Факторы риска и возможные механизмы формирования тиреоидной патологии в детском возрасте

Актуальность проблемы: Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии [62, 163]. При этом регистрируется устойчивый рост числа лиц с заболеваниями щитовидной железы [65, 114, 160].

В структуре неинфекционных заболеваний, тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространенности и по количеству проживающего в этих регионах населения [51, 181]. В России практически не существует территорий, на которых население не было бы подвержено риску развития данной патологии [51, 81, 204]. Последнее десятилетие характеризуются значительным распространением зоба среди критических групп населения — детей и женщин репродуктивного возраста [179, 183].

Причину неуклонного роста тиреопатий, по-видимому, надо искать и в нарастающей агрессии факторов, способных вызвать формирование зоба. В настоящее время, помимо дефицита йода, существует ряд прочих экзогенных факторов, поэтому не вполне корректно говорить о «зобной эндемии» в чистом виде [160, 163, 186]. К факторам, участвующих в механизмах развития тиреоидной патологии относятся многие химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, эссенциальные или техногенные микроэлементозы, пищевые струмогены, белковое голодание, некоторые лекарственные средства, курение, генетические факторы, беременность [11, 29]. Определенным влиянием на механизм формирования тиреоидной патологии обладает ионизирующее излучение [127, 199]. По данным наблюдения ряда авторов, среди разнообразной радиационной патологии, угрожающей здоровью лиц на территориях, расположенных в зоне действия предприятий атомной промышленности, полигонов ядерного вооружения, территориях, попавших в зону радиационного загрязнения в результате аварий ведущее место отводится поражению ЩЖ [39, 61, 192, 283]. Наиболее чувствителен к радиационному воздействию детский контингент [61, 127, 282], что связано с крайне высокой чувствительностью к облучению щитовидной железы в детстве и относительной радиорезистентностью в последующие годы [15, 199].

Таким образом, патогенез развития заболеваний щитовидной железы выходит далеко за пределы дефицита йода, но при этом механизм формирования тиреоидной патологии в зависимости от действия ряда факторов остается до конца не выяснен, что затрудняет проведение эффективной целенаправленной коррекции, снижает возможности мониторинга заболеваний щитовидной железы в популяции.

На территории Закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск находится Сибирский Химический Комбинат (СХК) — крупнейшее в мире предприятие ядерно-промышленного комплекса. В период работы СХК (в 1960;е гг.) регистрировались газо-аэрозольные выбросы, содержащие радиоактивный I131, и проследить, как это отразилось на состоянии здоровья потомков родителей, которые в указанный период были в детском и подростковом возрасте, представляет чрезвычайную важность. Кроме этого, Томская область относится к регионам, где наряду с природным дефицитом йода, существуют определенные проблемы в отношении сохранения и поддержания «экологического здоровья»: суточное потребление йода в 3−4 раза ниже норм ежедневного потребления, промышленные выбросы, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс многих микрои макроэлементов [110, 113]. В Томской области наличие зобной эндемии подтверждено исследованиями ряда авторов [114, 119, 123, 142].

В этой связи настоящая работа посвящена анализу механизмов формирования тиреопатий в детской популяции с учетом влияния, как известных факторов, так и определение предикторов возникновения заболеваний щитовидной железы, присущих конкретной территории ЗАТО Северск.

Цель: Исследование основных факторов риска и их роли в механизме развития заболеваний щитовидной железы в детском возрасте. Оценка распространенности тиреопатий в изучаемой популяции и эффективности коррекции выявляемых нарушений.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. Изучить основные факторы риска развития тиреоидной патологии и оценить вклад наиболее значимых факторов в механизме формирования заболеваний щитовидной железы в детском возрасте.

2. На основании анализов результатов скринингового исследования изучить распространенность и структуру патологии щитовидной железы в популяции детского населения с учетом социального, генеалогического, биологического анамнеза, данных общеклинического обследования.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики тиреоидной патологии и коррекции выявленных нарушений щитовидной железы у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

4. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях щитовидной железы с учетом степени их выраженности.

5. Создать «Регистр заболеваний щитовидной железы детского населения ЗАТО Северск» .

