Диагностика ранних форм нарушений функций ушного лабиринта ангио-вертебрального генеза

Состояние вопроса-и актуальность темы диссертации.

Патологические состоянияшозвоночных артерий (ПА) относятся к одним из наиболее частых причин дисфункции ушного лабиринта, касающихся как нарушений функций вестибулярной системы .(ВС): Доказано, что эти нарушения обусловлены гипоксией и метаболическими: расстройствамирецеп-торных структур внутреннего уха, возникающими в результате обструкционных изменений в позвоночных артериях, образующих, вертебрально-базилярную сосудистую систему (ВБСС), которая' обеспечивает кровоснабжение ушного лабиринта, мозжечка и стволовые вестибулярные и слуховые центры [ Благовещенская Н. С., 1962; Антонов И. П., Титкина Л: С., 1977; Верещагин Н. В., 1980; Филимонов В. Н., 1983; Бабияк В. И., Акимов Г. А. и др., 1990; Лиленко С. В., 1998, 2000; и др.]. Как известно, эти обструкционные изменения обусловливают развитие такой распространенной и тяжелой формы заболевания головного мозга, как вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность (ВБСН), выражающаяся в синдроме позвоночной артерииодним из проявлений которого являются наблюдаемые более чем у 70% больных, страдающих ВБСНнарушения, вестибулярной функций [С.В. Лиленко, 2000]" .

Исследования, касающиеся проблемы вестибулярных нарушений, при синдроме позвоночной артерии (СПА), проводившиеся в XX в., показали непреходящую актуальность этой проблемы не только в области разработки методов лечения ВЩ, но и, главным образом, в диагностике клинически выраженных-форм этих нарушений [ Попов В. И., 1968; Ратнер А. Ю., 1970; Рригорьсв Г. М., 1972, 1976; Олисов B.C., 1973; Миньковский А. Х., 1974; Попе-лянский Я: Ю., 1981; Левашов М. М., 1984; Лиленко B.C. 1998; Ьабияк В. И., Гофман В. Р., Накатис ЯЛ., 2002; и др.]. Однако, один из важнейших вопросов данной проблемы является диагностика ранних и субклинических форм нарушений вестибулярной функций улице ВБСН специальной разработке в указанных исследованиях не подвергался-, хотя практически все авторы, работавшие в этой области, отмечали его высокую актуальность, поскольку именно на этих стадиях заболеваниячасто «списываемых» на другие патологические состояния, возможны, наиболее эффективные лечебные т профилактические мероприятия: по реабилитации функций ушного* лабиринта у лицнаходящихсяв трудоспособном, социально полноценном состоянии' и молодом возрасте.

Объяснить, дефицит исследований в области* ранней диагностики вестибулярной? дисфункции (ВД) при ВЬСН можно лишь тем, что авторы, исследовавшие этот вид патологии ушного лабиринта,-не располагали чувствительными и достаточно надежными методами регистрации — и анализам вестибулярного нистагма, измерения параметров которого проводились в те времена лишь вручную. Лишь к концу XX в. на основе электронистагмографии (ЭНГ) появились, методы автоматизированного компьютерного анализа оку-лограмм, отражающих функциональное состояние BG. Эти методы, позволяли более точно определять нормативные показатели вестибулярного нистагма, особенно вдиагностике латентных и ранних форм этойдисфункции. К этим формам мы относим латентно текущие, субклинические и ранние (тран-зиторные) состоянияявляющиеся: предшественниками выраженных клинических состояний, проявляющихся, известныминарушениями: вестибулярного анализатора (головокружением, нарушением координации: движений и равновесиявегетативными дисфункциями).

Достижению цели ранней диагностики ВД полностью соответствует новейшаятехнологиярегистрации: движений глаз на базе системы VNG.

ULMER, основанная на видеонистагмографии (ВНГ) в инфракрасном излучении, и совершенная компьютерная программа статистической обработки в цифровом формате параметров регистрируемых окулограмм (вестибулярного нистагма, оптокинетического нистагма, плавных и саккадических следящих движений глаз, и др.). Чувствительность этого метода на порядок выше традиционной ЭНГ и лишена издержек последней [Митрофанов В.В. и соавт., 2002].

