Комплексная лимфотропная с монооксидом азота азота терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных острым калькулезным холециститом

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) является одной из наиболее распространенных патологий в абдоминальной хирургии.

Проблема лечения больных ОКХ на протяжении последних десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с его тяжелыми осложнениями (Ермолов А.С. и соавт., 1994, 1995, 1997; Э. В. Луцевич и соавт., 1990, 1996; Шкроб О. С. и соавт., 1984; Ярема И. В. и соавт., 2004, 2006; Р. В. Бухов, 2006).

В настоящее время ОКХ страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина (Ветшев П.С.и соавт., 1998) ОКХ встречается в 6−29% всех аутопсий.

Характерным является преобладание больных пожилого и старческого возраста, наличие у них тяжелой сопутствующей патологии, «запущенность основного заболевания» (Гуляев А.А., 1994,1996; Мешков В. М., 2000). Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют желчные камни (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Ярема И.В.и соавт., 2004,2005; Бу-хов Р.В. и соавт., 2005). Результаты исследований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных ОКХ за каждые последующие 10 лет увеличивается почти в 2 раза (Кузин М.И., 1995; Кузин М. И. и соавт., 1995; Бу-хов Р.В. 2006). В последние годы отмечен рост заболеваемости ОКХ среди лиц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему болеют значительно чаще (примерно в 2−6 раз) (Затевахин И.И., 1991; Затевахин И. И. и соавт., 1996; Гуляев А. А. и соавт., 1994). У каждого четвёртого пациента, имеющего камни в желчном пузыре, выявляются и камни в общем желчном протоке, у каждого второго из них острый холецистит приводит к тяжелым осложненияммеханической желтухе и холангиту (Гальперин Э.И.и соавт., 1993, Родионов В.В.и соавт., 1989,1991).

Нарушение желчеотгока ведет к развитию холангита в 18−83% случаев У 30−85% больных холангит развивается на фоне холедохолитиаза (Гальперин Э.И. и соавт., 1993, Родионов В. В. и соавт., 1991). Основную роль в патогенезе холангита играют острые и хронические нарушения проходимости внепеченоч-ных желчных протоков, приводящие к желчной гипертензии и инфицированию застойной желчи.

В настоящее время среди хирургов отсутствует единая точка зрения на клиническое течение заболевания, выбор инструментальных методов диагностики и соответствующего лечения. Особенно это касается больных пожилого возраста, для которых ни характер, ни показания к операции до настоящего времени не решены (Воронцов О.Н., 1996; Гуляев А. А. и соавт., 1994; Ермолов, А .С. и соавт., 1994; Ярема И. В. и соавт., 2004; Бухов Р.В.2005, 2006, Гамгия Н. В., 2006).

В то же время для успеха хирургического лечения необходимы исчерпывающая диагностика и дифференциация патологических состояний органов желчевыводящей системы (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Лежнев Д. А., 2000).

Состояние проблемы делает обоснованным поиск принципиально новых подходов к лечению данной патологии с использованием возможностей лимфатической системы организма.

В этом плане в литературе имеются сведения о возможности лимфатической терапии в условиях воспалительного процесса в желчном пузыре (Буянов В.М. и соавт., 1990,1991). Эффективность лимфогенного воздействия в патологии показана в эксперименте и клинике (Выренков Ю.Е. и соавт., 1982 -2001; Панченков Р. Т. и соавт., 1982, 1984, 1986; Ярема И. В и соавт., 1989 -2004; Петров G.B., Бубнова Н. А., 2003; Джумабаев С. У. и, соавт., 1987, 1991,1993). В частности, имеются работы по эндолимфатической и лимфотропной терапии острого холецистита (Джумабаев С.У. и др., 1987, Абеулов М. Е. и др., 1990; Панченков Р. Т., Ярема И. В., 1979; Панченков Р. Т. и соавт., 1980,1982; Ярема И. В и соавт., 1983 — 2005).

В настоящее время методы клинической лимфологии широко внедрены в хирургическую практику (Ярема И.В. и соавт., 1979 — 1999; Выренков Ю. Е. и соавт., 1982 -2007; Выренков Ю. Е., Вторенко В. И., 1996; Вторенко В. И., 2002; Ефименко Н. А. и соавт. 2001; Мельников В. А., 2005; Москаленко В. И., 2007;

Шевхужев 3.А., 2002,).

Наиболее изученным методом введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему являются инфузии путем катетеризации периферических лимфатических сосудов (Панченков Р.Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В., 1981,1982,1984). Однако этот метод требует знаний микрохирургической техники и что очень важно не всегда применим в экстренных хирургических условиях. Поэтому на рубеже 90-х годов прошлого века был разработан метод лим-фотропного введения лекарственных препаратов и в первую очередь антибиотиков (Буянов В.М. и соавт. 1990,1991). В медицинской практике наиболее успешно данный метод используется в модификация лимфотропной терапии по Ярема И. В. и соавт. (1999). Суть метода заключается в подкожном введении лекарственных препаратов с последующим либо ручным, либо механическим лимфомассажем.

