Коррекция тиреоидных дисфункций у беременных, проживающих в условиях йодной недостаточности

К числу самых распространенных эндокринных патологий относится патология тиреоидной системы. Различные формы заболеваний щитовидной железы достаточно часто встречаются у женщин детородного возраста, в связи с чем не является редкостью их сочетание с беременностью (Ф.Ф.Бурумкулова, Г. А. Герасимов, 1998). Интактная щитовидная железа может претерпевать во время беременности различные изменения ее структуры и функции, обусловленные воздействием комплекса специфических факторов, приводящие к значительной стимуляции щитовидной железы (М.М.Шехтман, 1999; L. Orgiazzi, A.M.Madec, 1998).

По данным D. Glinoer (1197) в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30%. При этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23−35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется большая распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами (М.М.Шехтман, Т. М. Варламова, 2001; L. Baschieri, A. Saracino, 1988).

Если увеличение щитовидной железы имелось еще до беременности, то с наступлением последней не редко наблюдается дальнейшее увеличение объема железы (на 20−130% от исходного). На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза беременность и роды характеризуются высокой частотой ранних токсикозов, гестозов, хронической внутриутробной гипоксией плода, угрозой прерывания беременности, увеличением риска преждевременных родов (М. Madi, D. Strickland, 1995).

Увеличение концентрации антител к щитовидной железе зарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием.

Некоторые авторы отмечают, что 68,2% новорожденных от матерей с патологией щитовидной железы страдают перинатальной энцефалопатией. Частота аномалий развития плодов при заболеваниях щитовидной железы у матери составляет 18−25%. Наиболее часто при этом поражаются центральная нервная система (гидроцефалия, микроцефалия, болезнь Дауна, функциональные нарушения нервной системы) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз) (Л.А.Щеплягина, 1997; Э. П. Касаткина, 1999; S.S.M De Vijider et al., 1998).

Все изложенное определяет не только медицинскую, но и социальную значимость рассматриваемой проблемы и дает основание сделать выводы в необходимости раннего выявления заболеваний щитовидной железы у женщин детородного возраста и проведения корригирующей терапии, о характере помощи, которая должна быть оказана женщине во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также о мерах диагностики и профилактики заболеваний щитовидной железы у новорожденных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при заболеваниях щитовидной железы у беременных, родильниц и новорожденных на основании изучения иммунно-эндокринного статуса, состояния фетоплацентарной системы.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить частоту и структуру заболеваний щитовидной железы у беременных Северной Осетии.

2. Изучить характер гипофизарно-тиреоидных отношений при заболеваниях щитовидной железы у беременных и родильниц.

3. Изучить изменения аутоиммунитета беременной при заболеваниях щитовидной железы.

4. Провести ретроспективный анализ и определить особенности функционирования фетоплацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы.

5. Разработать алгоритм ведения беременных с заболеваниями щитовидной железы в различные сроки гестации.

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения на течение беременности, родов, раннего послеродового периода и состояние новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Проведенное исследование показало, что во время беременности происходит изменение метаболизма тиреоидных гормонов и йода, а динамически меняющееся взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода приводит к тому, что принципы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных существенно отличаются от традиционных. Разработаны диагностические критерии, определяющие периодичность и кратность исследования тиреоидного статуса у женщин группы риска по заболеваниям щитовидной железы во время беременности.

Определены особенности течения беременности и разработана тактика ведения беременных женщин с различными заболеваниями щитовидной железы, разработаны принципы и определены сроки применения эфферентных методов терапии для коррекции выявленных нарушений. Обобщение полученных данных и использование плазмофереза в комплексной терапии позволило повысить эффективность лечения беременных с заболеваниями щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

В работе показано, что беременных с заболеваниями щитовидной железы следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.

Разработанная комплексная терапия заболеваний щитовидной железы у беременных, с включение эфферентных методов лечения, является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода и снижает риск развития послеродовых тиреопатий у женщин носительниц AT к ТПО и ТГ.

Включение в комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, курсов плазмофереза в различные сроки гестации позволяет снизить частоту осложнений беременности и пролонгировать ее до срока родов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

В клиническую практику родовспомогательных учреждений г. Владикавказа внедрен алгоритм обследования беременных, позволяющий своевременно выявить клинико-патогенетические формы патологии щитовидной железы. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома № 2 г. Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Коррекция тиреоидных дисфункций у беременных, проживающих в уловиях йодной недостаточности».

Разработана тактика ведения беременных в женских консультациях, определены принципы лечения беременных и родильниц с заболеваниями щитовидной железы.

Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии беременных родильного дома № 2 методика применения плазмофереза в различные сроки гестации у беременных с тиреоидной патологией. Издано и утверждено МЗ РСО-Алания информационное письмо «Среднеобъемный мембранный плазмоферез в лечении заболеваний щитовидной железы у беременных». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволяет значительно снизить частоту заболеваний щитовидной железы, как у матери, так и у ребенка.

