Клинические особенности и состояние бронхиального дерева больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипероксалурией

Термин «эндогенная астма» до последнего времени не имеет четкого определения, патофизиологической конкретизации, в связи с чем ряд авторов рассматривают БА как синдром [Волков В. Т, 1999, Godart Ph. et al, 1997], как «состояние» дыхательных путей [Pauwels R. et al., 1986] или «семейство болезней» бронхолегочного аппарата [Адо А.Д., 1987].

Вопросы дифференциальной диагностики при хронической обструктивной патологии дыхательных путей остаются весьма значимыми для клинической практики [Трофимов В.И., 1996, Ильина Н. И., 2005].

В литературе обсуждается роль метаболических нарушений в формировании воспаления, в частности, имеются сведения о нарушениях обмена щавелевой кислоты у больных БА и ХОБЛ [Волков В.Т., 1996, Поспехова Г. П., 1997]. Однако, многие аспекты этой проблемы, касающиеся механизмов формирования обструкции на фоне метаболических расстройств, особенностей течения и лечения БА и ХОБЛ в сочетании с гипероксалурией (ГОУ), остаются недостаточно ясными. В связи с этим представлялось целесообразным изучить роль оксалатов, выводимых через дыхательные пути, как возможного повреждающего фактора, участвующего в формировании бронхиальной обструкции, и наметить пути коррекции этих нарушений.

Цель работы.

Установить особенности клинического течения и состояние бронхиального дерева больных БА и ХОБЛ в сочетании с ГОУ. Оценить информативность некоторых лабораторных и инструментальных показателей, включая определение оксалатов в содержимом бронхов, для уточнения диагноза, оценки роли оксалатов в формировании обструктивного синдрома и выбора рациональной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и характер течения обструктивной патологии (БА, ХОБЛ) у больных с длительной ГОУ в сопоставлении с больными без признаков нарушения метаболизма щавелевой кислоты.

2. Оценить состояние бронхиального дерева у больных сравниваемых групп (наличие признаков воспаления и его характер, чувствительность и реактивность бронхов).

3. Определить содержание оксалатов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у больных основной и сравнительной групп.

4. Проанализировать иммунологические и иммуногенетические характеристики больных с наличием признаков «респираторного оксалоза».

5. С целью уточнения роли оксалатов в формировании и течении обструктивной патологии сопоставить изученные клинико-функциональные и лабораторные показатели с содержанием оксалатов в различных биологических средах (моча, ЖБАЛ, КВВ).

6. Индивидуализировать подходы к лечению больных в зависимости от результатов исследования содержания оксалатов в суточной моче и содержимом бронхов.

Научная новизна.

1. Полученные результаты позволили доказать вклад продуктов нарушенного метаболизма (соли щавелевой кислоты) в формирование воспаления в бронхиальном дереве и гиперреактивности бронхов.

2. Впервые показано, что ирритативным (повреждающим) действием на слизистые дыхательных путей обладают преимущественно малорастворимые кальциевые соли щавелевой кислоты, в связи с чем лечебные мероприятия должны быть направлены не только на снижение образования оксалатов, но и на преобладание их растворимых форм.

3. Впервые обоснована роль конституциональных особенностей организма (наличие или отсутствие биологических дефектов, предрасполагающих к бронхиальной обструкции) в конечном эффекте действия продуктов нарушенного метаболизма — формировании хронической обструктивной патологии (БА) или синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП) — состояния, коррегируемого терапией, направленной на нормализацию обменных нарушений.

Практическая ценность работы.

1. Результаты проведенных исследований позволили сформировать комплекс клинико-анамнестических и лабораторных показателей, отвечающий цели проведения дифференциальной диагностики при наличии атипично протекающего кашлевого синдрома и бронхиальной обструкции, выделить пациентов с нарушениями обмена щавелевой кислоты, значимыми в формировании обструктивной патологии.

2. Доказана возможность использования метода определения оксалатов в КВВ для диагностики патогенетически значимых нарушений обмена оксалатов у больных с клиническими проявлениями обструкции, что у части пациентов позволяет избежать проведения ФБС для получения ЖБАЛ.

