Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы

Одним из самых распространенных эндокринных заболеваний является сахарный диабет: в среднем им страдает 4−5% населения планеты, в России — до 6%, в США — до 20% (Котов C.B., Калинин А. Л., Рудакова И. Г., 2000; Светухин A.M., Короткина Р. Н., 2003). Более чем у 70% больных сахарным диабетом развивается синдром диабетической стопы (Дедов И.И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., 1998; Любарский М. С., Смагин A.A., Хабаров Д. В., Ракитин A.A., Титова Л. В., 2002; Светухин A.M., Земляной А. Б., 2003.).

В 1987 году на Женевской международной конференции по сахарному диабету «диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетической нефро-, офтальмо-, нейрои ангиопа-тией (Заривчацакий М.Ф., Богатырев О. П., Блинов С. А., 2002; Сосе F., 1985; Engerman R.L., et all., 1986; Ennis D.M., 1996).

Многое достигнуто в области лечения диабетических поражений стоп, что касается использования вазоактивных средств, то пока нет достаточного количества исследований, обосновывающих целесообразность их широкого применения в практике (Гурьева И.В., 2001). В настоящее время нет препаратов существенно и длительно улучшающих состояние микроциркуляции, а количество больных, подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться (Анисимов В.Н., Воробьёв A.B., Гречко В. Н., 1990; Анисимов В. Н., Воробьёв A.B., 1997; Брискин Б. С. и соавт., 1998; Пантелеев М. И. и соавт., 1998; Дибиров М. Д. и соавт., 2001; Коков Л. С. и соавт., 2002). Традиционно используемый в подобной практике трентал может вызывать некоторые нежелательные последствия («синдром обкрадывания») и несет в себе потенциальную опасность развития кровоизлияний на глазном дне у больных с диабетической ретинопатией (Бреговский В.Б., 2001 — Михальский В. В., Горюнов C.B., Семенцова И. Н., 2001).

Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения такого осложнения сахарного диабета как диабетическая стопа с некротическим поражением нижних конечностей на различных уровнях, не всегда позволяют достичь стабилизации процесса, достаточно дороги и зачастую сложны в исполнении. Применяемые для местного лечения препараты в основном обладают узконаправленным действием: антимикробным, дегидротирующим, неполитическим, улучшающим регенераторный процесс (Campbell L.V., et all. 2000). Однако они не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс в целом (Кузин М.И., Костюченок Б. М., 1990; Атясов Н. И., Беляев А. Н., 1998; Брискин Б. С. и со-авт., 2000; Неймарк М. И., 2000; Астахова И. Н., 2001; 2002; Овчинников В. А. и др., 2003).

Прогнозируемый экспертами ВОЗ рост уровня заболеваемости сахарным диабетом во всем мире делает актуальным поиск новых, эффективных и экономически выгодных методик лечения больных с синдромом диабетической стопы.

В последние годы в разных областях медицины успешно применяется метод озонотерапии. Озон оказывает положительное влияние на углеводный и липидный обмен, улучшает кислородтранспортную функцию крови, устраняет микроциркуляторные нарушения, в том числе за счет позитивного влияния на реологические свойства крови, а также активно воздействует на процессы перекисного окисления липидов и систему антиокси-дантной защиты, оптимизирует репаративные процессы в ранах (Перетяган С.П., 1991;1995;2003; Королев Б. А. и соавт., 1992; Спиридонова Т. Г., Герасимова Л. И., 1995; Щербатюк Т. Г., 1997; Послов Г. А., 1997; Кудрявцев Б. П., 1997;1998;2003; Шулаков В. В., 1998; Бояринов Г. А., 2000; Поято Т. В., 2003; Беляев А. Н., Рыгин Е. А., 2004; Гречко В. Н., 2005; S. Rilling, R. Viebahn., 1990).