Научная новизна: В результате проведенных исследований определены ведущие факторы, оказывающие влияние на развитие тиреопатий у детского населения ЗАТО Северск. Полученные данные свидетельствуют, что среди фоновых заболеваний к факторам риска по развитию тиреопатий относятся патология JIOP-органов, где на первом месте стоит хронический тонзиллит и лимфаденопатии, а также уровень физического развития (микросоматотип). Возможным механизмом развития тиреопатий с участием обозначенных факторов является разбалансированность механизмов гормональной регуляции. В ходе исследования установлено, что на фоне легкой йодной недостаточности прогностически значимы такие эндогенные факторы как отягощенность генеалогического анамнеза по тиреопатиям и перинатальное поражение центральной нервной системы, значимо повышающие риск развития заболеваний щитовидной железы в детском возрасте.

У детей работников радиационно-опасных производств (2−3 поколение) частота встречаемости тиреопатий и ЛОР-патологии статистически значимо выше, чем в популяции, что может свидетельствовать о нарушении адаптационных механизмов у потомков лиц, подвергшихся длительному воздействию «малых» доз ионизирующего излучения (разовая эквивалентная доза до 0,13 В, мощность эквивалентной дозы ниже ОД Зв/год, накопленная за жизнь доза не должна превысить 1 Зв) в результате профессиональной деятельности, реализующихся в снижении показателей состояния здоровья.

Впервые получены данные по распространенности заболеваний щитовидной железы в изучаемой популяции детского населения. В результате проведенных исследований установлена высокая частота встречаемости диффузного эндемического зоба, который в структуре выявленных тиреопа-тий занимал 1 место, что характерно для эндемичных по йоду территорий. Установлено, что у детей с тиреоидными нарушениями статистически значимо чаще регистрируются хронические заболевания JIOP-органов.

Практическая значимость: При проведении комплексного обследования детского населения1 ЗАТО Северск разработан оптимальный скрининго-вый диагностический алгоритм, включающий в себя анкетирование, клинический осмотр, ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина. Указанная схема диагностических мероприятий позволяет выявлять с высокой степенью эффективности субклинические формы тиреопатий. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в когорте детей дошкольного и младшего школьного возраста выявляется высокий процент распространенности тиреоидной патологии, которая имеет выраженную тенденцию к увеличению, находясь в прямой зависимости от возраста.

Критериями формирования групп «риска» по развитию тиреопатий для проведения целенаправленных диагностических и лечебно-диагностических мероприятий является: наличие наследственной предрасположенности к развитию заболеваний щитовидной железы, принадлежность родителей к персоналу основного производства СХК, перинатальное поражение центральной нервной системы в анамнезе, наличие заболеваний ЛОР-органов, уровень физического развития (микросоматотип).

Обоснована целесообразность своевременного применения физиологических доз йодсодержащих препаратов с целью предупреждения возникновения йоддефицитных заболеваний и сохранения здоровья у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Эффективность корригирующих мероприятий составила 91,15%.

Данные исследования легли в основу создания «Регистра заболеваний щитовидной железы детского населения ЗАТО Северск» в рамках Регионального медико-дозиметрического регистра, что позволит использовать информацию, содержащуюся в регистре для последующего мониторинга обследованных детей, оценки динамики заболеваемости и эффективности проводимых мероприятий по коррекции тиреопатий, изучения факторов риска и т. д.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска, принимающими участие в механизме развития тиреоидной патологии в изучаемой популяции детского населения являются наследственная предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы, перинатальное поражение центральной нервной системы, хронические заболевания JIOP-органов, уровень физического развития (микросоматотип), занятость родителей и прародителей на радиационно-опасном производстве, предполагающем воздействие ионизирующего излучения в диапазоне «малых» доз.

2. Результаты скрининга с целью выявления заболеваний щитовидной железы в детской популяции свидетельствует о том, что функциональные нарушения выявляются у значительного количества детей уже в дошкольном и младшем школьном возрасте. Заболеваемость тиреопатиями возрастает пропорционально возрасту, причем это касается преимущественно структурных нарушений.

3. Формирование групп «риска» по возникновению заболеваний щитовидной железы должно проводится с учетом определенных факторов в соответствии с их вкладом в развитие указанных патологических состояний конкретно для данной популяции. Проведение корригирующих мероприятий в группе «риска» нормализует состояние щитовидной железы, что проявляется в виде уменьшения (или исчезновения) структурных нарушений и нормализации тиреостата у подавляющего большинства детей со стойким эффектом в течение 1,5 лет.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Северск 2001), научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (г. Москва, 2002), II Российском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (г. Москва, 2002), внутреннем совещании главных врачей детского звена здравоохранения (г. Северск, 2002), юбилейной научной конференции «Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения» (г. Озерск, 2003), II международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск — Томск, 2003), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), III Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (г. Москва, 2004).

