Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами

В последние десятилетия существенно изменилась характеристика инфекционных заболеваний репродуктивной системы у женщин, их этиология и клинические проявления. Наблюдается резкое возрастание вирусной и бактериальной обсемененности гениталий, увеличивается частота кольпитов, но особенно — бактериального вагиноза и вагинального кандидоза (Е. Ф. Кира, 1995; В. Н. Прилепская и соавт., 2002).

Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре аку-шерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостазамассивным и нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков (В.Н. Прилепская и соавт., 2002; A.C. Анкирская, 2005), и др. патогенными факторами. За последние годы наблюдается увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища, что очевидно связано с широким распространением дисбиотических состояний, которые являются следствием часто и нередко неоправданного использования антибиотиков. Множество лечебных схем, применяемых у данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. С другой стороны, длительное антибактериальное лечение хронических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору и тем самым усугубляет дисбиоз влагалища (Т.В. Захарова, В. Г. Волков, Т. В. Лисицина, 2005). Заболевание по патогенезу представляет собой полимикробный клинический синдром, вызванный замещением нормальной вагинальной микрофлоры, в которой преобладают лактобактерии, факультативные и облигатные анаэробные микроорганизмы в количествах, превышающих норму. Частота бактериального ва-гиноза возросла в 2 раза и составляет, по данным различных авторов, от 26% до 40−45% (Е.К. Назарова, 2001). В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный интерес для врачей (И.В. Хамаганова и соавт. 2002).

Пациентки с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения гинекологических, акушерских и перинатальных осложнений (Е.Ф. Кира, 2002; E.H. Koumans, L.E. Markowitz, V. Hogan, 2002)?едется поиск простых, дешевых и информативных методов диагностики бактериального вагиноза. Классическое микробиологическое исследование является наиболее достоверным и на сегодняшний день обязательным этапом в комплексной диагностике вагинального микроценоза, обеспечивающим диагностическую точность до 90% среди лабораторных методов. Этот метод необходим для изучения этиологической структуры и патогенетических механизмов развития дисбиотических процессов в вагинальном биотопе, а также служит критерием для оценки клинического значения ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза и эффективности этиотропной терапии. Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия, в том числе, экологические (В.Б.Туркутюков, 2002; В. Н. Серов и соавт., 2005).

С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (Л.В. Антонова, 1996; А. С. Анкирская, 1995; Г. Р. Байрамова, 2001; Н. К. Левчик, 2004; С.А. Walter et al., 1997).

Особенности общего иммунитета (клеточного и гуморального звеньев) при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях женских половых органов (острый и хронический сальпингооофорит, метроэндометрит, перитонит, сепсис и др.) довольно подробно освещены в современной научной литературе. Выявлены достаточно определенные закономерности, свидетельствующие о существенных изменениях в иммунной системе, которые имеют реальную значимость в патогенезе этих заболевании. ] ем не менее, состояние иммуннои системы при таких заболеваниях, как бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит и др., еще очень мало изучено, а имеющиеся сведения не систематизированы, разрознены и не имеют интегрированного объединения.

В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение и разработка методов коррекции иммунных нарушений у женщин детородного возраста, проживающих в зоне экологического неблагополучия. Знания о микрофлоре половых путей, ее изменчивости чрезвычайно важны для понимания особенностей процессов при различной инфекционной патологии. Полученные данные позволят объективно оценить связь нарушений вагинального микроценоза с развитием различных патологических процессов репродуктивной системы женщин в зависимости от экологической обстановки в районах города.

Это позволяет выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и, тем самым, снизить заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение (В. Н. Серов, 2005; А. Д Пятов и со-авт., 2004; А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубин, 2003).

Таким образом, повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза во многих странах мира, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев и к непосредственным причинам развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов. Цель исследования.

Оптимизировать комбинированную терапию бактериального ваги-ноза с применением препаратов, обладающих сочетанной антибактериальной и иммуномодулирующей активностью, а также разработать бактериологические критерии для оценки эффективности лечения. Задачи исследования.

1. Определить частоту и характеристики влагалищных дисбиозов у женщин репродуктивного возраста, проживающих в районах г. Владикавказа с различной экологической характеристикой.

2. Выявить взаимосвязь бактериального вагиноза с дисбиотическими процессами в кишечнике.

3. Разработать ключевые критерии оценки микроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста.

4. Установить влияние неблагоприятных экологических факторов на состояние вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста.

5. Изучить изменение параметров клеточного и гуморального иммунитета у женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагино-зом, проживающих в зонах «опасного» и «допустимого» загрязнения.

6. Разработать комплекс антибактериальных и иммунокоррегирующих мероприятий, направленных на оптимизацию лечения нарушений вагинального микроценоза у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна.

При проведении комплексного клинико-лабораторного, бактерио-скопического, иммунологического обследования женщин с бактериальным вагинозом, выявлена зависимость частоты бактериального вагиноза от степени загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами. Получены данные, свидетельствующие о нарушении иммунитета за счет снижения клеточного и гуморального звена у женщин, проживающих в зонах экологического неблагополучия, и нарушении микроценоза кишечника у большинства (78%) из них. Убедительно показано, что под влиянием тяжелых металлов на фоне снижения общей резистентности организма происходит изменение качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры, что приводит к развитию вагинального дисбактериоза, характеризующегося резким снижением или полным отсутствием лактофлоры. Выявлена взаимосвязь между усилением вирулентности неспорообразующих анаэробов и воздействием экологических факторов среды обитания. Практическая значимость работы.

Разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза на основании сопоставления результатов культурального и микроскопического исследований вагинального отделяемого.

Предложен метод скрининг-диагностики вагинального микроценоза в группах пациенток, которым проводили традиционное лечение и при назначении вагинального крема далацин (2% клиндамицина фосфат) в комплексе с иммуномаксом. На основании микробиологических исследований определены наиболее рациональные методы этиотропной терапии бактериального вагиноза в сочетании с иммуномодулирующи-ми препаратами.

Разработаны схемы медикаментозной терапии бактериального вагиноза, рекомендованы оптимальные сроки для проведения лечебных мероприятий у женщин репродуктивного возраста, уточнена дозировка препаратов и длительность лечения.

По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для органов практического здравоохранения гинекологические отделения больниц, женские консультации) по оценке состояния вагинальной микрофлоры в клинической практике и эффективности иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении бактериального вагиноза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бактериальные вагинозы чаще развиваются у женщин репродуктивного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных районах, и являются проявлением общих дисбиотических процессов в организме, которые сопровождаются снижением общей резистентности организма и дисбиозом желудочно-кишечного тракта.

2. При развитии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста, подверженных воздействию тяжелых металлов, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными бактериями, принадлежит строгим неспорообразующим анаэробам.

3. Результаты исследования указывают на достаточно высокую эффективность комбинированной местной антибактериальной и имму-номодулирующей терапии, удобной в применении, не вызывающей побочных явлений и обладающей существенными преимуществами перед традиционной схемой лечения бактериального вагиноза. Внедрение результатов исследования. Методические рекомендации и результаты клинико-микробиологических исследований внедрены в практику гинекологического отделения Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа, женских консультаций № 1 и № 3, Узловой больницы ст. Владикавказ Северо — Кавказской железной дороги и используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии и факультета постдипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследований изложены в 12 печатных работах, доложены и обсуждены:

• на научно-практических конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2002, 2003, 2004гг.);

• на 2-ой региональной научно-практической конференции «Новые технологии рекреации здоровья населения», проводимой по плану РАН на базе ИБМИ ВНЦ РАН и Правительства PCO — Алании (Владикавказ, 2003);

• на заседании регионального отделения Северо-Осетинского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов СОГУ (2004).

Основные положения диссертации апробированы на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской терапии и факультета постдипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии 3 мая 2005 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 166 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа содержит 18 таблиц и 9 рисунков.

выводы.

1. У женщин репродуктивного возраста, проживающих в зоне «опасного» загрязнения тяжелыми металлами, среди вариантов биоценоза влагалища преобладал бактериальный вагиноз, который наблюдался в 52% случаев, а у женщин, проживающих в зоне «допустимого» загрязнения в 28%.

2. Установлена связь изменений вагинального микроценоза при БВ и дисбиотических процессов в желудочно-кишечном тракте. У 78% женщин с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне «опасного» загрязнения солями тяжелых металлов, выявлен дисбак-териоз кишечника с преобладанием III и IV степени.

3. Классический бактериологический метод следует использовать для решения вопроса о характере дисбиотических нарушений микрофлоры влагалища, что дает возможность оценить полноту излечения и прогнозировать рецидив заболевания.

4. Изменения качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры женщин, происходящие под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов зон «опасного» загрязнения металлополю-тантами, приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры и обнаружением значительного количества строгих неспорообразующих анаэробов.

5. Отмечено угнетение общей резистентности организма у женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом, проживающих на территориях загрязненных солями тяжелых металлов, что проявляется снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза.

6. Включение в комплексную терапию бактериального вагиноза у женщин, проживающих на территориях загрязненных тяжелыми металлами, наряду с вагинальным кремом далацин (2% клиндамицина-фосфат) препарата иммуномакс, обладающего мощным иммуномоду-лирующим действием, касающимся не только вирусных, но и бактериальных возбудителей, приводит к повышению эффективности лечения БВ до 95%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики бактериального вагиноза, помимо микроскопии мазков, окрашенных по Граму, с целью выявления микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных видов строгих неспорообразующих анаэробов и определения антибиоти-кочувствительности, целесообразно использовать бактериологический метод исследования, который может служить критерием для оценки клинического течения БВ и эффективности этиотропной терапии.

2. Для лечения женщин с бактериальным вагинозом целесообразно применять комплексную этиопатогенетическую терапию:

• антибактериальная терапия: вагинальный крем далацин (2% клиндамицина — фосфат) — интравагинально по 5,0 г., 1 раз в день в течение 7 суток;

• иммуномодулирующая терапия: иммуномакс — внутримышечно по 200 ЕД в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни терапии;

• противокандидозная терапия: флюкостат — per os по 150 мг одно кратно;

• для восстановления нормальной флоры влагалища: эубиотикацилакт интравагинально по 1 свече в день в течение 2-х недель.

3. При выявлении дисбактериоза желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести назначать консультацию гастроэнтеролога и один из следующих препаратов в течение 30 дней:

• эубиотик — ацидофлора по 200 мл. 3 раза в день;

• биомасса ацидофильных лактобактерий «Наринэ» по Уг стакана 3 раза в день;

• бифиформ по 2 капсулы в день;

• бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день.