3. Рекомендован дифференцированный подход к проведению лечения больных с нарушениями обмена щавелевой кислоты в зависимости от конституциональных особенностей больного и клинической картины болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Продукты нарушенного метаболизма (соли щавелевой кислоты) играют роль эндогенных ирритантов и при элиминации из организма оказывают повреждающее действие на пути выведения, в том числе бронхиальное дерево, формируя воспалительные изменения и гиперреактивность бронхов.

2. При наличии в организме биологических дефектов, предрасполагающих к формированию бронхиальной обструкции (аллергическая конституция, дефекты рецепторного аппарата клеток, дисбаланс вегетативной регуляции и др.), оксалаты могут выполнять триггерную функцию и вести к формированию обструктивной патологии (БА).

3. При отсутствии предрасполагающих факторов воспалительные изменения в бронхах и клинические симптомы бронхиальной обструкции следует рассматривать как проявления СРДДП, возникающего на фоне метаболических нарушений, клинические проявления^ которого уменьшаются или исчезают на фоне адекватной терапии.

4. Основное повреждающее и провоспалительное действие на слизистые, органов выведения оказывают малорастворимые: оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты), в связи с чем специальная терапияпомимо препаратов, ограничивающих образование' продуктов нарушенного метаболизма: (витамины В 1и В6), должна включать и средства, направленные на образование растворимых соединений щавелевой кислоты (препараты магния).

5. Больные БА, сочетанной с ГОУ, должны получать традиционную противовоспалительную терапию в соответствии: со степенью тяжести заболевания в сочетании с повторными курсами специальной медикаментозной терапии и постоянной безоксалатной диетой. Больным с наличием СРДДП' показано назначение только специального лечения.

Апробация и реализация работы Результаты исследования и методики определения оксалатов в ЖБАЛ и КВВ внедрены в практическую работу клиники и кафедры госпитальной' терапии имени академика ИЛ. Павлова, используются при обучении-специалистов-пульмонологов, аллергологов.

Материалы диссертации доложены на Булатовских чтениях, Санкт-Петербург, (2000г., 2001 г., 2003 г.) — на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, апрель 2001 г.-. на пульмонологической секции Санкт-Петербургского научного общества терапевтов имени С. П. Боткина, март 2003; на XIII.

Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г.- II Международном симпозиуме «Биокосные взаимодействия: Жизнь и камень», Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский Государственный университет, июнь 2004.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 — в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 121 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух 2 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

выводы.

1. Результаты клинико-лабораторного и функционального обследования свидетельствуют о существовании достоверных различий в формировании и течении БА и ХОБЛ у больных с наличием и отсутствием ГОУ. Для больных с ГОУ характерны: атипичный кашлевой синдром, легкое бесприступное течение болезни, минимально выраженные обструктивные нарушения, их высокая обратимость, умеренная гиперреактивность бронхов, редкая встречаемость предрасполагающих факторов и высокая частота встречаемости патологии органов выведения (ЖКТ, почки). Наличие атопической конституции утяжеляет клиническую картину болезни.

2. Эндоскопические признаки воспаления в бронхиальном дереве отмечены по материалам данного исследования у 92,2% больных БА и ХОБЛ с ГОУ и у 96.3% пациентов без неё. У больных основной группы при отсутствии аллергии воспаление носило моноцитарно-макрофагальный характер, при её наличии — эозинофильно-нейтрофильный и существенно не отличалось от такового у лиц группы сравнения.

3. Обнаружение превышения содержания оксалатов в ЖБАЛ и КВВ у больных Б, А и ХОБЛ с ГОУ по сравнению с больными без ГОУ свидетельствуют об участии органов дыхания в процессе выведения продуктов нарушенного метаболизма.

4. Для больных с изучаемой обструктивной патологией и наличием ГОУ характерно носительство HLA антигенов В13, В15, В16, достоверное повышение Ig Е в сыворотке крови (при наличии атопии) и нарушения миграционной активности мононуклеаров (снижение ИТМмн).