Учитывая тот факт, что в настоящее время ВБСН обладает отчетливой тенденцией к возникновению у молодых лиц, в том числе школьного, студенческого, призывного и студенческого возраста, у которых в дальнейшем, по данным разных авторов, уже к 25 — 30- годам регистрируются отчетливые признаки неврологических нарушений, а порой и интеллектуальных нарушений, рассматриваемая проблема, по нашему мнению, имеет важное клинико-диагностическое и социальное значение и отличается высокой научно-практической актуальностью. Научный аспект проблемы заключается в концепции системного подхода и решению ряда теоретических вопросов взаимодействия вестибуломоторных и оптомоторных реакций при различных патологических состояниях вестибулярной системы, выдвинутой Ю.1С Яновым и К. В. Герасимовым (1995), В. Р. Гофманом и К. В. Герасимовым (1995) и в фундаментальных трудах Ю. К. Янова, (1997) К. В. Герасимова (1997). Общетеоретические позиции системного подхода к взаимодействию вестибулярной и зрительной афферентации предусматривало их рассмотрение с точки зрения, индивидуальных особенностей этих факторов, которые вносят существенные флюктуации в объективные данные, получаемые с помощью различных методик исследованияОдним из важнейших факторов воздействия являются индивидуальные варианты кровоснабжения внутреннего уха, его зависимость от функционального состояния вертебрально-базилярной артериальной системы (ВБАС) и тех патологических состояний, которые возникают в этой системе, в том числе и альтерация симпатического сплетения позвоночной артерии Франка, вызывающая спазм артерий ее системы вплоть до лабиринтных артерий включительно (В.Р. Гофман, В. Е. Карюкин, 1994; С. В. Лиленко, 2000; ТВ. Лотта, 2001; В. В. Митрофанов и соавт., 2003; М. И. Говорун, 2003).

Одним из наиболее адекватным и количественно корректных методом изучения проявлений экстраполированных влияний патологии ВБАС на вестибулярный аппарат, наиболее чутко и максимально специфически реагирующий на эти влияния^ является регистрация соответствующих глазодвигательных реакций, напрямую связанных нейронными цепями с рецепторами вестибулярного аппарата и органа зрения (А.Е. Курашвили, В. И. Бабияк, 1975; В.А. Кис-ляков, В. П. Неверов, 1966; М: М. Левашов, 1984). Как показали исследования ряда авторов (Н.С. Благовещенская, 1990, 1993; Г. М. Григорьев- 1971; G. As-chan, М. Bergstedt, J. Stahle, 1956; L. B^W. Jongkees a.o., 1962; и др.) различного рода оптически обусловленные движения глаз (саккады, плавные следящие движения глаз, оптокинетический нистагм, реализуются при непосредственном участии ВС. Так, «саккадический» компонент оптокинетического"и вестибулярного нистагма, находится в прямой зависимости от параметров развития медленной фазы этих нистагмов (М-М. Левашов, 1965), фиксационные саккады при их суперпозиции с вестибулярным нистагмом, вызванным угловым ускорением (В 1И. Бабияк, 1967; В. И. Бабияк, В. Р! Гофман, 2002). Специфические изменения оптокинетического нистагма (ОКН) наблюдаются при его взаимодействии с вращательным и поствращательным вестибулярным нистагмом (В.И. Бабияк, 1979; В. Н. Неверов, 1964; 1966; Н. В. Орлов, 1963; В. Т. Пальчун и др., 1981; С. В. Лиленко, 2000 и др.). Таким образом, к моменту формирования замысла нашего исследованиям была создана внушительная теоретико-экспериментальная база, свидетельствующая о том, что при взаимодействии вестибулоокуломоторных и оптоокуломоторных реакций возникают специфические изменения оптоокуломоторных реакций. Этот физиологический феномен был экстраполирован на проблему патологических влияний ВД и, в частностивозникающих при ВБСН ангиовертебрального генеза, на оптоокуломо-торные реакции, что ярко было представлено в. трудах F.A. Акимова, (1983) — Ю. Г. Александрова и В. С Куприянова (1985) — И. П. Антонова и J1.C. Еиткина (1977) — НВ. Верещагина (1962, 1980) — F. MГригорьева (1972, 1981) — Ш: ИПопова (1968) — А. ЮРатнера (1970) — В. М. Салазкииой и др. (1977) — В: И. Солдатов и др- (1980) — Юмашева и М: Е. Фурмана (1984) — В этих и других, не вошедших в: данныйперечень исследований, рассматривались, лишь вопросы развитых клинических форм лабиринтных дисфункций при шейномостеохондрозе (Ш0Х) с. СИА, в то же время нам не удалось найти в доступной нам отечественной и зарубежной, литературе ни. одной работы, посвященной' ранним, в том числе и субклиническим формам лабиринтной дисфункции лиц молодого возраста с начальными формами ВЬСН.

