Дифференцированная комплексная терапия патологического прелиминарного периода и перинатальных исходов

Актуальность работы.

Снижение материнской и детской заболеваемости и смертности в значительной степени зависит от правильности выбора метода родоразрешения и правильного ведения родов. Родовой акт — это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

Лечение аномалий родовой деятельности, несмотря на существование большого количества методов, также продолжает оставаться до конца не решенной проблемой. (7,26, 112,154).

Согласно международной классификации к аномалиям родовой деятельности относят: патологический прелиминарный периодслабость родовой деятельности (первичная и вторичная) — чрезмерная родовая деятельностьдискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период (111 111) представляется реальной акушерской проблемой, патогенез которого до конца остается неясным. В его возникновении и течении лежит возможность серьезной патологии в родах (аномалии родовой деятельности, гипоксии плода и др.) (51,132,135).

В англоамериканской литературе 111 111 называют «фальшивые роды». Частота 111 111 составляет от 10% до 15%, совпадая с частотой аномальной родовой деятельности. Патологическая сократительная активность матки наблюдается во всех странах более чем в 15% родов, в России в 11 -17%. Различают гипотонический вариант 111 111, при котором низкий тонический компонент маточной активности не оказывает необходимого влияния на гемодинамику матки и не позволяет схваткам производить работу по созреванию и сглаживанию шейки матки, и гипертонический вариант, при котором характерно повышение тонуса миометрия. При любом варианте подобная патология требует лечения.(108,127,133).

В случае затяжного течения ППП (более 5 суток) и неуспехе лечебных мероприятий рекомендуется родоразрешение операцией кесарево сечение. Аномалии родовой деятельности являются показанием к оперативному родо-разрешению в 30% случаев. В связи с этим изучение проблем возникновения и течения ППП с использованием современных диагностических методик является актуальной проблемой современного акушерства.

Необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечения ППП. В настоящее время принципиальные подходы к терапии ППП практически не изменились, однако даже по поводу традиционных методов лечения среди акушеров нет единого мнения. Из существующих методов лечения этой патологии особый интерес вызывает перидуральная анестезия — метод обезболивания, применяемый более чем в половине родов в экономически развитых странах.

Преимущества перед другими существующими методами медикаментозного обезболивания следующие: управляемость родовым актом, возможность максимальной сенсорной и симпатической регионарной блокады, регуляции СДМ. Отсутствие или незначительное токсическое действие на плод, возможность управления гемодинамикой роженицы обуславливают предпочтительность ПА при проведении родов высокого риска.

Наша клиника имеет опыт применения перидуральной анестезии при обезболивании родов и в комплексной терапии гестоза (111). Поэтому в настоящем исследовании в комплексном лечении ППП будет использован метод ПА при родоразрешении, с оценкой эффективности в динамике лечения, при помощи современных методов перинатальной диагностики.

Цель работы.

Усовершенствование лечения ППП, ведения родов, улучшение исходов гес-тации для матери и плода.

Задачи исследования:

1. Определить группу риска беременных по развитию ППП в современных условиях.

2. Определить роль стероидных гормонов плаценты в развитии ППП.

3. Разработать, на основании проведенных исследований, комплекс профилактики развития ППП.

4. Изучить влияние перидуральной анестезии на маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток при ППП.

5. Обосновать и апробировать комплекс лечения ППП.

6. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению ППП.

Новизна исследования.

1. Впервые изучена роль стероидных гормонов плаценты в развитии ППП.

2. Впервые изучено влияние ПА на маточно-плацентарно-плодовый кровоток при ППП.

3.Впервые разработана дифференцированная терапия ППП и показана высокая эффективность ПА как альтернативного метода терапии.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для оптимизации ведения беременности и родов.

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений родов, а также состояния плода и новорожденного при патологическом прелиминарном периоде.

Разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исхрды и может быть применена в повседневной практике в стационарных условиях.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на VI Российском Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 19) 14 декабря 2005 г., ап-робационной комиссии объединенного учёного совета 14 декабря 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Патологический прелиминарный период».

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

выводы.

1. К группе риска беременных по развитию ПП относятся беременные до 18 и старше 30 лет, имеющие экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы гениталий в анамнезе и во время беременности, с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

2. Одним из звеньев патогенеза ППП являются нарушения в фетоплацентар-ном комплексе, снижении продукции плацентарного лактогена и эстриола при повышенном содержании эстрадиола и отсутствии пика снижения прогестерона к родам.,.

3. Рациональная прегравидарная подготовка и своевременно начатая адекватная терапия ФПН, а так же применение медикаментозных препаратов воздействующих на клеточный метаболизм перед родами способствует снижению развития ППП в 1,6 раза.

4. Перидуральная анестезия способствует улучшению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что позволило снизить частоту развития гипоксии плода в родах в 1,3 раза.

5. Разработанный нами дифференцированный комплекс лечения ППП, направленный на нормализацию вегетативной регуляции как сегментарного, так и надсегментарного уровней, обеспечивает нормализацию сократительной деятельности матки с благоприятным исходом для матери и плода, снижает частоту оперативных родов в 1,5 раза, ликвидирует детский травматизм, снижает частоту развития материнского травматизма в 3 раза, частоту развития гипоксии плода в родах в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактика ППП должна состоять из комплекса мероприятий по: 1) снятию патологической маточной активности, 2) применению мер, направленных на скорейшее созревание шейки матки, 3) нормализации вегетососу-дистого баланса и психокоррекции.

2. Рекомендуется следующий алгоритм лечения ППП при «зрелой» шейке матки: 1. Перидуральная анестезия. 2. Амниотомия. 3. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2х часов и симптомов ППП, проводили стимуляцию (энзапрост, окситоцин).

3. При «незрелой» шейке матки рекомендуется другой алгоритм лечения ППП: При утомлении женщины и продолжавшемся ППП более 6 часов назначают медикаментозный сон на 2 часа. Перед назначением акушерского сна хороший терапевтический эффект оказывает в/в болюсное введение 5 мл 10% раствора блокатора окисления жирных кислот — милдроната. Препарат вводят непосредственно перед проведением токолиза. Милдронат способствует нормализации энергетического обмена утеромиоцитов, снижая риск развития гипои гипертонической дисфункции матки в родах.

После медицинского сна при «незрелой» шейке матки:

1. Перидуральный блок + простагландины.

2. Добились «зрелости» шейки матки — амниотомия.

3. Нет схваток через 2 часа — родовозбуждение. После медикаментозного сна при «зрелой» шейке матки: 1. Перидуральный блок. 2. Амниотомия. 3. При отсутствии схваток через 2 часа — родовозбуждение.

4. Оптимальным для проведения ПА является использование 0,25% раствора бупивакаина — нового местного анестетика амидной структуры с высоким анальгетическим эффектом и выраженной дифференцировкой моторной и сенсорной блокады.

5. Для предотвращения артериальной гипотензии у рожениц перед началом ПА необходимо проводить водную нагрузку в объёме до 1000 мл, строroe соблюдение профилактики аорто-ковальной компрессии. При снижении АД на 20% от исходного значения, с целью устранения отрицательного воздействия на плод, необходимо внутривенное введение 5 мг эфедрина.

6. При условии удовлетворительного состояния плода и тщательном кар-диомониторном накблюдении возможна пролонгация второго периода родов на фоне ПА у первородящих до 2х часов у повторнородящих до 1,5 часов.

7. Появление дыхательных движений плода по типу одышки является показанием к экстренному родоразрешению путём операции кесарева сечения.