За последнее время все большее значение в местном лечении больных с диабетической стопой занимают методики местного применения озона и озононасыщенного физиологического раствора натрия хлорида для активного дренирования ран, в которых использовались только низкие концентрации озона. Внутрикостный путь введения лекарственных средств давно признан одним из эффективных. Однако имеются единичные публикации о внутрикостном введении озонированного физиологического раствора (Касумьян С.А., 1995; Мирошин С. И., 1995; Криволуцкая К. П., 1998; Куз-мичев А.И., 1998; Вегеле JI.C. 2003; Гречко В. Н., 2005; Газин И. К., 2005.).

В настоящее время практически весь диапазон частот электромагнитных колебаний используется в диагностике, лечении и профилактике различных заболеваний. Одновременное воздействие магнитного, инфракрасного и лазерного излучений как лечебных факторов улучшает репаратив-ные процессы в тканях раны и увеличивает эффективность лечения примерно в 1,5 раза (Боголюбов В.М., Пономаренко Г. Н., 1999; Буйлин В. А., Алексеев Ю. В., с соавт., 1999; Москвин С. В., 2003).

На сегодня недостаточно полно разработаны технологии комплексного применения озона, как местного, так и внутрикостного в виде озонированных растворов, магнито — инфракрасно — лазерного излучения, при комбинированном местном применении комплексной озонотерапии и магнито — инфракрасно — лазерного излучения в различные фазы раневого процесса у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы.

Таким образом, имеются все основания обратиться к научному изучению данного вопроса.

Целью настоящего исследования явилась разработка и экспериментально-клиническое обоснование возможности комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито — инфракрасно — лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить в эксперименте на животных возможность и безвредность внутрикостного введения озонированного физиологического раствора.

2. Изучить в эксперименте на животных возможность и эффективность комбинированного применения озона и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении длительно незаживающих ран мягких тканей на фоне сахарного диабета.

3. Разработать способ комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито — инфракрасно — лазерного излучения у больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от фазы раневого процесса.

4. Установить эффективность комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито — инфракрасно — лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от фазы раневого процесса.

Экспериментальная часть работы выполнялась в лабораториях ДКБ ГЖД, ВМИ ФСБ России.

Научная новизна.

Экспериментально доказана безвредность в возможность внутрикостного введения озонированного физиологического раствора.

Впервые экспериментально установлена эффективность комбинированного применения озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении длительно незаживающих ран у экспериментальных животных.

Установлена последовательность комбинированного применения комплексной озонотерапии и МИЛИ при лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Определено положительное влияние последовательного местного воздействия газообразного озона, внутривенного и внутрикостного введения озонированного физиологического раствора натрия хлорида в первой фазе раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Разработан, экспериментально и в клинике обоснован новый, комбинированный способ лечения гнойных ран у больных с синдромом диабетической стопы с применением комплексной озонотерапии и МИЛ — терапии1'2.

Впервые установлена эффективность применения низких концентраций газообразного озона в сочетании с МИЛ — терапией во второй фазе раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

Практическая значимость работы заключается в том, что данные, полученные в эксперименте, проведенные клинические исследования способствовали расширению сферы применения комплексной озонотерапии и МИЛИ в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Внутривенное и внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида позволило значительно быстрее и эффективнее корригировать показатели гомеостаза, осуществлять окислительную детоксикацию у больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы.

1 Положительное решение на выдачу патента на изобретение № 2 006 122 389, приоритет от 22.06.2006 г. 2.

Применение комплексной озонотерапии и гидромеханической обработки ран в первой фазе раневого процесса в значительной степени сокращает время очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, уменьшает воспаление и активизирует раневой процесс. Комбинирование во второй фазе раневого процесса комплексной озонотерапии и МИЛ — терапии, способствовало активизации роста грануляционной ткани, краевой и островковой эпителизации, сокращению размеров раневого дефекта. Это в свою очередь способствовало более ранней подготовке раневой поверхности к аутодермопластике, или самостоятельному заживлению ран. В других случаях применение комбинированного способа лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием комплексной озонотерапии и МИЛ — терапии способствовало значительному сокращению объемов ранее запланированных операций, а в некоторых случаях полному отказу от них.

