Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта

Актуальность исследования.

Цереброваскулярные заболевания — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в экономически развитых странах составляет 11−12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. Среди больных ОНМК в течение первого месяца заболевания погибают 25%, и еще около 25% погибают к концу года. Более 60% остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, а к трудовой деятельности могут вернуться не более 15% (Акимов Г. А. с соавт., 1990; Гайдар Б. В., 1998; Одинак М. М. с соавт., 1998; Виберс Д. с соавт., 1999; Виленский Б. С., 2005). В Российской Федерации доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности составляет 21,4% - ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (заболеваемость инсультом составляет 2,5−5,2 случая на 1000 населения в год), из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в 1,8−2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003; Виленский Б. С., 2005).

Инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предуготованность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений (Виленский Б.С., 2005). При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта — его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. Так, геморрагические инсульты встречаются в 20%, ишемическиев 80% случаев. В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты (Скоромец A.A., 1998; Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я., 2001; Гусев Е. И., 2003).

Определение тактики лечения ишемического инсульта должно учитывать особенности течения патологического процесса с обязательным определением основной причины возникновения и механизма развития, а также временных параметров (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е. И., 2003). Несмотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, большинством ангионеврологов признается факт, что ключевым событием в развитии инсульта является критическое нарушение церебральной гемодинамики — гемодинамический криз, инициирующий каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я., 2001; Kiessling M. et al., 1994; Barone F.C. et al., 1999; Heiss W.-D., 2003).

Для ишемического инсульта установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент дискретного снижения мозговой перфузии, и введены понятия «ядерной» зоны ишемии и «ишеми-ческой полутени» — функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими микроциркуляторными расстройствами (Гусев Е.И., 2003; Одинак М. М. с соавт., 2004; Zivin J.A., 1998; Baron J.-C., 1999; Heiss W.-D., 2003). Эти представления лежат в основе концепции «терапевтического окна», которое наиболее кратковременно для «ядра» инфаркта и достигает нескольких часов для смежных областей мозга с нарушенной перфузией (Ганнушкина И.В., 1997; Fisher M. et al., 1995; Heiss W.-D., 2003). Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально быстрая реставрация адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В. И., 2004; Heiss W.-D., 2003; Michel P. et al., 2003). Вместе с тем, современные патофизиологические представления указывают на отрицательные эффекты форсированной реперфузии, которая может негативно сказаться на состояние перифокальной зоны и способствовать увеличению отека, геморрагическому пропитыванию или формированию внутримозговой гематомы (1л Р. е1 а1., 1999; 1Шуе11 С. 8. е1 а1., 2001; ЬЫвв W.-D., 2003). На сегодняпший день детальной клинико-инструментальной оценки эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не существует, а данные по информативности различных методов диагностики критических расстройств церебральной гемодинамики крайне противоречивы (Шее 2000; Эогепвеп А.в. е1 а1., 2000; Ка1уас11 Р., 2003).

Выявление и оценка характера перфузионных расстройств имеет особое значение в самые первые часы заболевания, когда возможно проведение наиболее эффективного на сегодняпший день терапевтического воздействия — тромболизиса. Знание характера перфузионных нарушений позволяет проводить дифференцированную терапию, в том числе и инновационные методы лечения, а дальнейшее наблюдение за гемодинамическими параметрами дает возможность своевременно вносить коррекцию и выявлять осложнения (Дшв1еЬ Р.А. & а1.5 2002; Bogousslavsky I. е1 а1., 2003; АПтеге вЖ е1 а1., 2006).

Однако в доступной литературе детально освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, а перфузионные расстройства оцениваются по принципу наличия или отсутствия, а также соотношения с зоной необратимой ишемии, без детальной оценки их характера (То^ Б.С. е1 а1., 1998; ЬесотФ Б. а1., 1999). Изучению перфузионных расстройств в динамике посвящены немногочисленные работы, причем представленные данные во многом противоречивы и неоднозначны.

Целью настоящего исследования явилась динамическая и прогностическая клинико-инструментальная оценка особенностей развития перфузионных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде.

В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:

1. Провести сопоставление данных, полученных при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клинических характеристик больных в дебюте заболевания.

2. Дать динамическую оценку данным, полученным при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клиническим характеристикам больных в конце острейшего и острого периодов ишемического инсульта.

3. Установить ближайшую прогностическую значимость выявленных изменений церебральной гемодинамики.

