Функциональные результаты и качество жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии

Актуальность проблемы.

За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости раком простаты [1,4,13]. В настоящее время рак простаты одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Он встречается не только у лиц пожилого возраста, как принято, было считать ранее, но, к сожалению, всё чаще диагностируется у работоспособных мужчин от 40 до 60 лет. В США по статистике рак простаты занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости, 2-е по частоте летальных исходов у онкологических больных и 4-е среди всех причин мужской смертности [35,45]. Ежегодно в мире диагностируется около 300 000 новых случаев заболевания, причём только в странах Европейского Союза ежегодно выявляется более 85 000, которые становятся причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака [25,81]. В 2001 г. в США было диагностировано 198 000 новых случаев рак простаты, в Канаде — 20 000. Каждые 17 мин. в США от этого заболевания умирает один мужчина [www.fund.su.]. В Северной Америке смертность от рака простаты занимает 2-е место среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого.

В России распространённость рака простаты также высокая. Среди всех злокачественных новообразований у мужчин рак простаты занимает 4-е место и 3-е в структуре смертности населения старше 70 лет [2]. Особое беспокойство вызывает тот факт, что ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,7%, а смертности — 4,8%, причём среди мужчин 40 — 49 лет прирост заболеваемости вырос более чем в 3 раза [6]. По прогнозам, из 1 000 40-летних мужчин на протяжении предстоящей жизни 10 рискуют заболеть раком простаты и 7 умереть от этого заболевания [www.fund.su.]. В России рак простаты в динамике онкологической заболеваемости составил в 1990 г. — 8,0, в 1995 г. -11,2, а в 2000 г. — 17,0 на 100 000 населениядинамика смертности, по данным популяционного ракового регистра — 8,0- 11,2- и 17,0. По данным Б. П. Матвеева и соавт., рак простаты в России по величине прироста (темп прироста 31,4%) занимает 2-е место после меланомы кожи (35%) и значительно превосходит показатели злокачественных заболеваний легкого (5%) и желудка (10,2%) [4].

Таким образом, рак простаты в нашей стране является также широко распространённым заболеванием с высокими показателями темпов прироста заболеваемости и смертности. За период с 1988 — 1997 гг. в США отмечено снижение показателей смертности от рака простаты с 34 до 19 на 100 000 населения, что связывают с осуществлением программ по ранней диагностике локализованных форм, когда возможно радикальное лечение. В структуре общей выявляемости, по зарубежным данным, локализованные формы рака простаты составляют до 70%. С 1991 по 1994 г. в США количество радикальных простатэктомий у мужчин всех возрастов увеличилось с 37 432 до 62 085, т. е. на 65%, причём в группе до 65 лет — на 138%, а старше 65 лет — на 25% [www.fund.su.]. •.

Как известно, прогноз для больных раком простаты зависит от свойств организма пациента, характера опухоли: одни остаются латентными многие годы, а другие опухоли быстро прогрессируют и метастазируют [122,141] и вида лечения [11]. В России активно осуществляются программы по ранней диагностике рака простаты, что сопровождается увеличением числа пациентов с локализованными формами заболевания и ростом количества выполняемых радикальных простатэктомий, снижением осложнений и необходимостью улучшения качества жизни данных пациентов [5,12]. За последние десятилетия благодаря применению методов ранней диагностики и более точному стадированию заболевания, а также усовершенствованию методики радикальной позадилонной про. статэктомии всё чаще удаётся полностью излечить пациентов при невысоком проценте возможных побочных осложнений и сохраненить, а в ряде случаев и повысить дооперационное качество жизни [9].

Одно из наиболее частых осложнений радикальной простатэктомии — рецидив заболевания, что требует проведения комбинированной терапии с использованием методов подавления андрогенной насыщенности мужского организма, а это, как известно, ведёт не только к укорочению жизни, но и к снижению её качества [53].

Цель исследования:

Оценить функциональные результаты и качество жизни пациентов до и на различных сроках после радикальной позадилонной простатэктомии в зависимости от возраста и возможного развития биохимического рецидива.

Задачи исследования:

1. Определить состояние функции мочеиспускания и степень влияния возможных её изменений на параметры качества жизни до и после радикальной позадилонной простатэктомии, в том числе в зависимости от возраста и развития биохимического рецидива.

2. Оценить состояние сексуальной функции и её влияние на параметры качества жизни до и после радикальной позадилонной простатэктомии в зависимости от возраста, развития рецидива и проводимого гормонального лечения.

3. Оценить состояние функции кишечника и влияние возможных изменений на параметры качества жизни до и после радикальной позадилонной простатэктомии в зависимости от возраста и развития биохимического рецидива.