2. Заболевания щитовидной железы вызывают напряжение компенсаторно-приспособительных реакций в фетоплацентарной системе, что в сочетании с морфологической незрелостью структур плаценты приводит к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности.

3. Включение в комплекс патогенетической терапии заболеваний щитовидной железы курсов плазмофереза способствует снижению частоты акушерских осложнений, позволяет снизить перинатальную заболеваемость, свести перинатальные потери до уровня непредотвратимых.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г.Владикавказ, 2002, 2003, 2004гг.), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной терапии с курсом эндокринологии СевероОсетинской государственной медицинской академии 01.03.06 г.

ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 статьи, 2 тезисов. Сданы в печать 3 научные работы, опубликовано информационное письмо «Среднеобъемный мембранный плазмоферез в лечении заболеваний щитовидной железы у беременных».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа течения.

выводы.

1. Заболевания щитовидной железы у беременных являются следствием существующего на территории Северной Осетии йодного дефицита и увеличения в окружающей среде количества техногенных струмогенных факторов. Высокой степенью загрязнения территории г. Владикавказа тяжелыми металлами объясняется более высокий уровень зобной эндемии в г. Владикавказе по сравнению с районами республики.

2. У беременных с увеличением щитовидной железы в 63,8% наблюдений была выявлена тиреоидная дисфункция: гипофункция щитовидной железы — в 32,4%, гиперфункция — в 31,4%. В остальных 36,2% случаев отмечались эутиреоидные состояния.

3. Повышение уровня ТТГ и титра антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину при измененной функции щитовидной железы является прогностическим признаком развития субклинического гипотиреоза уже в I триместре беременности. Беременные с нормальной функцией щитовидной железы и повышенным титром AT к ТПО и ТГ угрожаемы по развитию послеродового тиреоидита.

4. Критические формы нарушения фетоплацентарного кровообращения возникают при гипотиреозе матери в 58,5% случаев, причем независимо от степени его компенсациипри декомпенсированном течении диффузного токсического зоба в 26,4% случаев.

5. В алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у беременных необходимо включить определение уровня ТТГ, св. Т4, св. ТЗ и титра антител к ТПО и ТГ в 7−8, 11−12, 21−22, 33−34 недели беременности, а также через 4 недели после родоразрешения. У доношенных новорожденных определение уровня ТТГ необходимо проводить на 5−6 день жизни, а у недоношенных и детей с малой массой тела на 8−10 сутки после рождения.

6. Включение курсов плазмофереза в комплексную терапию заболеавний щитовидной железы у беременных в сроках: 1 курс в 12−16 недель, 2 курс в 24−30 недель, 3 курс в 34−37 недель, по 2−3 процедуры на каждый курс, нормализует уровни гормонов (ТТГ, св. Т4, св. ТЗ), титра AT к ТПО и ТГ и способствует улучшению исходов гестации для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В результате исследований функционального состояния щитовидной железы в процессе гестации у беременных женщин разработаны диагностические критерии и принципы ведения на различных этапах, определяющие периодичность и кратность иследований до и во время беременности.

1. До планируемой беременности должен быть проведен:

— осмотр эндокринолога;

— скрининг на наличие антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину;

— контроль ТТГ, св. Т4 и св. ТЗ всем женщинам с высокими титрами AT к ТПО и ТГ;

— УЗИ щитовидной железы.

2. Во время беременности необходимо:

— наблюдение эндокринолога;

— скрининг на наличие заболеваний щитовидной железы необходимо проводить в ранние сроки гестации (до 7−8 недель);

— контроль уровня тиреоидных и тиреотропных гормонов у всех женщин с заболеваниями щитовидной железы и с высокими титрами AT к ТПО и ТГ необходимо проводить не реже двух раз в I триместре беременности (с обязательным исследованием ТТГ и св. Т4 в 7−8 и 1112 недель), а также в 20 и 30 недель гестации (по показаниям — 1 раз в месяц);

— УЗ-сканирование щитовидной железы в I триместре;

— мониторинг за функцией фетоплацентарного комплекса во время беременности;

3. При лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы необходимо проведение комплексной терапии с курсами плазмофереза, направленной на удаление из организма высоких концентраций тиреоидных гормонов, аутоантител, струмогенных факторов окружающей среды в сроках 14−16 недель, 24−30 недель, 34−37 недель.

4. После родов необходимо:

— наблюдение эндокринолога;

— продолжение лечения в послеродовом периоде в течение 12 недель под контролем тиреоидных гормонов 1 раз в месяц у женщин с повышенным титром AT к ТПО и ТГс целью своевременной коррекции дисфункции железы;

— скрининговое исследование ТТГ в крови новорожденного.

5. Наладить индивидуальную профилактику йодной недостаточности у всех беременных препаратом Калия йодид 200, по 1 таблетке, 1 раз в день, в постоянном режиме или Йодомарин 200, по 1 таблетке, 1 раз в день, в постоянном режиме.