Кардиоваскулярные предикторы результатов трансплантации почки

Лечение терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) является одной из актуальнейших современных медицинских и социальных проблем. Существующие методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) ТХПН: гемодиализ, перитонеальный диализ и аллотрансплантация почки (АТП) -постоянно совершенствуются, что приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов (Meier-Kriesche H.-U., 2001). В то же время, число больных, нуждающихся в ЗПТ, постоянно увеличивается, что усложняет доступность ЗПТ (Н.А.Томилина, Б. Т. Бикбов, 2002). В Уральском регионе, в целом, и в Свердловской области, в частности, данная проблема также не решена полностью. Так, по данным Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности в среднем по России обеспеченность ЗПТ на 1 млн. населения в 2000 составила 66,2 больных, при потребности до 1000 человек на 1 млн. населения. В Уральском регионе этот показатель составил 76,0, а в Свердловской области — 113,5 больных на 1 млн. населения.

На сегодняшний день трансплантация почки рассматривается как оптимальный метод ЗПТ, так как увеличивает продолжительность жизни пациентов в большей степени, чем ГД и ПД (Schnuelle Р., 1998, Rabbat C.G. 2000, Wolfe R.A. 1999). Кроме того, трансплантация почки обеспечивает более высокое качество жизни, а также является наиболее предпочтительным методом ЗПТ с экономической точки зрения (Laupacis A., Keown P., Pus N., 1996, Dew М.А., Switzer G.E., Goycoolea J.M., 1997, Evans R.W., Kitzmann D.J., 1998). Значительный дефицит мест для диализа также диктует необходимость дальнейшего развития метода АТП в Уральском регионе. Таким образом, в условиях совершенствования службы ЗПТ изучение отдаленных результатов трансплантации почки, а таюке факторов, влияющих на продолжительность жизни пациентов после операции, является актуальной задачей.

Известны многочисленные исследования-подтверждающие, что в структуре смертности пациентов с ТХПН кардиоваскулярная патология (КВП) находится на первом месте, достигая 50−55% (НА.Томилина и соавт. 2002, 2003, ИЛГ. Ким и соавт. 2003, Valderrabano F., Вerthoux F.C., Jones Е.Н.Р., 1996, S. Aakus et al., 1999, A.S. Levey, G. Eknoyan, 1999, F.R.Brunner etal., 1988, F. Locatelli, J. Bommer, G. M. London et al., 2001).

Смертность от КВП в общей популяции составляет 0−28% в год. Среди диализных пациентов * смертность от КВП достигает 9% в год, превышая таковую в общей популяции в 30 раз. Среди реципиентов ренального аллотрансплантата (PAT) смертность от КВП составляет 0−54% в год, в 2 раза превышая летальность от КВП в общей популяции (S. Aakus et al., 1999).

По данным ряда авторовкоронарной болезнью страдает 5−12% населения в общей популяции, до 40% пациентов на перитонельном-и гемодиализе, до 15% реципиентов почечного трансплантата (Levey A.S., Eknoyan «G., 1999). Значительное распространение ИБС, гипертрофии левого желудочка, (FJDK), застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у больных хронической^ почечной недостаточностью (ХПН) определяют и высокую смертность у данной категории пациентов (Н.А.Томилина и соавт. 2002, 2003; И. Г. Ким и соавт. 2003, A.M. Шутов, В. Э. Мастыков, О. М. Едигарова 2003, А. П. Ильин, В. Ф. Богоявленский 2003, A.S. Levey, G. Eknoyan, 1999).

Артериальная гипертензия (AF) выявляется более чем у 80% пациентов с ХПН в момент начала диализного лечения и служит основным звеном патогенеза как атеросклероза, так и сердечной недостаточности у данных больных (Д.Т. Даугирдас, П. Д. Блейк, Т. С. Инг, 2000) — В ряде работ подчеркивается значение АГ как независимого фактораухудшающего отдаленные результаты АТП (Н.А. Томилина, 1988, И. Г. Ким, 1999, Frei U., Schindler R., Wieters D: et al., 1995, Opelz G., WujciakT., RitzE., 1998).

Открытие и использование современных методов иммуносупрессии позволило уменьшить вероятность развития реакции острого отторжения и повысить выживаемость трансплантата в течение первого года после операции, оставляя показатели длительной выживаемости PAT неудовлетворительными. Имеются публикации, в которых подчеркивается, что не потеря трансплантата, а наличие сердечно-сосудистых заболеваний имеет лидирующее значение в структуре летальности, достигая 36−41% среди причин смерти реципиентов с функционирующим PAT (A.O.Ojo с соавт., 2000; Н. А. Томилина с соавт., 2003).