4. Выявить и оценить параметры общего состояния после радикальной позадилонной простатэктомии и их влияние на качество жизни, в зависимости от возраста и возможного развития биохимического рецидива, сопровождающегося антиандрогенной терапией.

5. Охарактеризовать, общее качество жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии с учётом изменений всех затрагиваемых систем и функций организма, а также обеспокоенность и удовлетворенность пациентов проведённым лечением.

Научная новизна:

1. Разработаная модель оценки качества жизни у пациентов с локализованным раком простаты до и после радикальной позадилонной простатэктомии с использованием специального опросника PC — QoL позволяет проводить, мониторинг состояния на этапах лечения. Данная модель и опросник могут, быть применимы также и при оценке качества жизни у пациентов на других стадиях заболевания.

2. Проанализированные, в большой выборке больных и наиболее длительных в России сроках наблюдения результаты радикальной позадилонной простатэктомии помогут врачам шире ориентироваться при выборе метода лечения локализованного рака простаты.

3. Исследованная субъективная оценка функциональных результатов после радикальной позадилонной простатэктомии (функции мочеиспускания и удержания мочи, сексуальной и кишечной функций) и качества жизни в зависимости от послеоперационного срока, возраста и биохимического рецидива заболевания позволит пациентам получить собственное представление и сформулировать личное отношение к возможным осложнениям.

4. Описанные ориентировочные сроки и степень восстановления мочевой, сексуальной и кишечной функций, параметров общего состояния, сопровождающихся обеспокоенностью, позволит индивидуализировать лечение и сформулировать приоритетность восстановления и улучшения той или иной функции и качества жизни.

Практическая значимость: Разработанная модель оценки качества жизни у больных с раком простаты может применяться как для научных исследований с целью более широкого изучения вопросов качества жизни пациентов при сравнении различных методов лечения, так и в практическом здравоохранении при проведении мониторинга состояния и качества жизни пациентов для оценки результатов, а при необходимости и коррекции лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка качества жизни является неотъемлемой частью в мониторинге состояния пациентов при органоуносящем лечении, в том числе после радикальной позадилонной простатэктомии.

2. Степень нарушения или. дефицита функций организма не всегда прямо пропорционально влияет на обеспокоенность пациентом данными изменениями и носит сугубо индивидуальный характер.

3. Несмотря на снижение сексуальной функции, качество жизни после радикальной позадилонной простатэктомии в целом оценивается пациентами выше, чем до операции.

4. При рецидиве рака простаты и проведении комбинированного лечения отмечается снижение качества жизни, что связано как с самим рецидивом заболевания, так и с проводимой гормональной терапией.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Апробация работы:

Апробация работы проведена на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования на базе городской клинической больницы им. С. П. Боткина (г. Москва) 1 декабря 2006 г. и заседании Координационного Совета № 3 Федерального государственного учреждения Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий 21 мая 2007 г. (Москва) ;

Внедрение результатов в практику:

Используемая нами в исследовании анкета-опросник применяется в комплексе дооперационной и послеоперационной оценки функционального состояния и качества жизни пациентов в урологическом отделении городской клинической больницы им. С. П. Боткина и на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования. Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

выводы.

1. Пациенты после радикальной позадилонной простатэктомии несмотря на явления недержания мочи слабой степени в 39% в 9 мес., чем до операции (25%), оценивают параметры качества жизни, связанные с функцией мочеиспускания выше. Ограничения социальной активности или влияния на качество жизни через 9 мес. не отметили 77,8% в сравнении с 60,4% и 62,5% пациентами до операции.

2. Сексуальная функция имеет небольшую значимость для пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. Так об этом сообщили 76,3% в группе до 65 лет и 92,9% в группе от 65 лет и старше после радикальной позадилонной простатэктомии в сравнении с 27,1% до операции. Предоперационная информированность пациентов о высокой степени вероятности утраты сексуальной функции позволяет уменьшить её значение для оценки качества жизни пациентами после операции.

3. У пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии не зафиксировано значимых изменений в состоянии функции кишечника и как следствие обеспокоенности и влиянии на качество жизни, однако, в группе с рецидивом отмечалась тенденция к послаблению стула вследствие приема препаратов с антиандрогенным действием.

4. Показатели общего состояния и активности пациентов снижались с увеличением срока после радикальной позадилонной простатэктомии, что связано с увеличением возраста респондентов и сопутствующими заболеваниями, а также рецидивом заболевания и проводимой гормональной терапией. Отмечали влияние данных изменений на качество жизни 30,5% в группе без рецидива и 43,6% в группе с рецидивом рака простаты, при р=0,09.