Нашинаблюдения над студентами-медиками 4 ' и 5 курсов, проходящих: курс оториноларингологии при одноименной кафедре СПбГМА им. И. И. Мечниковапозволили нам предположить, что у значительной части их проявляются те или иные общие: симптомьг остеохондроза5, и спондилеза шейного отдела позвоночникаЭто обстоятельство и предопределило-направление нашего исследования, сформулированное в названии диссертации. Учитывая тот факт, что ВБСН, помимо неврологических алогических и очаговых неврологических симптомов,.в большинстве случаев проявляется мучительным вестибулярным синдромомj мы поставили перед собой цель исследовать проблему диагностики ранних форм ВД у лиц молодого возраста.

Цель и задачи исследования

изучаемые явлениям Цель исследования: разработать, систему комплексного вестибулометриче-ского исследования, позволяющегопроводитьдиагностику субклинических и ранних форм ВДангиовертебральногогенеза, при этом клинико-экспериментальным путем: сформулировать доказательные критерии наличия этих форм у лиц молодого возраста.

Задачи исследованиям.

1. Разработать и применить для массового мониторирования специализированный опросник, адаптированный к проявлениям: ВД,. для классифицирования обследуемого, контингента лиц: на группу контроля и группу риска: с последующим применением к ним специальных тестов.

2. Разработать и применить методологию диагностики латентно текущих форм вестибулопатии путем применения «классических», апро’бированных многолетней клинической практикой тестов, включенных в модифицированный вестибулярный паспорт, а также путем апробирования применения нового метода регистрации ветибулоокуломоторных и оптоокуломоторных реакций УТ^С ЦЬМЕЯ, обладающего высокой разрешающей способностью и основанного на специальном программном: компьютерном обеспечении статистического анализа результатов, исследования.

3. Изучить и установить количественные диагностические критериивестибулярных и оптических глазодвигательных реакциимодифицированныхпутем придания? обследуемому пессимизирующее функциональное состояние вбсс:

4. В качестве фонового исследования, выявляющего, четкие и несомненные феномены вестибулярной дисфункции при данной патологии, обследовать группу больных с установленной развитойформой ВБСН, находящихся на лечении в неврологическом отделении клинической больницы им. Петра Великого при СПбГМА им. ИМ. Мечникова.

Для решения поставленных задач были изучены следующие явления: 1. Явления, отображающие общее состояние обследуемых и функциональное состояние вестибулярной системы: а) по данным мониторинга-с.применением специального опросника по.3-х бальной системе оценок;

12 б) путем оценки феноменов вестибулярной дисфункции, проявляющихся в спонтанных патологических реакциях (головокружение, спонтанный нистагм), шейном позиционном нистагме, нарушениях координационных проб, изменениях длительности поствращательного нистагма и др. (см. тесты вестибулярного паспорта) — в) путем изучения явления модификации экспериментально вызванных вестибулярных и оптомоторных реакции при поворотах головы, относительно-плечевого пояса (тест саккад, калорический и оптокинетический).

2. Явления, отражающие, результаты рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника и гемодинамические показатели состояния кровообращения ВБСС (дуплексная доплерография сосудов указанной системы).

Научная новизна исследования (основные положения).