Открытие в середине 80-х годов свойств эндогенного оксида азота как универсального физиологического регулятора, выполняющего сигнальную и эффекторную функции, явилось крупнейшим событием биологии и медицины конца XX века, что подтверждено присуждением ученым из США Нобелевской премии в 1998 году. На сегодняшний день известно, что в организме человека NO выполняет важнейшие биологические функции, которые обусловливают его регулирующую роль в сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и пищеварительной системах, а также важнейшее значение при стрессе, адаптации, инфекции, опухолевом росте, при раневом заживлении. Значительную роль при раневой патологии и хроническом воспалении играет дефицит эндогенного NO. Использование NO-содержащих газовых потоков воздушно-плазменного аппарата впервые в мире позволило осуществить локальную терапию, доставляя необходимое количество экзогенного NO непосредственно в пораженные участки тканей и органов (С.В.Грачев, 2001; Н. А. Ефименко и соавт., 2003).

В соответствии с результатами произведенных медико-биологических исследований в МГТУ им. Н. Э. Баумана создан новый универсальный медицинский воздушно плазменный аппарат «ПЛАЗОН», обеспечивающий как режимы деструкции, коагуляции и стерилизации, так и N0 — терапии.

Было показано, что экзогенный N0 нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие (in vitro in vivo), активизирует антиокси-дантную защиту, купирует инфекцию и ослабляет воспаление, активизирует фагоцитарную и секреторную функции макрофагов, пролиферацию эндотелио-цитов и фибробластов (не только in vivo, но и в культуре клеток), стимулирует регенерацию тканей, значительно ускоряет заживление асептических и гнойных ран, в том числе и травм роговицы глаза. При этом методом электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР) установлена диффузия экзогенного NO не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные ткани, что открывает возможности его воздействия на глубокие патологические очаги.

Учитывая данные экспериментальных исследований в разных точках приложения воздействия N0 на ткани и патологические процессы, связанные с его функцией «универсального регулятора», а также данные о дефиците эндогенного N0 при раневой патологии (Шехтер А.Б. и соавт., 2001), аппарат «ПЛАЗОН как генератор экзогенного N0 был использован в клинической практике при лечении некоторых видов тяжелых и распространенных хирургических заболеваний, являющихся наиболее проблемными в современной медицине. Клинические исследования показали высокую эффективность нового метода экзогенной N0 — терапии, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с насыщением лимфатической системы лекарственными препаратами.

По данным литературы мы не встретили каких-либо исследований, которые с целью профилактики при лечении ОКХ комплексно сочетали методы лимфатической и N0 -терапии.

Цель исследования.

Целью данной работы явилось изучение возможностей комплексной лимфатической и монооксида азота терапии в профилактике гнойно-воспалительных процессов у больных ОКХ.

Задачи исследования.

1.Изучить в эксперименте действие монооксида азота на ткань печени в области ложа желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов.

2.Изучить в эксперименте фармакокинетику амикацина в стенке желчного пузыря, ткани печени при его лимфотропном введении на фоне действия моно оксида азота и у больных ОКХ в сыворотке крови до и после комплексного лечения.

3. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ОКХ в условиях лимфотропной и монооксида азота терапии.

4. Показать эффективность лимфотропной и монооксида азота терапии у больных ОКХ по сравнению с традиционными методами лечения.

5.Разработать рекомендации по профилактике постоперационных осложнений у больных ОКХ с помощью лимфатической и монооксида азота терапии.

Научная новизна работы.

— Впервые для профилактики осложнений у больных ОКХ проведена комплексная лимфатическая и монооксидом азота терапия.

— Впервые в эксперименте показана зависимость фармакокинетики амикацина при его лимфотропном введении от действия монооксида азота, выражающаяся в увеличении срока действия терапевтических концентраций указанного препарата в ткани печени, стенке желчного пузыря.

— Впервые показана эффективность монооксида азота в опытах на экспериментальных животных по данным гистологического и ультраструктурного исследованиями ткани желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов.

— Выработаны показания к проведению монооксидом азота терапии у больных ОКХ. Разработаны оптимальные схемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных ОКХ с помощью лимфотропной и монооксида азота терапии.

— Выявлена клиническая эффективность, проявившаяся в снижении количества послеоперационных осложнений у больных ОКХ при использовании комплексной терапии.

Практическая значимость.

— Комплексный метод лимфатической и монооксида азота терапии внедрен в работу хирургических отделений для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных ОКХ до операции, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, что снизило частоту послеоперационных осложнений и сократило сроки пребывания больных в хирургическом стационаре.

— Полученные в ходе исследований результаты фармакокинетики амика-цина при его лимфотропном введении на фоне действия монооксида азота показывают, что МПК антибиотика сохранялась в ткани печени, желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов до 36−48 часов по сравнению с внутримышечным введением. Монооксид азота по нашим данным оказывает положительное действие на иммунологические показатели и ускоряет регенераторные процессы у больных ОКХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о положительном воздействии лимфотропной и монооксида азота терапии на биологические ткани. Клинически получено подтверждение данного факта при исследовании сыворотки крови больных ОКХ.

