Диагностика и хирургическое лечение полиповидных новообразований толстой кишки с учетом морфологии и пролиферативной активности

Актуальность проблемы. Заболеваемость полипами толстой кишки, по данным литературы, варьирует в широких пределах, достигая 49% от общего количества болезней толстой кишки. Полипы толстой кишки обнаруживаются более чем в 30% вскрытий трупов людей, умерших от разных причин, в возрасте старше 50 лет (Ривкин B.JI. и др., 1969; Григорян А. В. и др., 1976; Загрядский Е. А., Серов В. В., 1980; Murrey, 1974; Leufer et al., 1976; Venheuvorswun, Dive, 1976; Ingeman, 1978, 1979; Vatn, Staleberg, 1982; Williams et al., 1982). Различия в статистических показателях определяются как разрешающей способностью метода диагностики, который применяли авторы, так и характером контингента лиц, подвергнутых обследованию. Наиболее часто полипы толстой кишки встречаются в возрасте 40—60 лет. До 70% аденом толстой кишки обнаруживается в течение IV—VI десятилетий жизни (Jackson, 1974). Большинство авторов (Литвинова Е.В., 1956; Мищенко Т. М., 1974; Симкина Е. С., 1980; Bacon et al., 1971; Nakagavvara et al., 1977; Scristiansen et al., 1979) отмечают преобладание полипов у мужчин. Преобладают одиночные полипы, которые составляют 55−80% находок (Мищенко Т.Н., 1974; Федоров В. Д., 1978; Bockus и др., 1961; Vanheuverswyn, Dive, 1976; Gilleepie et al., 1979). Групповые и множественные полипы встречаются реже — в 20−42% наблюдений (Литвинова Е.В., 1956; Григорян А. В. и др., 1976; Christiensen, Tenner, 1951; De Muth et al., 1952; Dugal, 1970). Лишь в 1−12% всех наблюдений диагностируется диффузный полипоз (Иншаков Л.Н., 1965; Beicescu, 1970; Tajima, 1976; Fruhmorgen, 1978). Только массовые скршшнговые исследования могут помочь в более или менее объективном вычислении истинной распространенности полипов толстой кишки.

Во многих странах разработаны и в течение последних лет реализуются программы активного выявления полиповидных опухолей (скрининг), включающие, как правило, комплексное обследование с применением различных клинических, лабораторных и инструментальных методов (Федоров В.Д., 1984; Черкасов М. Ф. и др., 2003; Оноприев А. В. и др., 2006; Watari J. et al., 2002). Главными составляющими таких программ являются: 1) выявление больных-полипоносителей- 2) удаление всех или наиболее крупных полипов- 3) динамическое наблюдение (мониторинг) за этими больными и, при необходимости, повторное (и неоднократное) удаление вновь появляющихся полипов или полипов, увеличивающихся в размерах.

Возможность развития рака толстой кишки из полипов рассматривается как результат воздействия целого ряда факторов (Мартышок В.В., 2004). Большинство авторов придерживается концепции развития рака толстой кишки на фоне доброкачественных полипов (Никифоров П.А. и др., 2000; Ривкин В. Л. и др., 2005; Neil Н. et al., 2004; Levin T.R., Atkin W.S., 2005).

Динамика неопластического процесса характеризуется значительной длительностью, поэтому диагностика полипов и их своевременное удаление имеют определенное значение для вторичной профилактики рака и даже для его лечения на ранних стадиях развития (Williams С.В., Sounders В.Р. 1993; Shimazaki J. et al., 2004; Zinkiewicz K. et al., 2004). Риск злокачественной трансформации полипов расценивается в пределах от 3 до 20%. Он значительно возрастает с увеличением размеров образований, составляя при полипах диаметром более 2 см 30−35% (Велиев Т.Н., 2003; Воробей А. В. и др., 2003; Ривкин В. Л. и др., 2004). Подобная оценка величины риска развития рака основана на представлениях о стадийности неопластического процесса: предраковые изменения выражаются в поэтапном увеличении размеров железистых полипов и нарастанием в них днспластических изменений (Кузь-мин-Крутецкий М.И., 2003; Ривкин В. Л., 2003).

