Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты

Актуальность проблемы.

Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее, длительно протекающее заболевание, сопровождающееся нейрональной дегенерацией преимущественно в нигростриарной дофаминэргической системе. Клиника болезни Паркинсона складывается из триады основных симптомов — это тремор, мышечная ригидность и гипокинезия. Большой удельный вес в клинической семиотике заболевания занимают также вегетативные нарушения, в том числе и нарушения акта мочеиспускания. По данным различных авторов нарушения акта мочеиспускания встречаются у 37 — 90% больных болезнью Паркинсона [13, 45, 81, 84, 86]. При этом в литературе до настоящего времени обсуждается вопрос о видах нарушения функции нижних мочевых путей у таких больных. В первую очередь это связано с недостаточным количеством работ, посвященных уродинамическим исследованиям у больных болезнью Паркинсона.

Пациенты с болезнью Паркинсона могут обратиться к урологу или неврологу с жалобами на нарушение мочеиспускания, что в свою очередь может быть следствием как урологических заболеваний, так и результатом нарушения иннервации мочевого пузыря.

Наиболее трудно разрешимой задачей является определение тактики ведения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с болезнью Паркинсона. Оба заболевания могут сопровождаться симптомами нижних мочевых путей и встречаются у мужчин пожилого возраста. Сложность выбора метода лечения таких больных обусловлена тем, что с одной стороны, в отношении доброкачественной гиперплазии предстательной железы метод лечения должен быть радикальным, а с другой — с минимальным числом осложнений/Так, по данным разных авторов, недержание мочи после ТУР простаты встречается у 20% больных болезнью Паркинсона [97], по сравнению с 1% в общей популяции [77]. Исследователи предупреждают о необходимости тщательного уродинамического обследования таких больных.

Все вышеуказанное подчеркивает актуальность исследований, направленных на изучение частоты расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона, уродинамической оценки этих расстройств, поиска альтернативных холинолитикам методов лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности и оценки результатов термотерапии в лечении доброкачественной гиперплазии простаты у таких больных.

Цель исследования: улучшить диагностику и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую значимость дневника мочеиспусканий и анкеты 1Р88 в выявлении симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона.

2. Определить роль и необходимость выполнения комплексного уродинамического обследования в определении формы нарушения функции нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона.

3. Изучить эффективность тибиальной нейромодуляции в лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности вследствие болезни Паркинсона.

4. Оценить возможность применения термальных методов лечения у больных доброкачественной гиперплазией простаты в сочетании с болезнью Паркинсона.

Научная новизна.

На основе научного анализа конкретизированы распространенность расстройств акта мочеиспускания и определены уродинамические формы нарушений функции нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона. Выявлена строгая корреляция между неврологическими проявлениями болезни Паркинсона и вероятностью возникновения симптомов нижних мочевых путей.

Показана эффективность и безопасность тибиальной нейромодуляции в лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Практическая значимость.

Разработан оптимальный комплекс диагностических методов обследования больных доброкачественной гиперплазией простаты в сочетании с болезнью Паркинсона.

Определены показания к уродинамическому обследованию у больных болезнью Паркинсона.

Показана целесообразность дифференцированного подхода в выборе метода лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности при болезни Паркинсона.

Предложена тактика лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты в сочетании с болезнью Паркинсона.

Оценена эффективность термальных методов в лечении симптомов нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией простаты в сочетании с болезнью Паркинсона.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больным болезнью Паркинсона с суммарным баллом по шкале UPDRS более 40 показано урологическое обследование для выявления симптомов нижних мочевых путей.

2. Комплексное уродинамическое обследование показано больным болезнью Паркинсона при выявлении по данным шкалы IPSS обструктивной или смешанной симптоматики.

3. Тибиальная нейромодуляция в лечении детрузорной гиперактивности вследствие болезни Паркинсона может быть использована как самостоятельный метод лечения, так и при неэффективности и побочных эффектах антихолинергической терапии.

4. Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты у больных болезнью Паркинсона позволяют уменьшить обструктивные симптомы нижних мочевых путей без риска развития или усиления ургентного недержания мочи.

Внедрение в практику.

Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы, Медсанчасть № 1 «AMO ЗИЛ», Госпиталь ветеранов войн № 2, лечебные и клинические учреждения МЗ РФ. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 — в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены:

1. На Московском обществе урологов («Нейроурология») в 2006 г.

2. В завершенном виде диссертация обсуждена на конференции сотрудников кафедр урологии и оперативной нефрологии и неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма и списка литературы. Содержит 27 рисунков, 26 таблиц, 2 графика и схему.

Список литературы

содержит 105 источников, из них отечественных — 32, зарубежных -73.

143 Выводы.

1. Шкала IPSS позволяет выявить и определить виды симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. По данным уродинамического исследования нейрогенная детрузорная гиперактивность является ведущей формой нарушения функции нижних мочевых путей и встречается у 69,8% больных болезнью Паркинсона. Снижение сократительной способности детрузора на фоне детрузорной гиперактивности выявлено у 13,3% больных болезнью Паркинсона.

3. Тибиальная нейромодуляция является эффективным методом лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных болезнью Паркинсона.

4. Трансуретральная термотерапии и трансуретральная игольчатая аблация являются методами выбора в лечении обструктивных симптомов нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и болезнью Паркинсона.

Практические рекомендации.

1. В комплекс обследования больных болезнью Паркинсона, имеющих суммарный балл по шкале UPDRS более 40, рекомендуем включать урологическое обследование.

2. Для выявления симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона необходимо использовать шкалу IPSS и дневник мочеиспускания.

3. При выявлении у больных болезнью Паркинсона обструктивных или обструктивных и ирритативных симптомов нижних мочевых путей рекомендуем комплексное уродинамическое исследование.

4. При обнаружении у больных болезнью Паркинсона детрузорно-сфинктерной диссинергии или брадикинезии поперечно-полосатого сфинктера уретры показано детальное неврологическое обследование для определения их причины.

5. При отсутствии положительного результата или выраженных побочных эффектах антихолинергической терапии у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью вследствие болезни Паркинсона показана тибиальная нейромодуляция.

6. Рекомендуем мониторинг остаточной мочи при применении холинолитиков и а-блокаторов у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью вследствие болезни Паркинсона в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

7. У больных болезнью Паркинсона, имеющих обструктивные симптомы нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рекомендуем воздержаться от оперативного лечения, отдавая предпочтение малоинвазивным методам — трансуретральной термотерапии и трансуретральной игольчатой аблации.