Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите у женщин в репродуктивном возрасте

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Международное десятилетие 2000;2010 гг. объявлено ВОЗ как декада по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно — двигательного-аппарата и ее связи с. другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы [Насонова В.А., 2004].

Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях характеризуется ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими" сосудистыми катастрофами как инсульт и инфаркт миокарда [44, 163, 232]. По данным эпидемиологических исследований заболевания сердечно-сосудистой системы являются причиной смерти у 4050% пациентов с ревматоидным артритом (РА) с колебаниями значений стандартизованного уровня смертности (СУС) от 1,13 до 5,15 [46, 139,178, 232].

Установленочто увеличение риска смертностиот сердечно-сосудистых заболеванийпрослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ), а не с классическими факторами риска [44, 142, 186]. Более того, при атеросклерозе и РА наблюдается определенное сходство патогенетических механизмов, проявляющееся поляризацией клеточного иммунного ответа по ТЫ типу, гиперпродукцией «провоспалительных» (фактора некроза опухоли (ФНО)-а, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.) и недостаточностью синтеза «антивоспалительных» (интерлейкин-10) цитокинов [47, 189]. Было высказано предположение, что ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов фактически являетсясвоеобразным внесуставным (системным) проявлением РА [44].

Воспаление, связанное с аутоиммунными механизмами, способствует отложению липидов в сосудистой стенке, гиперкоагуляции и имеет существенное патогенетическое значение в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки и развитии атеротромботических осложнений [49, 168]. Важными провоспалительными медиаторами при РА и одновременно маркерами сердечно-сосудистого риска являются С-реактивный белок, ФНО-а, ИЛ-6, что придает значительный вес предполагаемой связи между вocпaлeниeMj иммунологическими механизмами, и атеросклерозом [93, 130, 137,215,224,233].

Показано, что хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (АГ) [56]. В то же время в начале болезни у пациентов с РА наблюдается' быстрое развитие лабораторных («атерогенный» профиль, липидов сыворотки крови, резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия и др.) и инструментальных (утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, дисфункция' эндотелия и др.) нарушений, являющихся факторами риска или отражающих развитие атеросклеротического поражения сосудов [46].

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА является препятствием для разработки адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования.

Выявить факторы риска и основные проявления кардиоваскулярной патологии у женщин в репродуктивном возрасте с различными клиническими вариантами ревматоидного артрита на основе комплексного анализа показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Оценить основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женщин с сохраненным менструальным циклом.

2. Провести оценку состояниясердечно-сосудистой системы с использованием инструментальных методов исследования: эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, дуплексного сканирования сонных артерий, и эндотелиальной функции сосудов у больных РА женщин в репродуктивном возрасте.

3. Изучить связь показателей структурно-функционального состояния миокарда, эндотелиальной функции сосудов, толщины комплекса интима-медиа с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями ревматоидного артрита.

4. Оценить значимость различных клинических вариантов ревматоидного артрита для прогнозирования развития атеросклеротического поражения сосудов с целью ранней профилактики и диагностики кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений.

Научная новизна исследования:

Впервые оценены традиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА женского пола в репродуктивном возрасте.

Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы на основании эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ), холтеровского мониторирования- (ХМ) ЭКГ, дуплексного сканирования артериальных сосудов с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и функции эндотелия у больных РА женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА.

Впервые на основе комплексного анализа результатов инструментальных (дуплексное сканирование сосудов с определением толщины КИМ и вазорегуляторной функции эндотелия, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ) и лабораторных (показатели липидного спектра сыворотки крови, СРБ) методов обследования разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА.

Практическая значимость:

Разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА, позволяющая классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение).

Установлено, что для объективной оценки состояния сердечнососудистой системы у больных РА целесообразно использование ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов.

Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных РА женщин в репродуктивном возрасте, что предполагает раннюю профилактику атеросклеротического поражения сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) свидетельствует о высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии при РА.