Клиническая апробация предложенных способов проводилась в хирургических отделениях городских больниц № 13, ДКБ ГЖД, ННИИТО, Гарнизонного госпиталя МО России (Нижний Новгород).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная озонотерапия включающая внутривенное, внутрико-стное и местное применение озона и озонированного физиологического раствора в сочетании с гидромеханической обработкой ран у больных с синдромом диабетической стопы — является эффективной в I фазе раневого процесса.

2. При наличии диабетической остеоартропатии чередование внут-рикостного и внутривенного введения озонированного физиологического раствора в сочетании с местным воздействием газообразным озоном в высоких концентрациях оказывают положительное влияние на I фазу раневого процесса.

3. Во II фазе раневого процесса наиболее благоприятное воздействие на регенерацию оказывает комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 10 работ, получено 13 удостоверений на рационализаторские предложения, 1 положительное решение на выдачу Патента Российской Федерации на изобретение.

Результаты работы внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 13, ДКБ ГЖД, ННИИТО, Гарнизонном госпитале МО России.

Способ лечения больных с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы активно применяется в хирургическом отделении ДКБ ГЖД.

Материалы исследования используются при обучении слушателей, интернов, ординаторов и врачей циклов первичной специализации ВМИ ФСБ России.

выводы.

1. Внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона 0,85 ± 0,05 мг/л не оказывает отрицательного влияния на костную ткань и улучшает микроциркуляцию в периферических отделах конечности.

2. Комбинированное применение озона и МИЛИ при лечении длительно незаживающих ран у животных на фоне аллоксанового диабета оптимизирует раневой процесс и приводит к сокращению сроков полного заживления ран на 14 суток по сравнению с контролем.

3. При осложненных формах диабетической стопы план лечебных мероприятий включает гидромеханическую обработку пораженной конечности в сочетании с комплексной озонотерапией и МИЛИ. Это способствует более раннему купированию воспаления, очищению раны от гнойно-некротических тканей, росту грануляционной ткани и эпителизации.

4. В I фазе раневого процесса наиболее эффективно сочетание гидромеханической обработки ран с местным воздействием озоном в пластиковом мешке, чередуя через день с подкожным введением озона по периметру раны и с внутривенным введением через день 200−400 мл озонированного 0,9% раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85 ± 0,05 мг/л, что укорачивает фазу раневого процесса в основной группе на 10 суток по сравнению с контролем.

5. Во II фазе раневого процесса необходимо комбинирование комплексной озонотерапии с МИЛИ, при этом концентрация озона при местном воздействии снижается до 2,5 мг/л, а время воздействия до 20−25 минут. Лечение ускоряет эпителизацию ран в основной группе (33,5 ± 1,5 сутки) на 25−30 суток по сравнению с контролем (65,5 ± 2,3 сутки) и осуществляется до полного заживления раневого дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с гнойно-некротической формой диабетической стопы рекомендуется включать в традиционные лечебные мероприятия комплексную озонотерапию и МИЛИ.

2. Лечение больных с синдромом диабетической стопы необходимо проводить дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса:

1) В первую фазу раневого процесса местную озонотерапию, которая включает обработку пораженного сегмента конечности в пластиковом мешке озоном с концентрацией на выходе из аппарата 5 мг/л скоростью потока 1 л/мин в течение 30−35 минут, необходимо чередовать через день с подкожным введением озона с концентрацией озона 1 мг/л в количестве от 50 до 100 см³ и сочетать через день с внутривенным введением озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85 ± 0,05 мг/л в объеме 200−400 мл. Всего 8−10 введений на курс лечения.

2) Во второй фазе раневого процесса рекомендуется уменьшать концентрацию озона при местной обработке до 2−2,5 мг/л, а время воздействия до 20−25 минут. В этот же период целесообразно облучение раневой поверхности и дополнительных областей (левую подключичную область, паховые области, область проекции вилочковой железы, область проекции поджелудочной железы, область подколенной ямки) МИЛИ в течение 2-х минут на каждую область, ежедневно до полного заживления раневого дефекта.

3. При рентгенологическом обнаружении очагов деструкции в костях стоп и голеней целесообразно внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85 ± 0,05 мг/л в объеме 100 мл, всего 10 введений на курс лечения.