Имеется альтернативная концепция, согласно которой большая часть раковых опухолей в толстой кишке развивается «de novo», т. е. из неизмененной слизистой оболочки. По мнению Т. Shimoda et al. (1989), такое формирование карцином в толстой кишке наблюдается у 80% больных. На основании этого S. Kuramoto, Т. Oohara (1988) сделали вывод о том, что рак толстой кишки не может быть предотвращен только одной полипэктомией, поскольку злокачественные потенции могут быть заключены даже в визуально неизмененной слизистой оболочке толстой кишки. Исходя из этой точки зрения, роль железистых полипов в развитии рака толстой кишки незначительна.

Концепция возможности развития рака толстой кишки «de novo» позволила К. М. Пожарисскому (1978) высказать предположение о перенесении акцента с попытки обнаружения так называемых предраковых изменений на раннюю диагностику самого рака в его преинвазивной стадии. Эта идея нашла практическую реализацию в клинической онкологии, когда при колоно-скопии стали выявлять «плоские» формы раннего рака толстой кишки (Defrancisco J., Grady W.M., 2003; Kiesslich R. et al., 2003).

Полипы толстой кишки не следует рассматривать как единственный «базовый» субстрат для развития рака, тем более, что исследованиями последних лет доказано существование микро новообразований — микроаденом, гиперпластических микрополипов, очагов гиперплазии в неизмененной на вид слизистой оболочке толстой кишки (Ривкин B. JL, 2003; Matsuda Т. et al., 2003). В работе В. П. Стрекаловского и др. (1989) установлена прямая зависимость структуры эпителия при эндоскопической микроскопии от морфологического строения опухоли, выявленной у данного пациента. Все эти факты подтверждают, что есть субстрат, который может быть причиной развития полипов и даже рака толстой кишки.

Какими бы противоречивыми не были концепции морфогенеза рака толстой кишки все они, до настоящего времени, не отвергают возможного развития рака из аденом или на их фоне. Большинство программ профилактики рака толстой кишки основаны именно на этих взглядах.

Выводы большинства авторов в значительной мере зависят от контингента обследованных больных, методологии первичного и последующих обследований, методов лечения, интерпретации морфологических данных, длительности наблюдения и пр. Мнения исследователей разошлись по наиболее принципиальному вопросу — вопросу об эффективности снижении частоты рака толстой кишки путем полипэктомии.

Хирургическая тактика в отношении этих полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г. И. и др., 2003; Ривкин B.JI. и др., 2005). Удаление полипов в той или иной мере сказывается на снижении частоты развития рака у наблюдаемых больных, главным образом ввиду значительного уменьшения количества крупных новообразований с выраженной дисплазией эпителия, а также полипов с явлениями малигнизации (Grossman S. et al., 1989). Другие авторы, наоборот, отмечают рост частоты рака у больных после эндоскопической полипэктомии, причем, зачастую, в тех отделах толстой кишки, где полипы не выявлялись и не удалялись (Стрекаловский В.П., 1989; Эмухвари Г. Н., 1990; Ханкин С. Л., 1992). Анализ выводов последней группы авторов показал, что они признают необходимость эндоскопической полипэктомии в клинической практике. В то же время они критически оценивают ее возможности в профилактике и предупреждении рака толстой кишки.

Поэтому, нельзя не согласиться с мнением В. П. Стрекаловского (1989), предлагающего рассматривать эндоскопическую полипэктомию, в первую очередь, как метод лечения самостоятельного заболевания — полипов толстой кишки, имеющих свою клиническую характеристику и реальную вероятность осложнений (кровотечение, обтурация кишки, малигнизация и т. д.). Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы- 2) сложность доопера-ционной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов- 3) большие размеры полипа, и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов- 4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий Н.А. и др., 2004; Отман А. И., 2005).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка рациональной тактики в диагностике и выборе метода хирургического лечения полиповидных новообразований толстой кишки, основанной на оценке макро-, микрои иммуногистохимических исследований.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.

1. Разработать показания к скринингу, методику эндоскопического исследования и макроскопической оценки полиповидных новообразований толстой кишки.

2. Сопоставить макроскопический вид полипов с их микроскопической структурой с целью установления их онкологической сущности.

3. Представить показания и определить критерии выбора метода и объема окончательного хирургического вмешательства (биопсия, полипэктомия, резекция участка кишки) при полиповидных новообразованиях толстой кишки в условиях амбулатории или стационара.

4. Изучить пролиферативные особенности различных разновидностей полиповидных новообразований толстой кишки иммуногистохимическим методом с использованием маркера Ki-67, с установлением величины проли-феративного пула и локализации пролиферативного компартмента.

5. Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных для планирования дальнейшего наблюдения за ними.

Научная новизна работы. Разработана тактика диагностики и лечения полиповидных опухолей толстой кишки. Внедрена система превентивного скрининг-осмотра пациентов, в том числе и одномоментно, включая верхние отделы желудочно-кишечного тракта, под внутривенным наркозом. Впервые на основании гистологического исследования и иммуногистохимического анализа удалённых новообразований толстой кишки произведена оценка перспективы развития рецидива и возникновения злокачественного процесса из места ранее удалённого новообразования. Разработана система архивирования накопленного материала. Впервые изучена прогностическая способность онкомаркера Ki-67 на основании пула пролиферативной активности, специфичность которого составила 100%. Лабораторные исследования подтверждены клинически, путём изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость работы. Организованные программы по скрининг-обследованию пациентов без жалоб и клинических проявлений заболеваний толстой кишки позволяют на ранних стадиях диагностировать и лечить ранние формы новообразований. Превентивная санация разрешает предотвратить развитие опухоли на ранней стадии, что сохраняет социальное и физическое благополучие больных. Использование онкомаркера Ki-67 в клинической практике позволит определить возможность развития злокачественного новообразования из места удалённого полипа. Появилась реальная возможность рассчитывать частоту и длительность интервалов между повторными контрольными осмотрами с целью выявления рецидива или изменения тактики лечения. Возможность создания фотоархива необходимо считать обязательным элементом диагностики, так как это объективизирует процесс исследования и лечения, формирует юридическую защищённость как врача, так и медицинской организации, особенно при работе с правоохранительными органами и страховыми компаниями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Система превентивного эндоскопического скрининг-исследования пациентов обоснована и целесообразна. Использование внутривенного наркоза при эндоскопических манипуляциях рационально и безопасно.

2. Макроскопические параметры полиповидных новообразований толстой кишки, такие как форма и размер (по T. Yamada), в значительной степени отражают их микроскопическое строение.

3. Иммуногистохимический метод оценки пролиферативной активности новообразования с использованием маркера Ki-67 позволяет наметить план и сроки дальнейшего наблюдения за больным.

4. Выбор метода лечения и его результаты зависят от правильной оценки онкологической сущности новообразования, основанной на его макроскопической структуре, пролиферативной особенности и глубине инвазивного процесса.

Личный вклад автора в получение результатов. Автор самостоятельно провел анализ литературы по исследуемой проблеме, собрал и проанализировал клинический материал, организовал фотоархив, производил полипэктомии и оперативное лечение больных, принимал участие в проведении микроскопических и иммуногистохимических исследований, изучил ближайшие и отдаленные результаты исследования.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

I съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (СПб, 2004), форуме *.

Хирургия — 2004″ (СПб, 2004), форуме «Санкт-Петербург-Гастро, 2005" — международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

Реализация и внедрение результатов работы. Работа выполнена в рамках темы отраслевой программы, № государственной регистрации 01.200 212 888.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8).

Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с полиповидными новообразованиями толстой кишки внедрены в практику отделения общей хирургии и эндоскопии Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова (Санкт-Петербург, ул. Большой пр. В.О., д. 51), патологоанатомического отделения Покровской больницы (Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., 83), клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8), лаборатории иммуногистохимии ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70).

Работа выполнена в соответствии с требованиями этического комитета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 из них в соответствии с требованием ВАК РФ.

ВЫВОДЫ.

1. Одним из важнейших компонентов в диагностике и лечении полипов толстой кишки является организация скрининга. Он показан людям в возрасте 50 лет и старше, а также всем больным с любыми колопроктологическими жалобами.

2. Первичное эндоскопическое исследование может быть проведено как амбулаторно, так и в стационаре. Точность диагностики зависит от качества подготовки толстой кишки. Лучшим методом амбулаторной подготовки является применение Фортранса, а в стационаре — очистительных клизм на фоне приема сульфата магния. Оптимальным методом эндоскопической манипуляции считаем её проведение под внутривенным наркозом. Это позволяет почти во всех случаях выполнить тотальную колоноскопию по показаниям, а также осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

3. Такие макроскопические признаки полипа, как форма, размер, цвет слизистой оболочки, изъязвленность, вдавленность поверхности, смещае-мость, толщина ножки, дольчатость, контактная кровоточивость, формирование псевдоножки после инъекции в подслизистый слой физиологического раствора позволяют с вероятностью до 70% предположить структуру новообразования, доброкачественную или злокачественную форму роста. Результаты эндоскопической диагностики и лечения полипов толстой кишки зависят от оборудования, метода и техники выполнения ЭПЭ, анализа данных каждого больного, опыта и квалификации медицинского персонала.