Становится очевидным, что сердечно-сосудистая патология и степень ее тяжести является основным фактором, определяющим длительность и качество жизни больных с ТХПН, находящихся на ЗПТ. В то же время, остаются не достаточно изученными вопросы взаимосвязи КВП, имеющейся у больных с ТХПН перед трансплантацией почки, на выживаемость реципиентов и почечных трансплантатов. В связи с этим, недостаточно определены показания и противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы для АТП.

Цель исследования.

Оценить влияние сердечно-сосудистой патологии у пациентов с терминальной почечной недостаточностью на результаты трансплантации почки для выявления кардиоваскулярных предикторов исходов операции.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Провести анализ результатов аллотрансплантации почки по данным Центра трансплантации Уральского региона.

2. Изучить структуру летальности пациентов и причин потерь PAT.

3. Провести анализ структуры кардиоваскулярной патологии у реципиентов ренальных трансплантатов. Изучить влияние КВП у больных с ТХПН (АГ, ИБС, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, перикардит) на выживаемость пациентов и PAT.

4. Оценить влияние ККВП на продолжительность жизни реципиентов и время функционирования PAT.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основнойпричиной летальных исходов5 реципиентов ренального аллотрансплантата является кардиоваскулярная патология. Основной причиной потерь ренальных аллотрансплантатов является смерть пациента с функционирующим трансплантатом, в структуре которой преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Кардиоваскулярная патология (ИБС, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда, цереброваскулярная болезнь) у пациентов с терминальной почечной недостаточностью,. находящихся на заместительной почечной терапии, является предиктором сниженной выживаемости1 пациентов и ренальных аллотрансплантатов после АТИ.

3. Комбинированная кардиоваскулярная патология имеет широкое распространениесреди больных с терминальной почечнойнедостаточностью: Наличие более двух сопутствующих заболеванийсердца и сосудова также степень их тяжести ухудшают прогноз исходов трансплантации почки.

Научная новизна исследования.

Впервые на основаниианализа влияния заболеваний сердца и сосудов, имеющихся до АТП, у пациентов < с терминальной, почечнойнедостаточностью определены кардиоваскулярные предикторы исходов операции.

Установлена прогностическая значимостью как. отдельных сердечнососудистых заболеваний, так и комбинированной кардиоваскулярной патологии на продолжительность жизни и время функционирования PAT.

Впервые в сравнительном аспекте отслежены кривые выживаемости пациентов с терминальной ХШТ, имеющих различную КВП, перенесших трансплантацию почкис использованием метода построения таблиц жизни и оценок Каплана-Мейера.

Практическая значимость работы.

Комплексное обследование пациентов, находящихся: в листе ожидания, должно включать методы суточного холтеровского мониторирования АД, ЭКГ, эхокардиографию, консультации^ кардиолога, невролога для выявления предикторов результатов АТП. Раннее выявление всего спектра кардиоваскулярной патологии необходимо с целью своевременной коррекции поражения сердечно-сосудистой системы для. увеличения* выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов.

Динамическое наблюдение и курацию пациентов с терминальной почечной недостаточностью перед операцией АТП и в послеоперационномшериоде следует осуществлять’совместно нефрологом и кардиологом.

Рекомендации по отбору пациентов на трансплантацию почки с учетом наличия заболеваний сердца, и сосудов, разработанные поматериалам диссертации, должны быть< полезны для практикующих врачей: (нефрологов, кардиологов, терапевтов, хирургов-трансплантологов) — ;

Внедрение результатов работы.

Результатыданного' исследованиявнедрены в практикуработыЦентра трансплантации^ почки Уральского региона Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга, а также в деятельность отделений диализа Свердловской области. Получено 2 Акта внедрения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них — 12 в центральной печати, 3 — за рубежом.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «25 лет службы гемодиализа в Уральском регионе», март 2003, г. Екатеринбургна Всероссийском конгрессе «Нефрология ш диализ сегодня» сентябрь. 2003, г. Новосибирскна VIII" Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца^ февраль 2004, г. Санкт-Петербургна У1Г Международной конференции «Современные технологии восстановительной клинической электрофизиологии сердца, февраль 2004, г. Санкт-Петербургна VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2004, г. Сочина конференции «Клиническая трансплантация органов», апрель 2005, г. Москвана XIII международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», июнь 2005, Украинана V международном, нефрологическом конгрессе, июнь 2005 года, Сингапур.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, в которых изложены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, приложения, содержащего.