2. Исследование вазорегуляторной функции эндотелия и толщины КИМ имеет существенное значение в оценке раннего атеросклеротического поражения у больных РА женщин в репродуктивном возрасте.

3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных РА по данным эхокардиографического исследования зависят от клинических вариантов РА. Нарушение диастолической функции ЛЖ ассоциируется с активностью РА, серопозитивностью по РФ и наличием системных проявлений, а гипертрофия ЛЖ — с серопозитивностью и наличием висцеритов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ Областного госпиталя ветеранов войн (ОКГВВ г. Кемерово) и МУЗ Городской клинической больницы № 2. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода и кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ФШПС Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования доложеныи обсуждены на: Межрегиональных Научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово^ 1999, 2001, 2002, 2005, 2006), ежегодной Научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), II Всеросийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006) — ежегодном Европейском Конгрессе ревматологов EULAR (Амстердам, 2006).

Публикации.

По материалам диссертацииопубликовано 24 печатные работы, в том числе 2 публикации в зарубежных изданиях и 2 журнальные статьи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырехглав результатов собственных исследований и. их обсуждения, заключения, выводов^ списка цитируемой литературы, включающего 82 отечественных и 153 зарубежных источников. Диссертация содержит 55 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

123 ВЫВОДЫ.

1. У больных РА женского пола в репродуктивном возрасте наиболее распространенными факторами риска ССЗ являются АГ и нарушение липидного обмена.

2. Частота АГ составляет 43,5% и ассоциируется с увеличением давности РА и наличием внесуставных проявлений заболевания.

3. Отмечено снижение антиатерогенной фракции липидов и увеличение концентрации атерогенной фракции у женщин с РА по сравнению с женщинами без РА. Снижение концентрации ХС-ЛПВП наиболее выражено при небольшой продолжительности болезни, высокой активности и высоком уровне СРБ, а увеличение ХС-ЛПНП, ТГ — при наличии внесуставных проявлений РА.

4. Изменение вазорегуляторной функции эндотелия у больных РА установлено независимо от наличия сопутствующих ССЗ, при этом достоверное снижение ЭЗВД отмечено при небольшой длительности РА (менее 5 лет), серопозитивности по РФ, наличии внесуставных проявлений и высокой активности заболевания, а снижение ЭНЗВД -' при наличии внесуставных проявлений и высокой активности РА.

5. Утолщение КИМ СА у больных РА выявлено независимо от наличия ССЗ в анамнезе и ассоциируется с внесу ставными проявлениями, активностью воспалительного процесса, уровнем СРБ, серопозитивностью по РФ.

6. У больных РА отмечено изменение структурно-функциональных свойств миокарда ЛЖ независимо от наличия сопутствующей кардиоваскулярной патологии: ДД ЛЖ, ГЛЖ и увеличение МЖП. Развитие ДД ЛЖ ассоциируется с внесуставными проявлениями РА, высокой активностью, серопозитивностью по РФ, увеличение толщины МЖП — с наличием РФ в сыворотке крови, увеличение всех показателей гипертрофии — с наличием внесуставных проявлений заболевания.

7. Прогностическая модель вероятного развития атеросклеротического поражения сосудов, разработанная на основе комплексного анализа анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных параметров, позволяет классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение) с точностью до 89,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для более точной риск-стратификации больных РА целесообразно проводить комплексную оценку традиционных факторов риска развития ССЗ.

2. Для адекватной оценки атерогенности липидного спектра сыворотки крови у больных РА показано полное исследование липидного спектра сыворотки крови.

3. Для решения вопроса о состоянии сосудистой стенки у больных РА целесообразно применение прогностической модели развития атеросклероза с использованием данных анамнестических и клинико-лабораторных исследований.

4. Больным РА с небольшой продолжительностью заболевания, при наличии внесуставных проявлений, РФ в сыворотке крови, высокой активности целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы, включающего определение структурно-функциональных параметров миокарда, структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия для уточнения степени атеросклеротического поражения и выбора лечебной тактики.