4. Удаление любых форм новообразований в просвете желудочно-кишечного тракта должно сопровождаться обязательным добровольным информационным согласием больного на выполнение данной манипуляции. Все выявленные новообразования, а также ход полипэктомии должны быть фотодокументированы.

5. Соответствие макроскопической оценки полипа по Т. Yamada микроскопической структуры и результатов иммуногистохимического исследования маркера Ki-67 коррелирует со степенью пролиферативной активностью новообразования и позволяет наметить план дальнейшего наблюдения за больным. В I типе преимущественно наблюдаются образования неопухолевой природы (гиперпластические и воспалительные полипы). В II—IV типах доминирующее положение занимают тубулярные аденомы, нарастает частота тубуло-ворсинчатых аденом и ворсинчатых опухолей. Вероятность озлокаче-ствления полипов II-III типа с плоско-вдавленной поверхностью (по Kudo, Ila-IIc) велика и составляет 33%. При удалении этих полипов недостаточно одного гистологического исследования. Необходимо проводить иммуноги-стохимический анализ.

6. В аденомах происходит усиление пролиферативной активности (увеличение индекса Ki-67) по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой. Основные изменения заключаются в нарушении топики пролиферирующих энтероцитов, проявляющейся смещением пролиферативного компартмента из нижней трети крипты слизистой оболочки в поверхностные отделы опухоли, обеспечивая высокую потенцию к росту новообразования.

7. Эндоскопическое удаление полипов любого типа является возможным и адекватным, если глубина инвазии, определяемая с помощью эндосо-нографии, не превышает 1 ООО ц. При невозможности провести эндосоногра-фию рекомендуем применять тест с физраствором (формирование псевдоножки) и окрас новообразования. При соблюдении критериев высокого риска и удалении новообразования в пределах здоровой ткани — местное эндоскопическое лечение является операцией выбора. От хирургической операции можно воздержаться.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.С целью превентивной санации толстой кишки рекомендуем более широко проводить первичный скрининг среди возрастной группы старше 50 лет.

2. Показания к осмотру кишечника определяет врач после первичной консультации, сбора анамнеза и установки предварительного диагноза. В зависимости от этого назначается амбулаторная или стационарная подготовка.

3. При выявлении новообразований в просвете толстой кишки необходимо произвести их фотодокументацию, с обязательной маркировкой снимка (дата, число, время, название учреждения, Ф.И.О. врача) и тщательное макроскопическое описание с локализацией.

4. После определения тактики лечения, перед эндоскопической операцией, обязателен сбор анализов на ф.№ 50, ВИЧ, Hbs ag, группу крови и коа-гулограмму. Также необходимо заполнение пациентом добровольного информированного согласия на выполнение операции.

5. При выявлении полиповидных новообразований в дистальных отделах толстой кишки — последующий тотальный осмотр кишки обязателен. Рекомендуем применение внутривенного наркоза, что позволяет выполнить осмотр почти в 100% случаев. При невозможности тотального осмотра (болезненность, дивертикулёз, спаечная болезнь) обязательно ирригоскопическое исследование.

6. Биопсию выполнять в случаях, когда опухоль признана эндоскопически не удалимой. В остальных случаях — оценка гистологической структуры по удалённому макропрепарату.

7. При полипах преимущественно 2−3 типа формы роста Ila+IIc рекомендуем выполнять иммуногистохимический анализ, с целью определения пролиферативной активности (индекс Ki-67). Контрольные осмотры после ЭПЭ у данных больных в первый год наблюдения — не реже 1 раза в 3 месяца группа риска озлокачествлеиия и рецидива). Этим же пациентам выполнять дополнительные онко-скрининг программы: УЗИ брюшной полости и малого таза, флюорография, осмотры врачей уролога, гинеколога, фиброгастроско-пия. Онкологическая настороженность и целеустремлённая направленность на поиск ранних форм новообразований, по нашему мнению, позволит значительно снизить количество больных, нуждающихся в радикальных хирургических органоуносящих операциях.