5. Обеспокоенность уровнем простатического специфического антигена и возможностью прогрессии заболевания была значительно ниже во всех группах после оперативного лечения -3,5% в группе без рецидива и 16,4% в группе с таковым. 6. Общее качество жизни оценивается пациентами после радикальной позадилонной простатэктомии выше, чем до операции и оценка напрямую связана с отсутствием или появлением рецидива рака простаты, снижаясь при его наступлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки качества жизни и мониторинга состояния пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии целесообразно использовать специальный опросник PC-QoL, проводя анкетирование или интервьюирование до и в различные сроки после хирургического лечения.

2. Необходимо проводить оценку функции мочеиспускания и удержания мочи с интервалом в 3 мес. в течение первого года мониторингового исследования, с интервалом 6 мес. на протяжении второго года и с.

1 w U интервалом 1 год в дальнейшем, а также по индивидуальной программе при наличии жалоб, связанных с изменением функции и проводимой дополнительной коррекцией. Целесообразно также проводить опрос после удаления уретрального катетера.

3. Оценку сексуальной функции необходимо проводить при наличии у пациентов интереса к возобновлению сексуальной жизни и присутствию таковой в дооперационном периоде.

4. Оценку параметров функции кишечника и влияния их изменений на качество жизни целесообразно ввести в алгоритм исследования у пациентов при рецидивировании опухолевого процесса и проведении последующей терапии.

5. Вопросы, характеризующие общее состояние, психоэмоциональный облик и удовлетворенность проведённым лечением, целесообразно задавать всем пациентам после радикальной позадилонной простатэктомии с учётом сопутствующих заболеваний, рецидива и возраста пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Е. И. Велиев, В. А. Няхин, Б. А. Томкевич. Самооценка функции мочеиспускания и удержания мочи после радикальной позадилонной простатэктомии у больных с локализованным раком предстательной железы // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почек)». -М., 2004. — С. 54.

2. Е. И. Велиев, В. А. Няхин, Б. А. Томкевич. Самооценка общесоматического статуса после радикальной позадилонной простатэктомии и удовлетворённость пациентами выбором метода проведённого лечения // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почек)». -М., 2004. — С. 55.

3. О. Б. Лоран, Е. И. Велиев, Б. А. Томкевич, В. А. Няхин. Качество жизни после антиандрогенной и лучевой терапии у больных раком предстательной железы в стадии T3N5JVI0 // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почек)». — М., 2004. — С. 72.

4. Е. И. Велиев, В. А. Няхин, Б. А. Томкевич. Отдалённые результаты оценки общего статуса и удовлетворённость результатами выбранного метода лечения пациентами после радикальной позадилонной простатэктомии. // Материалы третьей московской ассамблеи «Здоровье столицы». М., 2004. -С. 103.

5. Е. И. Велиев, В. А. Няхин, Б. А. Томкевич. Отдалённые результаты оценки функции мочеиспускания у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. // Материалы третьей московской ассамблеи «Здоровье столицы». М., 2004. — С. 101.

6. Велиев Е. И., Няхин В. А., Томкевич Б. А. Функция мочеиспускания у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии (результаты наблюдения от 2 до 8 лет). // Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». М., 2005. — С. 43.

7. Няхин В. А., Велиев Е. И., Томкевич Б. А. Использование опросника PCQoL у больных после позадилонной радикальной простатэктомии: оценка функции мочеиспускания и удержания мочи. // Сборник тезисов пленума Российского общества урологов. Тюмень, 2005. — С. 453.

8. Няхин В. А., Велиев Е. И., Томкевич Б. А. Использование опросника PCQoL у больных после позадилонной радикальной простатэктомии: оценка общесоматического статуса. // Сборник тезисов пленума Российского общества урологов. Тюмень, 2005. — С. 475.

9. Велиев Е. И., Няхин В. А., Петров С. Б., Томкевич Б. А. Удержание мочи и связанное с мочеиспусканием качество жизни после позадилонной радикальной простатэктомии. // Специальный выпуск № 3 Здравоохранение Башкортостана «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Уфа, 2005.-С. 241.

Ю.Няхин В. А., Велиев Е. И., Петров С. Б., Томкевич Б. А. Удовлетворённость результатами лечения и общее самочувствие пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. // Специальный выпуск № 3 Здравоохранение Башкортостана «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Уфа, 2005. — С. 257.

11.Няхин В. А., Велиев Е. И. Динамика основных функциональных показателей и качества жизни у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. // Материалы четвёртой московской ассамблеи «Здоровье столицы». М., 2005. — С. 97. 12.0.Б. Лоран, Е. И. Велиев, В. А. Няхин. Анализ качества жизни пациентов в течение первого года после радикальной позадилонной простатэктомии. // Журнал Онкоурология — М., 2005. — № 2. — С. 50 — 53.