2. Иммунологические показатели у больных ОКХ в послеоперационном периоде увеличивались более интенсивно после воздействия лимфотропной ан-тибиотико-и монооксида азота терапии. При этом содержание Т-лимфоцитов возрастало в 1,2 раза, В-лимфоцитов — в 1.3 раза по сравнению с традиционными способами лечения.

3. Сочетанная лимфатическая и монооксида азота терапия оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации в тканях печени, стенки желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов.

4. Установлен положительный эффект сочетанного применения лимфотропной и моно оксида азота терапии у больных ОКХ в послеоперационном периоде.

5. Стимуляция лимфатической системы обеспечивается лимфотропной и монооксида азота терапией.

Практическая ценность работы.

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в плановом и экстренном хирургических отделениях Черкесской городской больницы.

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы обсуждены и доложены на:

— V-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» доклад: 1)".

Состояние микроциркуляторного русла тканей окружающих раневой канал при проведении лимфотропных инфузий", 2) Фармакокинетика амикацина при лимфотропном введении в тканях краев раны у хирургических больных". Москва, 2004.

— 2-ом съезде лимфологов России доклад 1) «Влияние NO-терапии на фармакокинетику карбопинемов в условиях экспериментального воспаления верхнего этажа брюшной полости», 2) «Фармакокинетика карбопинемов при моделировании гнойно-воспалительных процессов верхнего этажа брюшной полости у лабораторных животных» Санкт-Петербург, 2005.

— 35-й научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» доклад 1) «Лимфатическая терапия сандоста-тином при лечении острого панкреатита», 2) Параперитонеальная инфузия им-мунофана при экспериментальном холецистите у лабораторных животных", 3) «Влияние N0 на окислительно-восстановительные ферментные системы в условиях экспериментального воспаления верхнего этажа брюшной полости», 4) «Фармакокинетика тиенама при гнойно-воспалительных процессах верхнего этажа брюшной полости у лабораторных животных», Красногорск, 2005 г.

— на 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов.

Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» доклад «Методы клинической лимфологии в лечении острого холецистита» Москва, 2006.

— на Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Н. Максименкова доклад «Влияние NO-терапии на эндотелий кровеносных микрососудов общего желчного протока и регионарных лимфатических узлов. С-Пб., 2006.

— На XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 13−15 мая 2007 г доклад «Криофрактография эндотелия кровеносных микрососудов гепатохоледоха и печеночных лимфатических узлов экспериментальных животных в условиях действия оксида азота». Москва, 2007. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

выводы.

1. Результаты экспериментальных исследований показали активацию иммунной реактивности лимфатических узлов и пролиферативной активности эпителия желчных протоков, эндотелия синусоидных капилляров, кровеносных микрососудов общего желчного протока и регионарных лимфатических узлов при воздействии экзогенного монооксида азота.

2. По данным фармакокинетических исследований в эксперименте при однократном лимфотропном введении амикацина в ткани печени, желчного протока и регионарных лимфатических узлов терапевтические концентрации антибиотика сохранялись до 24−36 часов, а на фоне действия экзогенного N0 -до 36 часов, а субтерапевтические концентрации сохранялись до 48 часов.

3. Концентрация амикацина в сыворотке крови больных ОКХ при профилактическом введении антибиотика сохранялась на терапевтическом уровне до 12 часов, а на фоне воздействия экзогенного N0 — субтерапевтические концентрации до 24 часов.

4. Комплексная лимфатическая и N0- терапия у пациентов с ОКХ в послеоперационном периоде повышает защитные силы организма за счет увеличения популяции Ти В-лимфоцитов (в 1,2 и 1,3 раза соответственно), содержания иммуноглобулинов (в 1.1 раза), приводя к норме показателя иммунорегу-ляторного индекса и содержания циркулирующих иммунных комплексов.

5. Включение в комплексное лечение больных ОКХ лимфотропной и N0-терапии позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза, сократить сроки пребывания больных в хирургическом стационаре в 1,2 раза.

6. Результаты проведенного исследования показали, что алгоритм по профилактике послеоперационных осложнений у больных ОКХ заключается в определенной последовательности использования в до и послеоперационном периоде лимфотропной антибиотикои NOтерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

— В дооперационном периоде больным ОКХ целесообразно проводить профилактическую лимфотропную антибиотикотерапию амикацином в дозе 500 мг 1 раз в сутки в физиологическом растворе в объеме 20 мл.

— Интраоперационно целесообразно проводить обработку ложа желчного пузыря и желчных протоков экзогенным монооксидом азота с концентрацией N0 300 ррт и экспозицией 10−15 сек на 1 см.

— В послеоперационном периоде следует осуществлять через дренажную систему введение монооксида азота на фоне продолжающейся лимфотропной терапии в указанной выше дозировке.

— Курс лечения должен составлять 3 сеанса NOтерапии по 1 сеансу ежедневно (до момента удаления дренажной системы).

— Алгоритм по профилактике послеоперационных осложнений у больных ОКХ заключается в определенной последовательности использования в до и послеоперационном периоде лимфотропной антибиотикои NOтерапии.