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 33 рисунками, содержит 2 приложения. Библиографический указатель включает 292 источника, из которых 215 отечественных и 77 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска, принимающими участие в механизме развития тиреопатий в изучаемой популяции детского населения, являются перинатальное поражение ЦНС в анамнезе, наличие наследственной предрасположенности к возникновению заболеваний щитовидной железы, ЛОР-патология, принадлежность родителей к персоналу радиационно-опасных производств СХК и уровень физического развития (микросоматотип).

2. Установлено, что у детей изучаемых групп регистрируются статистически значимые связи между анализируемыми предикторами развития тиреоидной патологии, подтверждающими вклад изучаемых факторов в патогенез тиреопатий. Установлена высокая сопряженность уровня тиреотропного гормона от наличия ЛОР-заболеваний, уровня физического развития, характера профессиональной деятельности родителей и наследственного фактора.

3. В исследуемых возрастных группах 4−7 и 8−9 лет превалируют обратимые функциональные нарушения щитовидной железы различной степени выраженности и субклинические формы тиреоидной патологии, выявляемые при скрининге в 15,2% случаев. С возрастом регистрируется увеличение числа лиц со структурными нарушениями щитовидной железы. В структуре патологии щитовидной железы в популяции детей дошкольного и младшего школьного возраста лидирующее положение занимает диффузный нетоксический зоб.

4. Оптимальный скрининговый диагностический алгоритм, направленный на выявление доклинических проявлений тиреопатий в детском возрасте должен включать ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня тиреотропного гормона. Формирование групп риска для проведения целенаправленных диагностических мероприятий должно проводиться с учетом показателей соматической заболеваемости, особенностей физического развития и наследственных факторов.

5. Лечебно-профилактические мероприятия в районах с легкой степенью йод-дефицита с использованием «Иодомарина» в суточной дозировке 100 мкг приводят к снижению частоты диффузного нетоксического зоба, уменьшению объема щитовидной железы, нормализации тиреостата и уменьшению.

1 ' Ч. У U клинических проявлении иоддефицитных заболевании у детей исследуемого возраста. Эффективность проводимых корригирующих (медикаментозных и немедикаментозных) мероприятий составила в изучаемой группе 91,15%. 6. По результатам скринингового обследования создан «Регистр заболеваний щитовидной железы», аккумулирующий в себе информацию о детском населении ЗАТО Северск, что позволяет проводить мониторинг нарушений щитовидной железы и объективно оценивать ситуацию с целью предотвращения тиреопатий в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении профилактических осмотров детского населения необходимо выполнение оценки структуры и функционального состояния ЩЖ с использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики (УЗИ ЩЖ и определение уровня ТТГ).

2. Лечебно-профилактические мероприятия терапевтического профиля в отношении тиреопатий целесообразно проводить с учетом степени выраженности патологического процесса, при этом разделительным критерием для использования гормональных препаратов является наличие структурных нарушений ЩЖ (рис. 33).

3. Для предупреждения развития заболеваний ЩЖ йоддефицитной этиологии у детей рекомендуется проводить постоянные профилактические мероприятия. В качестве йодсодержащего лекарственного препарата оптимально использование препарата «Йодомарин» фирмы «Берлин-Хеми». При установлении диагноза ДНЗ, ЙДЗ необходимо назначать «Йодомарин» в суточной дозе 100 мкг не менее 6 месяцев. При значительном уменьшении или нормализации размеров ЩЖ (под контролем УЗИ) через 6 месяцев от начала приема, рекомендовать продолжение приема «Йодомарина», но уже с профилактической целью (также в суточной дозе 100 мкг), с целью предотвращения рецидива ДНЗ или ЙДЗ. Детям с ЙДЗ со сниженной функцией ЩЖ, формирующимся узлом ЩЖ или АИТ проводить коррекцию «L-тироксином» и «Йодомарином». Адекватную дозу «L-тироксина» подбирают в соответствии с массой тела и уровнем ТТГ.

4. При формировании группы «риска» по развитию заболеваний ЩЖ необходимо учитывать параметры физического развития, наличие хронической ЛОР-патологии, ПП ЦНС в анамнезе и наличие случаев семейного накопления заболеваний ЩЖ. Л Корригирующие мероприятия L-тироксин" .

Йодомарин" .

Йодсодержащая диета Структурные Функциональные Групп. Шкала нарушении ЩЖ нарушения ЩЖ нарушения ЩЖ «риска Рис. 33. Схема проведения коррекции при выявлении нарушений ЩЖ.