1. Впервые в отечественной практике произведено мониторирование: контингента студентов-медиков в возрасте 20−25 лет при помощи? разработанного нами специализированного опросника с целью классифицирования обследуемых на группы «контроля» и «риска» с оценкой их состояния по 3-х бальной системе.

2. Впервые проведено обследование лиц группы «риска» с применением расширенного и адаптированного к задачам исследования вестибулярного паспорта, позволившего сформулировать несколько доказательных критериев наличия в этой группе лиц с латентно: текущей вестибулопатией коррелирующей с обнаруженными у них начальными формами спондилогенных и ангио-вертебральных нарушений.

3. Впервые в, практике отечественной вестибулометрии использован современный метод регистрации вестибулярных и оптически вызванных глазодвигательных реакций с использованием компьютерной программы УИО иЬМЕЯ их анализа.

4. Впервые, по крайней мере, в отечественной практике метод компьютерной видеонистагмографии «УЫО ЦЪМЕЫ» использован: дляобследования.

13 ¦ ¦ лиц молодого возраста для диагностике латентно текущей вестибулопатии ан-гиовертебрального генеза.

5. Впервые изучено влияние позиции де Клейна на параметры саккад, калорический и оптокинетический нистагм при помощи методаVNG ULMTR.

Практическая значимость работы:

1. Предлагаемый специализированный опросник для проведения мониторинга может применяться при массовых обследованиях различных контин-гентов лиц: (студентов, для профессионального отбора для определения профпригодности к специальным, видам профессиональной деятельности, в целях экспертизы и др:), а также в повседневной клинической практике при отонев-рологическом и: неврологическом обследовании больных.

2. Модифицированный и существенно дополненный вестибулярный паспорт с включением в него традиционных вестибулярных и неврологических проб может успешно применяться при отоневрологичееком обследованиивключение в него: щадящей вращательной* пробы с вычислением коэффициента асимметрии, по MdVL Левашову и С. В: Лйленко, позволяет оценивать •" «'¦¦'.'» такую специфическую вестибулярную реакцию по параметру длительности, как поствращательный нистагм. Применение тестов вестибулярного паспорта, наряду с эффективностью, обладает и большой экономической выгодой, поскольку при массовых обследованиях позволяет исключить дорогостоящие технологии.

3. Применение методологии видеонистагмографии системы VNG ULME может быть рекомендовано, как весьма эффективное средство, не только для диагностики ранних форм вестибулопатии, но и в широкой клинической инаучно-исследовательской практике. Полученные в данной работе результаты составляют лишь небольшую часть потенциальных возможностей этого метода, поэтому его применение может быть рекомендовано для оснащения крупных оториноларингологических и? неврологических клиник, специализированных, отоневрологических лабораторий, центров авиационной и космической медицины;

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При помощиспециализированного мониторинга с помощью адаптированного к рассматриваемой проблеме: опросника установленочто у 44,16% студентов-медиков в возрасте 20−25 лет предъявляют жалобы, отражающие признаки ВД, обусловленной латентно текущей ВБСН.

2. Применение тестов модифицированного вестибулярного паспортарасширенного за счет ряда неврологических проб, позволяет выявлять доказательные признакисубклинических и начальных форм* вестибулярнойдисфункции ангиотвертебрального генеза;

3. Применение метода видеонистагмографиисистемыУЫО ЦЕМЕК с использованием тестов саккад, калорических проб и оптокинетической стимуляции позволяет исследовать интегральные глазодвигательные реакции, количественные параметры которых, отражают физиологические процессы? взаимодействия вестибулярного и зрительного анализаторов, выявлять степень патологического состояния^ вестибулярного аппарата при субклинических-и ранних формах ВД, обусловленной рефлекторными* и, гемодинамическими патологическими факторами при шейном остеохондрозе с СПА.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Материалы, диссертации! доложены, иапробированы* на ряде конференций:;

50-ая конференция молодых ученных оториноларингологов, январь 2003, Санкт-Петербургское научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи и 1001-е пленарное-заседание Санкт-Петербургское научное медицинское общество оториноларингологов, декабрь 2004;

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены, в лечебно-диагностическую практику клиник оториноларингологии и неврологии Больницы, им. Императора Петра Великого при СПбГМА им. И. И. Мечникова, а также вклинику оториноларингологииВоенно-медицинской академии: им. С. М. Кирова.