5. Наличие положительных корреляционных связей уровней оксалатов в ЖБАЛ со степенью выраженности обструктивных нарушений, их обратимостью и присутствием эпителия бронхов в мокроте свидетельствует об участии малорастворимых фракций оксалатов в формировании обратимой обструкции и эксфолиации бронхиального эпителия. Малая значимость растворимых солей подтверждается выявлением достоверных отрицательных корреляций ряда клинико-лабораторных признаков воспаления с уровнем оксалатов в КВВ.

6. Назначение специальной терапии, направленной на ограничение поступления и элиминацию оксалатов, дало четкий положительный эффект, подтвержденный достоверным исчезновением или уменьшением клинических и функциональных проявлений обструкции, снижением потребности в бронхолитических и противовоспалительных препаратах.

Практические рекомендации.

1. Больным с атипично протекающим затяжным кашлевым синдромом и признаками бронхиальной обструкции в сочетании с длительной гипероксалурией для уточнения диагноза и назначения адекватной терапии, помимо традиционного обследования, требуется проведение следующих специальных исследований (после 4−5 дней безоксалатной диеты):

— определение суточного выделения оксалатов с мочой (гипероксалурия диагностируется при уровне оксалатов выше 0,25 ммоль/л);

— определение оксалатов в КВВ (уровень оксалатов в КВВ выше 0,0035 ммоль/л при наличии гипероксалурии заставляет предполагать наличие в организме избытка растворимых солей щавелевой кислоты, уровень ниже 0, 0035 ммоль/л — малорастворимых её соединений);

— ФБС с исследованием лаважной жидкости на содержание оксалатов (при. отсутствии противопоказаний и недостаточной информативности предыдущих методов исследования);

— рентгенологическое исследование позвоночника признаки остеохондроза);

— УЗИ мочевыводящих путей и желчного пузыря (наличие конкрементов);

— определение ИТМ мононуклеаров в тесте с ФГА (характерным для больных обструктивной патологией бронхов с ГОУ является снижение ИТМмн ниже 25% или его инверсия);

— цитологическое исследование мокроты и смыва из бронхов (при проведении ФБС). У больных с СРДДП состав содержимого бронхов представлен моноцитами и макрофагами, у больных БА с ГОУ эозинофильными и нейтрофильными клетками.

2. Результаты проведенных обследований определяют характер назначаемого лечения. При наличии у больного хронической обструктивной патологии (БА) в сочетании с ГОУ показано назначение комбинированной терапии, включающей ИГКС и бронхолитические препараты в соответствии с тяжестью клинических симптомов в сочетании со специальной медикаментозной терапией и соблюдение безоксалатной диеты.

При наличии у больного СРДЦП, связанного с нарушениями метаболизма щавелевой кислоты, показано назначение только специального лечения и соблюдение диеты. Из пищевого рациона больного следует исключить продукты, богатые оксалатами и их предшественниками: шоколад, какао, кофе, крепкий чай, все продукты богатые витамином С (шиповник, смородина, перец сладкий и горький, зелень, цитрусовые, и др.).

Схема медикаментозного лечения:

— Сульфат магния 25%-10,0 мл в составе поляризующей смеси внутривенно № 7−10.

— Витамин Вб (пиридоксина гидрохлорид -5% раствор -2,0 мл № 15 внутримышечно через день в течение месяца.

— Витамин Bj (тиамина бромид -5% раствор -2,0 мл № 15 внутримышечно через день в течение месяца.

— Жженная магнезия — 0,2 г по 1 порошку 1 раз в день через 40−50 минут после еды в течение 40 дней.

— Аевит по 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 дней.

Для последующих амбулаторных курсов (2 раза в год):

— Магне-Вб по 2 капсулы 3 раза в день в течение 15 дней.

— Магнерот 500 мг по 2 таблетки 3 раза в день -1 неделю, по 1 таблетке 3 раза в день 3 недели.

3. В качестве контроля эффективности лечения может быть рекомендовано физикальное, функциональное обследование, определение уровня оксалатов в моче.