выводы.

1. На момент операции аллотрансплантации почки 95% реципиентов имеют пред существующую кардиоваскулярную патологию.

2. Основными причинами смерти пациентов после операции аллотрансплантации почки являются кардиоваскулярная патология (28%) и инфекции (21%>). Основной причиной потери ренальных аллотрансплантатов является смерть пациента с функционирующим трансплантатом (41%). В структуре последней преобладают заболевания сердца и сосудов (36%).

3. Отсутствие у пациентов артериальной гипертензии, либо ее хороший контроль на всех этапах почечного заболевания, предшествующих трансплантации почки, является предиктором успешных отдаленных результатов операции. Оптимальным интраоперационным артериальным давлением, благоприятствующим выживаемости реципиентов и ренальных трансплантатов, является диапазон от 120/80 мм рт.ст. до 140/90 мм рт.ст. Предиктором сниженной выживаемости реципиентов является АГ продолжительностью более 10 лет до аллотрансплантации почки. В то же время, продолжительность АГ до-операции более 5 лет является предиктором сниженной выживаемости ренальных трансплантатов.

4. Наличие ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни и гипертрофии левого желудочка у пациентов с терминальной почечной недостаточностью до операции АТП является достоверным предиктором сниженной выживаемости реципиентов и трансплантатов.

5. Комбинированная кардиоваскулярная патология значительно распространена среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью (66%>). Наличие трех и более заболеваний сердца и сосудов перед аллотрансплантацией почки является достоверным предиктором сниженной выживаемости пациентов, а двух и более — предиктором сниженной выживаемости трансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ^.

Учитывая широкую распространенность. кардиоваскулярной патологии среди пациентов с терминальной хроническойпочечной: недостаточностью* и ее определяющеевлияние на результативность аллотрансплантации почкикак оптимального^ метода заместительной почечнойтерапии, необходимо тщательное, раннее выявление всех: заболеваний сердца? исосудов при подготовке потенциальных реципиентов к вмешательству. В связи с этим предлагаетсяпроведение следующих диагностических и лечебных мероприятий-.

Тщательныйсбор* анамнестических данных оналичии, у пациентов? артериальной: гипертензии, времени ее выявления (продолжительности) — степени? выраженности на. всех этапах течения почечного заболевания (до ХПН, в период ХПНдо начала заместительной почечной? терапииво время! терапии гемодиализом) — а такжеданных о наличии— ишемическош, болезни? сердцахронической! сердечной недостаточности, цереброваскулярнойболезни: Использование максимального количества диагностических методовдля" выявления кардиоваскулярнойпатологии: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометриятредмилл-тест), эхокардиография, ультразвуковаядопплерогафия аортыи ее ветвейсуточное мониторирование артериального давлениякоронарографияисследование липидного спектра крови-и других. Активное привлечение к диагностическими лечебным? мероприятиям* кардиологовкардиохирургов, неврологов:

Рассматривать противопоказанием-, к АТП застойную сердечную недостаточность, резистентную1 к терапии, и относительными противопоказаниями' артериальную гипертензию, неподдающуюся коррекции, и-имеющую большую продолжительность, коронарнуюболезньсердца, а также сочетание трех и более заболеваний сердца и сосудов.

Необходимость проведениякоррекции, выявленныхнарушений состояния-сердечно-сосудистой" системы у пациентов с ТХПН: отработка адекватной программы проведения гемодиализа, антигипертензивная терапия, контроль строгого выполнения больным рекомендаций по диете и соблюдению водного режима, консервативная терапия стенокардии. При проведении анестезиологического пособия во время операции АТП учет анестезиологом необходимости поддержания уровня артериального давления в выявленном прогностически благоприятном диапазоне (120/80 мм рт.ст. < АД < 140/90 мм рт.ст.). Наличие у пациентов, ожидающих трансплантацию почки, ИБС ставит вопрос о необходимости и целесообразности проведения хирургического лечения (стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование) до операции.

Информирование пациента о возможном риске планируемого вмешательства при выявлении у него кардиоваскулярной патологии и необходимости осознанного сотрудничества с врачами в лечении как уремии, так и заболеваний сердца и сосудов.