По теме диссертации изданы Методические рекомендации «Диагностика вестибулярных дисфункции ангиовертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии» — для использования! их в соответствующих лечебно-диагностических учреждениях. .

Об’ьем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендацийприложение и указателялитературных источников.

Результаты исследованияпроведенного с помощью? опросника и тестов вестибулярного паспорта доказали? правомерность применения этих методик для отбора испытуемых во II («патологическую»)группу, а также доказали наличие субклинической стадии ВД при ВБСН у лиц составивших эту группу. Особое место' занимает метод компьютерной видеонистагмографии VNG UEMERi (Митрофанов В.В., Пащинин А. Н., БабиякВ.И. и др.,.2002.).

Помимо вышеуказанных исследованиймы использовали: другие методы исследования с целью выявления патологические изменения в ШОП’и ВБАС, такие как Ы-графия ШОП, УЗДГ сосудов шеи и головы, в некоторых случаях и РЭГ.

Объяснить дефицит исследований в области ранней диагностики КВН при ВБСН можно лишь тем, что авторы, исследовавшие этот вид патологии ушного лабиринта, не располагали чувствительными и достаточно надежными методиками: обработки вестибулярного нистагма, измерения параметров которого проводились в те времена вручную. Лишь к концу XX в. на базе электронистагмографии появились методы автоматизированного компьютерного анализа окулограмм, отражающих функциональное состояние ВО, которые позволяли более точно определять нормативные показатели вестибулярного нистагма (М.М. Левашов, С.В. Лиленко). Компьютерная, видео-нистагмография позволяет, но не настолько, чтобы расширить фаницы диагностики ранних форм вестибулярной дисфункции, к которым мы относим латентно текущие, субклинические и ранние (транзиторные) клинические формы лабиринтопатии, предвестники вестибулярного криза и ряд других состояний обусловленных дебютными стадиями многих заболеваний ушного лабиринта. Клиническое значение диагностики этих форм лабиринтопатии, по мнению многих клиницистов, чрезвычайно важно для определения прогноза заболевания, выбора наиболее адекватного превентивного и раннего лечения и реабилитации больных. Достижению цели ранней диагностики вестибулярной дисфункции полностью отвечает новейшая технология УЫО ЦЬМЕЯ, основанная на видеонистагмографии в инфракрасном свете, чувствительность которой на порядок выше традиционной электронистагмографии и лишена издержек, последней. Этот метод был применён в нашем исследовании.

В настоящей работе многие тесты проводились, дважды: сначала при нормальном положении головы, а второй раз после поворота головы относительно плечевого пояса (позиция де Клейна) при которой возникает неблагоприятные условия для кровообращения ушного лабиринта.

При анализе результатов, полученных с помощью компьютерной ВНГ при проведении тестов саккад,. оптокинетического нистагма, а также битер-мальной пробы также был установлен ряд доказательных критерий свидетельствующих о наличии субклинической стадии вестибулопатии, обусловленной наличием у пациентов II группы-гемодинамических нарушений в-ВБАС.

В диссертации помимо анализа полученного фактического материала, рассматриваются теоретические вопросы о генезе дебютных стадий вестибулопатии и их фазовых проявлений их корреляционной зависимости от состояния церебрального кровообращения в вертебрально-базщуярном артериальном бассейне и рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника.

При анализе результатов исследования проводилось их обсуждение, что позволило более информативно отразить суть рассматриваний проблемы и корректность достигнутого результата, Многие, интересные, на наш взгляд, выявленные нами факты не нашли своего отраженные в данной работе в силу их дискуссионного характера и того, что их теоретическая разработка не входила в задачи нашего исследовании.

По нашему мнению представленная к защите диссертация имеет и определенное практическое значение.