4. Определить зависимость между подтипами ишемических инсультов и вариантами динамики перфузионных расстройств в остром периоде заболевания.

5. Установить диагностическую эффективность методов оценки церебральной гемодинамики и разработать алгоритм оптимальных методов выявления перфузионных расстройств на основании полученных в исследовании результатов.

Научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

Впервые на основании клинико-инструментальных данных изучены особенности неврологической картины различных этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга. На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишемическим инсультом, а также выявлена их зависимость от характера эволюции зоны обратимой ишемии. Произведена сравнительная оценка диагностической значимости различных методов исследования пер-фузионных расстройств при ишемическом инсульте, на основании которой выявлены закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов инструментальной диагностики. На основании клинико-инструментальных особенностей, полученных при первичном обследовании, предложен алгоритм ближайшего прогнозирования течения заболевания и определена тактика ведения больных в острейшем и остром периодах. Впервые создана программа сравнительной математической оценки объемов обратимой и необратимой поврежденной ткани мозга, выявляемой в период постпроцессорного анализа перфузионных карт.

Результаты проведённого исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии. Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике. Для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии, что позволяет в ряде случаев сократить объем клинико-инструментального исследования, уменьшив таким образом финансовые затраты, а также время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии. Представлены оптимальные диагностические клинико-инструментальные алгоритмы, зависящие от подтипа ишемического инсульта и времени, прошедшего с момента начала заболевания.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках инициативной научно-исследовательской работы (шифр «Полутень», Военно-медицинская академия, № 0609/0180).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многообразие клинической картины, особенности течения, а также исход ишемического инсульта зависят от гетерогенности перфузионных расстройств.

2. Особенности развития нарушений церебрального кровообращения определяют жизнеспособность и потенциальную восстановимость мозговой ткани в области обратимых ишемических изменений.

3. Существующая корреляция между скоростными и объемными параметрами, отражающими особенности мозговой перфузии при инсульте, требует их оценки с применением различных клинико-инструментальных методов исследования.

Данные об апробации работы и ее структуре.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IX конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Афины, 2005 г.), IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006 г.), X конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Глазго, 2006 г.), заседании Санкт-Петербургского общества неврологов (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишеми-ческой болезни мозга» в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Красногорск, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий МО РФ» (г. Светлогорск, 2007 г.). По теме диссертации опубликованы 23 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 110 иностранных источников, приложений. Работа содержит 6 таблиц, 16 рисунков, 7 диаграмм.

ВЫВОДЫ.

1. Выраженность неврологического дефицита в дебюте заболевания и особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта зависят не только от локализации и объема повреждения головного мозга, но и от характера расстройств перфузии в зоне обратимой ишемии, существующей более чем в 90% наблюдений, динамики восстановления кровотока, а также наличия повреждения гематоэнцефалического барьера, наибольшей информативностью выявления которых обладают методики диффу-зионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.

2. Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить два прогностически благоприятных варианта восстановления кровотока: нормоперфузионный, характеризующийся полным восстановлением кровотока в зоне обратимой ишемии, а также восстановление кровотока через этап формирования реактивной гиперемии без признаков гиперперфузии.

3. Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить три прогностически неблагоприятных варианта восстановления кровотока: острую патологическую гиперперфузию, невосстановленную перфузию, а также персистирующую хроническую ишемию, при которой существует высокий риск повторной декомпенсации церебральной перфузии в остром периоде заболевания.

4. Выявленные закономерности отсутствия перфузионных расстройств как в очаге ишемии, так и в перифокальной области при лакунар-ных инсультах демонстрирует нецелесообразность проведения дорогостоящих методик перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в комплексе инструментальной диагностики данного этиопатогенетического варианта ишемического инсульта.

5. Возможность ложноположительных результатов бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии определяет необходимость обязательного использования ультразвуковой допплерографии с целью диагностики характера поражения мозговой артерии, а также мониторинга возобновления кровотока при спонтанной или медикаментозной реканализации в дистальном сегменте пораженного артериального ствола на протяжении всего острейшего периода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения в острейшем периоде необходимо выполнение традиционной и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.

2. При отсутствии данных о лакунарном подтипе ишемического инсульта по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии необходимо выполнение перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в острейшем периоде.

3. В остром периоде ишемического инсульта целесообразно проведение динамического клинико-инструментального обследования, включающего стандартизированную шкальную оценку состояния больных, ультразвуковую допплерографию и магнитно-резонансную томографию.