Впервые представлены результаты клинического обследования молодых лиц, у которых при помощи ряда специальных методов исследования установлено субклиническое течение вестибулопатии ангиовертебрального гене-за. В исследовании принимали участие студенты-медики в возрасте 20−25 лет, среди которых указанная форма латентной ВД обнаружена у 53 обследованных из 120 человек (44%), что, по нашему мнению, является исключительно важным фактом, определяющим, состояние здоровья указанного контингента лиц. Вероятно, на эти данные должно быть обращено внимание соответствующих медико-социальных инстанций, призванных обеспечивать профилактические мероприятияпо недопущению развития заболеваний шейного отдела позвоночника у молодых специалистов, разных профессиональных категорий.

Результаты тестовых исследований показали существующую «перспективность» заболевания, представленного в нашей работе, поскольку выявленные нами у лиц группы риска (II) морфологические изменения в ШОП, жёстко коррелерующие с функциональными изменениями вестибулярной и I оптомоторной систем, относятся к той же категории признаков, типичных для развитых клинических форм ВБСН.

Предлагаемая методология распознавания ранних форм вестибулопатии далеко не исчерпывается лишь проблемой диагностики латентно текущих форм вестибулопатии, поскольку при дальнейшем её усовершенствовании и использовании не применённых нами в данном исследовании тестов, например модули плавного слежения, кинетического теста, пупилометрия и др. Этот метод обладает большими потенциальными возможностями в области изучения как соматических, так и вегетативных признаков патологических состояний ушного лабиринта и нервных центров, регулирующих функциональное состояние вестибулярной и зрительной систем. них форм вестибулярной дисфункции, обусловленной латентно текущей формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью. К критериям доказательности мы отнесли: а) результаты мониторирования с применением специального опросника, позволившие выделить в группу риска по изучаемой проблеме 44% лиц из общего числа (120) обследованных. б) результаты применения тестов вестибулярного паспорта в силу их существенно положительного значения в достижении основной цели диссертационной работы, которые также могут быть отнесены к ряду доказательных критериев наличия у лиц группы риска скрытой патологии вестибулярного анализатора ангио-вертебрального генеза. в) тесты компьютерной видеонистагмографии являются эффективными и наглядными средствами отображения новых специфических доказательных критериев по рассматриваемой проблеме.

6. Примененная методология обследования и анализа его результатов может быть применена как в научных, так и клинических исследованиях при различных патологических состояниях вестибулярной системы, особенно в диагностике субклинических и ранних форм, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При необходимости массовогообследования? лиц молодоговозраста методом мониторинга может быть применен предлагаемый намиопросник, апробированный в, нашем исследовании на 120 студентах-медиках в возрасте 20−25 лет, показавший хорошую информационную селективность при классификации обследуемых: на группы «здоровых» и «риска»: Опросник может быть использован также как один из эффективных тестов при профессиональном отборе.

2. Опросник может быть использована качестве средства индивидуального документирования субъективного состояния больных с: развитыми клиническими формамивестибулярной дисфункции различного генеза, особенно при их ремитирующем или прогрессирующем течении- (болезнь. Меньера, ла-биринтопатии. сосудистого генезаразличного рода лабиринтозы, опухоли преддверно-улиткового нерва и др.).

3. Частичное или полное использование тестов модифицированного вестибулярного паспорта: может быть рекомендовано в целях, получения* объективных данных, отражающих отоневрологическое состояние больных с различными формами патологии статокинетическои системы, особенно в тех случаях, когда отсутствуют возможностиприменения дорогостоящих-технологий оборудования.

4. Метод. ?N6 иЬМЕЯ, как самый, современныйинформативный и обладающий большими потенциальными^ возможностями, в будущемкогда им§: будут оснащены все наиболее крупные лечебные’учреждения-, явиться основным средством распознавания отоневрологических заболевания. Поэтому. же в настоящее время этот метод может быть рекомендован к изучению, разработке новых направлений в клиническом и научно-исследовательском: его применении, для чегосуществуетнастоятельная • необходимость-воснащении-соответ— ствующими техническими средствами ведущих оториноларингологических центров России.

5. Для ознакомления широкого круга специалистов с методом ЛЛЧв 1Лтег представляется составленные нами методические рекомендации «Диагностика вестибулярных дисфункции ангиовертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии».