Иммунные механизмы осложнений в системе органов дыхания после аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца

Актуальность исследования.

Несмотря на прогресс в разработке новых операционных технологий и адекватной антибиотикотерапии, проблема бактериальной инфекции в кардиохирургии на сегодняшний день остается актуальной. Эта область медицины одна из наиболее дорогих и высокоспецифичных.

Уровень послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15, 74, 131]. Частота легочных осложнений воспалительного характера, таких как пневмония и плеврит составляет от 1,1%-7,6% в различных кардиохирургических центрах [5,7,15,60,106]. Течение гнойных осложнений у больных кардиохирургическо-го профиля обычно тяжелое, так как в инфекционный процесс нередко вовлекаются обширные пространства и полости: перикард, средостение, плевральная полость, что может привести к генерализации инфекции вплоть до сепсиса и летального исхода. Летальность при этом составляет от 5,5 до 80% [138,205,244].

Многими отечественными и зарубежными учеными установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются инфекционные осложнения [10,12,135,149,156]. Имму-нодепрессивным эффектом обладают анестезия, искусственная вентиляция легких, операционная рана, кровопотеря, переливание аллогенной крови [3,10,12,24,32,143,207,226,246]. Под их влиянием происходит угнетение фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, что является основой развития инфекционных осложнений, в том числе — бронхолегочной системы [5,80,239,246].

При проведении кардиохирургических операций происходят также значительные отклонения в состоянии центральной гемодинамики, нарушения скоординированной работы нервной, эндокринной и иммунной систем организма [27,227,167,181,190,211,251,256]. Доказано частое возникновение тревожно-депрессивных состояний у кардиохирургических больных, что существенно истощает резервные возможности организма [49].

При этом нельзя не отметить вариабельность значений, характеризующих те или иные параметры иммунитета и недостаточную изученность влияния изменений в системе цитокинов в развитии нарушений в системе иммунитета. Кроме того, регистрируемые изменения в иммунной системе больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями диагностируются, как правило, описательно, без расшифровки их патогенетической сущности. Между тем, отсутствие целостного и четкого представления о характере иммунодепрессии, о вариантах функционирования иммунной системы и последовательности их возможной трансформации существенно затрудняет прогнозирование течения послеоперационного периода и обоснование целесообразности назначения и выбора иммунокоррегирующей терапии. Цель работы.

Снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после аортокоро-нарного шунтирования и дать клинико-иммунологическое обоснование применению рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных.

Задачи:

JL Установить характер нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета у пациентов с ИБС до и после операции АКШ и проанализировать взаимосвязь выявленных изменений с особенностями течения послеоперационного периода.

2. Определить содержание цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40) в сыворотке крови пациентов с ИБС и охарактеризовать особенности нарушений в цитокиновом статусе у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде. Изучить интенсивность спонтанной и индуцированной (ФГА и КонА) продукции цитокинов клетками крови in vitro у больных с инфекцион-но-воспалительными легочными осложнениями после проведения AKIIL.

4. Определить уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, КВВ и моче у пациентов с ИБС до и после проведения аортокоронарного шунтирования и установить их роль в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений органов дыхания.

5. На основе клинико-иммунологических сопоставлений обосновать применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных после оперативной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследований.

• Впервые изучена структура осложнений инфекционно-воспалительного характера после аортокоронарного шунтирования в Приморском крае.

В результате комплексной оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов до и после АКШ расширены представления о звеньях патогенеза иммунодефицитного состояния у пациентов с ИБС и его усугубления после оперативного вмешательства.

• Впервые проведено мониторирование сывороточного содержания цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 ИЛ-12р40) у пациентов с тяжелой степенью атеросклероза коронарных артерий перед и после АКШ, что расширило представление о функционировании цитокиновой сети и позволило судить о механизмах усугубления иммунодефицита под воздействием операционной травмы. Установлена сопряженность высокого уровня IL-2 в сыворотке крови с гладким течением послеоперационного периода.

Выявленное значительное снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции клетками крови IL-2 на 5 сутки послеоперационного периода свидетельствует о том, что сывороточное содержание IL-2 не является отражением функционально-достаточного количества этого цитокина. При развитии послеоперационных легочных осложнений зафиксировано: увеличение спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижение индекса активации (ИА) хемокина с Кон А, снижение продукции и ИА IL-10 с ФГА, низкий MA IL-12-р70 и IL12-p40 с ФГА, что свидетельствует о более выраженном истощении резервных возможностей иммунокомпетентных клеток продуцировать цито-кины и глубоких нарушениях их клональной активации. На основе мониторинга и анализа взаимосвязей сывороточного содержания цитокинов с их продукцией клетками крови на 5 сутки послеоперационного периода уточнены особенности нарушений цитокинового статуса при развитии инфекционно-воспалительных осложнений на фоне операции АКШ.

Впервые проведено динамическое определение стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и КВВ, разработаны иммуно-биохимические критерии прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с ИБС.

• Впервые показано, что у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями применение рекомбинантного IL-2 (ронколейкина) способствует ограничению чрезмерного увеличения уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ и снижению уровня IL-12p40 на 5 сутки, а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода — повышению показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода, преимущественно за счет снижения уровня IL-12p40. Практическая значимость работы:

У пациентов с ИБС перед операцией АКШ выявлен комбинированный тип нарушении иммуннои системы, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, лимфоцитов с рецепторами к IL-2 и клеток с готовностью к апоптозу, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров, что требует назначения иммунокорриги-рующей терапии в целях профилактики усугубления ИДС после операции.

Определение уровня стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ до и в динамике после АКШ является дополнительным диагностическим и прогностическим критерием развития осложнений инфекционно-воспалительного характера у пациентов с ИБС.

На основе иммунологического мониторинга обоснована целесообразность назначения рекомбинантного IL-2 (pIL-2) у больных после АКШ. При терапии pIL-2 происходило восстановление работы гуморального звена иммунной системы (увеличение уровней IgG и IgA в 1 суткиснижение IgM на 10 сутки после АКШ, что указывает как на возможное связывание их в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов). Назначение рон-колейкина способствовало ограничению дисфункций в цитокиновом статусе: препятствовало значительному повышению IL-8 в 1 сутки после операции АКШснижению уровня IL-12p40 в 5 сутки — у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, и в 5 сутки и 10 сутки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода, при повышении у последних показателя соотношения IL-12p70/ IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода.

Зафиксировано модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток в зависимости от характера течения послеоперационного периода: у пациентов без осложнений, регистрировалось уменьшение напряженности клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых, тогда как у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет: регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+) и маркеров их активации (CD25+, CD95+).

Иммунорегулирующее действие рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) способствовало сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений на 28% и периода пребывания в стационаре больных с воспалительными осложнениями после АКШ на 3,8±0,2 суток.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации для врачей: пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов «Использование иммуно-биохимических маркеров для прогноза ин-фекционно-воспалительных осложнений после АКШ».

Апробация материалов диссертации проведена на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: международной 62 итоговой научно-практической конференции им. Н. И. Пирогова (Томск, 2003) — X Российско-Японском Международном симпозиуме медицинского обмена (Якутск, 2003) — XI Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004) — V Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке» (Томск, 2004) — II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004) — II Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (о. Крит, 2004) — III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005) — Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005) — Китайско-Российской Интернациональной конференции по фармакологии (Харбин, 2005).

Российских: X и XI Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003) — III-й Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2003) — X юбилейной конференции с международным участием (Тюмень 2003) — Всероссийском форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005).

Региональных: VI конференции ГУНИИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2003) — IV, V—й hVI-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003, 2004, 2005). Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 82 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (134 отечественных и 128 иностранных источников). Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение

Любая хирургическая операция, это стрессовое воздействие, которое сопровождается дисбалансом в работе нервной, эндокринной и иммунной системах организма. По данным разных авторов частота воспалительных осложнений у пациентов после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15,74,131]. Наиболее легким послеоперационным осложнением (и простым в диагностике) является нагноение послеоперационной раны. Оно регистрируется чаще всего (1,4%-10,8%) [15,108]. Однако послеоперационные повреждения легких, такие как пневмония и плеврит занимают высокий удельный вес в частоте осложнений (1,1%-7,6%) в различных центрах сердечно-сосудистой хирургии, что, несомненно, имеет особо важное медицинское и экономическое значение [5,7,10,11,15,23,30,36,43,50,205,237].

Под влиянием операционной травмы, происходит усугубление иммунных нарушений, регистрируемых у пациентов с ИБС. При этом, медленное восстановление иммунологических показателей до прежнего уровня часто обуславливает неспособность организма противостоять инфекционным агентам и является причиной большого числа гнойно-септических осложнений после операций на сердце [40,186]. Изучение иммунных механизмов патогенеза представляется наиболее актуальным в целях прогнозирования течения послеоперационного периода и коррекции выявленных нарушений.

Нами было проведено наблюдение за 80 пациентами с ИБС, до и после аортокоронарного шунтирования, находящихся на лечении в Краевом кар-диохирургическом центре Приморской краевой клинической больницы за период 2002 — 2005 год. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови.

Все больные были распределены по полу, из них преобладали мужчины 72 чел (90%), женщины составляли 10% (8 чел.). Зафиксировано, что течение послеоперационного периода было гладким у 40 (50%) больных, а у других 40 (50%) больных оно осложнилось развитием воспалительных процессов различного характера. Причем, преобладали воспалительные процессы в лёгких 35%, из них экссудативный плеврит составлял (18,7%), пневмония (16,2%). Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 5 (6,2%) больных, медиа-стинит, перикардит и остеомаляция грудины составляли по (2,5%). Причем сочетанная патология зафиксирована у 6 больных, что составляло 15% от общего числа осложнений. Сепсис зарегистрирован у 1 (1,2%) пациента, он закончился летальным исходом. Ещё один летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии на 28 сутки послеоперационного периода у больного с сочетанной воспалительной патологией. Общая летальность составила 2,5%. В группе с гладким послеоперационным периодом летальных случаев не было.

Мы зафиксировали, что преобладающее количество осложнений наблюдалось у лиц прооперированных в условиях искусственного кровообращения 31,2% (25 чел), при АКШ Off Pump они составили 18,7% (15 чел).

При иммунофенотипировании клеточного состава методом монокло-нальных антител у больных до АКШ нами выявлено снижение относительного содержания СБЗ-лимфоцитов на 9,0%, при увеличении относительного уровня CD8 в 1,2 раза. Установлено значительное увеличение абсолютного и относительного содержания: В-лимфоцитов (CD22+) — (в 1,9 раза и в 2,3 раз соответственно), абсолютного уровня клеток с рецептором к IL-2 (CD25+) — (в 3,6), CD95+ клеток (в 1,8 раз) и отношения CD25+/CD95+ - в 1,5 раза, по сравнению с показателями практически здоровых доноров, что отражает напряжение отдельных звеньев иммунной системы у пациентов с ИБС и предопределяет у них развитие НДС.

При распределении пациентов по возрасту до операции мы не выявили достоверной разницы в составе иммунокомпетентных клеток. В старшей возрастной группе (60 и> лет), по сравнению с другими группами зарегистрировано более выраженное снижение абсолютного уровня CD3+ клеток (ниже, чем у здоровых в 1,4 раза). У более молодых людей (35−39 лет) зафиксировано самое низкое абсолютное содержание CD95+ клеток (в пределах нормы), при более высоком уровне соотношения CD25+/CD95+ (выше уровня здоровых в 1,7).

При оценке гуморального иммунитета у пациентов с ИБС до операции АКШ выявлено достоверное снижение уровня IgG в 1,2 раза (на 16,8%) и Ig Mb 1,23 раза (на 19,3%), причем у женщин преимущественно был снижен IgG, а у мужчин как IgG, так и IgM. Не установлено достоверных различий в уровне иммуноглобулинов до операции в зависимости от возраста.

Известно, что образование иммунных комплексов — это связывание и уничтожение различных антигенов: бактерий, вирусов, опухолевых клеток и др. В организме существует регуляция между образованием иммунных комплексов и их элиминацией фагоцитами, при участии активированной ЦИК системы комплемента по классическому пути [134]. Однако при чрезмерном образовании иммунных комплексов, в случае неэффективности фагоцитарной системы, своевременного уничтожения их не происходит. Это приводит к возникновению патологических процессов, связанных с непосредственным действием ЦИК на организм, при непосредственном участии иммунокомпетентных клеток и их продуктов — цитокинов. В условиях нормального функционирования иммунной системы, в организме преобладают крупные ЦИК (68%), доля средних составляет (28% -30%), и мелкие занимают (4−5%) [90,134]. Крупные иммунные комплексы, формируются, в основном, в зоне равнозначного соотношения антигенов с антителами. Они обладают способностью активировать комплемент по классическому пути, прикрепляясь к рецепторам для комплемента на мембранах эритроцитов, и уничтожаются мо-ноцитарно-макрофагальной системой [34,120]. В случае избыточного накопления мелких ЦИК, не происходит достаточного уничтожения их фагоцитарными клетками. Это приводит к их отложению ЦИК под эндотелием сосудов, в виде депозитов, что способствует нарушению микроциркуляции и нормального функционирования органов и тканей [120,123]. Патологический процесс, связанный с отложением мелких иммунных комплексов в сосудистой стенке, связан в основном с активацией системы комплемента, повышением проницаемости капилляров, образованием анафилотоксинов, активацией хемотаксиса нейтрофилов, агрегацией тромбоцитов, активацией системы свертывания крови, нарушением строения и функции мембран клеток эндотелия и выходом при этом биологически активных веществ. Формируется типичный воспалительный процесс, при участии различных воспалительных медиаторов, в том числе и цитокинов [34,90,171].

У пациентов перед проведением АКШ нами выявлено увеличение концентрации ЦИК по сравнению со здоровыми донорами в 1,4 раз, что подтверждает литературные данные [91]. В сыворотке крови пациентов перед АКШ циркулировали мелкие иммунные комплексы. У пациентов в возрасте 45−49 лет концентрация ЦИК перед операцией АКШ была ниже, чем в других возрастных группах. Снижение концентрации иммуноглобулинов, при одновременном увеличении концентрации ЦИК, может свидетельствовать о связывании иммуноглобулинов в ЦИК у кардиохирургических пациентов. Преобладание мелких размеров ЦИК, является неблагоприятным фактом, свидетельствующем о нарушении полноценного захвата и элиминации ЦИК фагоцитами, и приводящим к потенциированию и пролонгированию воспалительного процесса в сосудистом русле у пациентов с ИБС перед АКШ.

Значению цитокинов в развитии патологических процессов посвящены многочисленные исследованиядоказана их исключительно важная роль не только при иммунопатологических состояниях, но и в формировании любого воспалительного процесса. Исследованиями, проведенными ранее, обнаружены изменения содержания провоспалительных цитокинов в крови больных с различными формами ИБС. Содержание IL-2 в крови связано в первую очередь с антигенной стимуляцией ТН-1- IL-2 — ключевой фактор развития специфического иммунного ответа, запускающего пролиферацию, и дифферен-цировку Т-, В-лимфоцитов и цитотоксических клеток. Основными продуцентами IL-8 являются сосудистый эндотелий и моноциты/макрофаги. IL-8-мощный хемоаттрактант для нейтрофилов. У больных ИБС модифицированные липопротеиды с антигенными свойствами могут вызывать патологические иммунные реакции, стимулирующие продукцию IL-2 и IL-8. По данным В. И. Мазурова с соавт. (1999), в крови пациентов с ИБС, стабильной стенокардией обнаруживаются высокие концентрации IL-2 и IL-8, однако при ухудшении коронарного кровотока, прогрессировании стенокардии и инфаркте миокарда отмечается снижение их продукции. При анализе уровней цито-кинов в зависимости от возраста больных ИБС, авторы не выявили каких-либо закономерностей [58]. А. Т. Тепляков с соавт. (2004), отмечают увеличение уровней IL-2 и IL-8 при утяжелении хронической сердечной недостаточности, депрессии сократительной способности левого желудочка, повышении уровня аутоиммунных ЦИК, низкой физической толерантности к физической нагрузке и ремоделировании сердца [91].

При исследовании содержания IL-2, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-12p40 в сыворотке крови у пациентов непосредственно перед АКШ нами установлено увеличение уровня IL-2 до операции в 2,6 раза, уровень IL-8 превышал показатели здоровых более чем в 5 раз. У пациентов в группе от 45 до 49 лет зарегистрированы более низкие значения IL-8, чем в других возрастных группах. Зафиксирована тенденция к увеличению уровня IL-10 в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров. Уровень IL-10 перед операцией был выше у пациентов старшей возрастной группы — 60 и > лет и превышал уровень здоровых доноров в 4,2 раза. Это, вероятно, может свидетельствовать о регуляторном действии этого противовоспалительного цитокина в отношении повышенного содержания провоспалительных интерлейкинов. Практическое отсутствие литературных данных по исследованию содержания IL-12p70 и IL-12р40 в сыворотке крови у пациентов с ИБС, сделало проведенное нами исследование новым в этой области. Установлено значительное снижение уровня IL-12p70 и соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови (в 3,4 и в 2,8 раз, соответственно), при практически нормальном уровне IL-12p40. У пациентов в старших возрастных группах (50−59 лет и 60 и > лет) регистрировались более низкие значения IL-12p70 и отношения IL-12p70/ IL-12p40, а в группе более молодого возраста (35−44 года) зафиксирован высокий уровень.

IL-12p40, практически равный показателям группы 60 и > лет, однако отношение 1Ь-12р70ЯЬ-12р40 в этой группе значительно превышало показатели сравниваемой группы старшего возраста из-за более высокого уровня IL-12р70. Как известно IL-12 является ключевым цитокином для усиления кле-точно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной проти-воинфекционной защиты, против вирусовбактерий, грибов и простейших. Протективные эффекты IL-12 при инфекциях опосредованы IFN-y — зависимыми механизмами: усиленной продукцией N0 и Т-клеточной инфильтрацией, усилением экспрессии адгезионных молекул, продукцией хемокиновсти-. муляцией цитотоксической активности NK и ЦТЛ. Его естественными антагонистами являются IL-10 и IL-12p40 [119]. Нами установлена обратная сильная корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-12p70 и IL-10 (0,81, при р<0,01), что подтверждает антагонистическое действие IL-10 в отношении 12р70, описанное ранее в литературных источниках [119,122].

У пациентов до операции АКШ зафиксировано увеличение содержания метаболитов N0 в сыворотке крови (на 65,8%) и в моче (на 21,8%). В группе пациентов 50−59 лет регистрировалось более высокое содержание метаболитов NO в сыворотке крови (в 1,7 раз выше уровня здоровых). Увеличение сывороточной концентрации NO, вероятно свидетельствует о его компенсаторном, регулирующем влиянии на сосудистый тонус (антигипертензивный эффект), торможении пролиферации клеток сосудистой стенки, ингибировании активации, агрегации и адгезии тромбоцитов у пациентов с ИБС [8,14,17,20,21,39,57].

При анализе корреляционной зависимости между уровнем интерлейки-нов (IL-2, IL-10, IL-12p70, IL-12p40). и: содержанием Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток до АКШ зафиксирована прямая средняя корреляционная между уровнем IL-2 и абсолютным и относительным содержанием CD4+ клеток (г=0,41 при (р<0,05) и г=0,78 при (р<0,05) соответственно), это объясняет тот факт, что IL-2 является основным ростовым фактором Т-лимфоцитов, обеспечивает их клональную экспансию при ответе на распозна 147 .: вание антигена TCR. Это характеризует IL-2, как стимулятор клеточного иммунного ответа. Выявлена обратная средняя корреляционная связь между IL-2 и абсолютным и относительным уровнем CD25+ клеток (г=-0,43 и г=-0,44, при (р<0,05) соответственно)), что может свидетельствовать о взаимодействии цитокина с собственными рецепторами, представленными на мембранах Т-клеток, мононуклеаров и NK-клеток [41,45,91,123]. Зарегистрирована обратная средняя корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-2 и содержанием CD95+ клеток (г=-0,47 при р<0,05), и тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-2 и уровнем отношения CD25+/CD95+ клеток (г=0,44, и при р>0,05). Это подтверждает, что активационно-индуцированная гибель клеток, ассоциируемая с повышенной экспрессией Fas-антигена и про-тектируется провоспалительными цитокинами (IL-2-IL-l-IFN-y), среди которых наибольшей антиапоптотической активностью обладает IL-2 [1,85]. Установлена прямая корреляционная связь средней силы между IL-10 и абсолютным уровнем Т-хелперов (г=0,59 при (р<0,05) и обратная корреляционная связь между IL-10 и относительным уровнем Т-цитотоксических клеток (г=-0,46 при (р<0,05)). В нашем исследовании не подтвердились литературные данные о том, что IL-10 уменьшает пролиферацию зрелых Т-лимфоцитов и их участие в активации макрофагов, а также, усиливает пролиферацию, диффе-ренцировку, цитотоксичность CD8+ клеток и NK клеток [69]. Вероятно при росте концентрации этого цитокина наблюдается противоположный эффект. За последние годы выяснилось, что существуют анергичные CD4+ Т-клетки, включающие субпопуляцию естественных супрессорных клеток, с фенотипом CD4+CD25+ и индуцибельных супрессорных Т-клеток (Trl), продуцирующих интерлейкин-10, способных вызывать развитие иммунной недостаточности. Видимо, именно этот факт объясняет наличие прямой корреляционной связи между CD4+ клетками и IL-10 [144,197, 247].

Зафиксировано наличие обратной корреляционной связи средней силы между уровнем IL-12p40 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток г=-0,40 и i- -0,75 соответственно при (р<0,05)). Зарегистрирована тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-12p70 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток (г=0,45 и г=0,46 соответственно, при р>0,05). Это, вероятно, является подтверждением того, что биологической активностью, способностью индуцировать пролиферацию, дифференцировку Т-лимфоцитов, усиление их цитотоксической активности и продукцию цитокинов, обладает только IL-12p70, a IL-12p40 является естественным его антагонистом, особенно в случае его димеризации в гомодимер (р402), который способен связываться с рецептором IL-12 с той же афинностью, что и сам цито-кин, но при этом не проявлять биологической активности [119].

После кардиохирургической операции, особенно с использованием ИК, нарушаются клеточные, гуморальные и неспецифические факторы системы защиты организма, что является следствием дисбаланса в сложных пара и ау-токринных взаимоотношениях цитокинов и приводит к нарушению иммуно-регуляции. Как правило, максимальная иммунодепрессия, практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на второй день после проведенной операции и, в зависимости от характера этой операции и исходного состояния больного, её длительность колеблется от 7 до 28 дней. [5,6,10,12, 28,40,50,80,84,97,106,113,114].

При оценке содержания основных иммунокомпетентных клеток у пациентов на 10 сутки после АКШ нами выявлено снижение относительного уровня общего количества лимфоцитов в 1,4 раза (на 32,6%), по сравнению с уровнем до операции. Относительный уровень Т-лимфоцитов стал ниже уровня здоровых в 1,5 раза, а абсолютный и относительный уровень Т-хелперов (в 1,5 и в 1,2 раза, соответственно), что подтверждает литературные данные [12,40,64,113,131]. Содержание CD22+, CD25+, CD95+ снижалось, но оставалось значительно выше показателей здоровых (абс. уровень CD22+ превышал показатели здоровых в 2,00 раза, CD25+ клеток в 3,5 раза, a CD95+ в 1,7 раза).

После операции (в 1 сутки) не происходило статистически значимых изменений уровня Ig по сравнению с их содержанием до операции. В динамике.

149 послеоперационного периода отмечено увеличение содержания иммуноглобулинов от 1 к 10 суткам, при этом содержание IgM и IgA к 10 суткам было выше контрольного уровня (в 1,2 раза и в 1,4 раза соответственно). В послеоперационном периоде, по сравнению с показателями до операции, наблюдалось увеличение концентрации ЦИК с 1 по 10 сутки, с максимумом в 5 сутки послеоперационного периода. Выявлено увеличение размеров ЦИК после операции. В 1 сутки, по сравнению с показателями до операции, в крови пациентов циркулировали комплексы крупных размеров, на 5 сутки преобладали средние, а к 10 суткам отмечалась нормализация их размера. Наши данные подтверждают результаты других исследователей. Активацию гуморального иммунитета после кардиохирургической операции, выражавшуюся в повышении уровня В-лимфоцитов, увеличении IgG, а, также содержания ЦИК выявили в своих исследованиях Н. П. Шмерко (1996), JI.M. Клячкин (1999) и Е. В. Горбачева с соавт. (2003). A.M. Караськов с соавт. (2002) не зафиксировали количественных изменений В-клеток после операции на сердце у больных, при этом антителопродуцирующая активность этих клеток была как повышенной, так и сниженной, с тенденцией к повышению со 2-х суток после операции [83,131,132].

Мониторинг интерлейкина-2 после операции не обнаружил достоверных отличий от его уровня до операции (М±ш), были установлены случаи как высокого, так и низкого содержания цитокина. Регистрировалась тенденция к повышению его содержания в 1 сутки после АКШ, при постепенном снижении к 10 суткам. Выявленная динамика не нашла подтверждения литературных данных, в которых показано, что непосредственно после операции на сердце, происходит снижение в сыворотке крови уровня IL-2 [40,51,93, 173,222]. При мониторинге уровня IL-8 обнаружено существенное его увеличение после операции с максимумом значений в 1 сутки (более чем в 4,5 раза по сравнению с уровнем до операции), с последующим снижением к 10 суткам, не достигающим, однако, нормальных показателей (в 2 раза ниже, чем до операции, но в 2,5 раза выше уровня здоровых доноров). Повышение содержания IL-8 в сыворотке крови непосредственно после операции отмечали в своих исследованиях и другие авторы [22,23,122]. После операции зафиксировано увеличение сывороточного уровня IL-10, с максимальными значениями в 1 сутки (в 3,2 раза выше, чем до операции и в 6,30 раз выше, чем у здоровых) и постепенным их уменьшением к 10 суткам послеоперационного периода, однако не достигающим нормальных значений (в 2,14 раз выше, чем у здоровых), что согласуется с данными литературы [22,40,186]. Зарегистрировано увеличение уровня IL-12 в сыворотке крови после АКШ, по сравнению с его уровнем до операции. Наиболее высокий уровень IL-12p70 наблюдался в 1 сутки после операции (в 2,3 раза выше уровня до операции, и практически равный уровню здоровых доноров), с постепенным снижением к 10 суткам послеоперационного периода (в 1,40 раз ниже уровня здоровых). Более высокие показатели IL-12p40 по сравнению с уровнем до операции регистрировались в 1 сутки (повышался более чем в 1,8 раз по сравнению уровнем до операции) и 10 сутки после операции, при некотором снижении значений в 5 сутки (р>0,05). Зарегистрировано повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 после АКШ, более выраженное в 5 сутки (выше, чем до операции в 1,8 раз). Это вероятно свидетельствует об активации моноцитарноЛмакрофагального звена провоспалительными цитокинами, выработка которых повышается в ответ на мощный раздражитель, которыми является операционная травма и гипоксия.

При оценке спонтанной и индуцированной способности клеток крови in vitro продуцировать и секретировать цитокины на 5 сутки после АКШ, зафиксировано снижение спонтанной (в 4,7 раза) и активированной ФГА и КонА (в 3,6 и в 5,5 раз, соответственно) продукции клетками крови IL-2, что подтверждает данные современной литературы [40,37,51,130,173]. W. Faist, С. Schinkel, S. Zimmer (1996), доказали, что под влиянием хирургической операции происходит такая активация моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы, которая проявляется в усилении клетками этой системы про-стагландина Е2 (ПГЕ) — мощного иммуносупрессивного агента. Он подавляет пролиферативную активность Т-лимфоцитов и синтез ими ряда цитокинов и, прежде всего IL-2 [173]. Под влиянием глюкокортикоидов, вырабатываемых в большом количестве при операционном стрессе, также ингибируется продукция лимфоцитами IL-2, т.к. блокируется синтез IL-2-м РНК [51]. Еще одной причиной снижения уровня IL-2 является появление в сыворотке крови растворимого рецептора для IL-2 (IL -2R), который является одним из сильных ингибиторов IL-2 в 1 сутки после операции с нарастанием его уровня к 3-м суткам. Степень и продолжительность уменьшения IL-2 в сыворотке крови послеоперационных больных зависит от длительности операции, размеров операционной раны и переливания аллогенной крови [40]. При этом КонА обладал меньшей стимулирующей активностью, чем ФГА (1,71±0,36, против 2,88±0,45, при р<0,01), что, вероятно, может свидетельствовать о присутствии в крови пациентов Т-клеток памяти, на которые не действует КонА [31]. Установлено повышение спонтанной (в 1,6 раз) и активированной ФГА и КонА (в 1,5 и 1,3 раза соответственно) продукции клетками крови IL-8 на 5 сутки после АКШ по сравнению со здоровыми донорами. При этом не было установлено достоверных различий в спонтанной и индуцированной продукции IL-8, при тенденции к снижению индексов стимуляции клеток митогенами. Зарегистрировано снижение индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 3,8 раза) и КонА (в 1,9 раза), однако, отсутствовали статистически достоверные различия в эффективности работы митогенов (р>0,05). Выявлено увеличение спонтанной (в 3,5 раза) продукции IL-12p40 при одновременном снижении индексов активации клеток с ФГА (в 3,1 раза) и КонА (в 2,9 раза). При этом, в отношении активации продукции IL-12p40, более выраженную индукционную способность проявил КонА, по сравнению с ФГА. Снижение активированной продукции и индексов активации IL-2- IL-10- IL-12p70- IL-12p40 указывает на истощение резервных возможностей клеток иммунной системы на 5 сутки послеоперационного периода и, в случае дополнительной антигенной стимуляции, может способствовать развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Этот факт служит доказательством того, что больным в послеоперационном периоде должна назначаться заместительная цитокинотерапия, в целях профилактики воспалительных осложнений.

При мониторинге N0 в послеоперационном периоде наблюдалось повышение содержания метаболитов NO от 1 к 10 суткам во всех биологических субстратах (сыворотке, моче и КВВ). После операции в 1 сутки в КВВ регистрировалось достоверное увеличение уровня метаболитов N0 (в 2 раза), а в сыворотке крови и в моче регистрировалась тенденция к снижению их содержания. При этом, в сыворотке крови, различия между уровнем N0 в 1 и 10 сутки послеоперационного периода носили достоверный характер (в 10 сутки уровень метаболитов N0 превышал их уровень в 1 сутки на 25%). Повышение NO после операции, вероятно может быть обусловлено стимулирующим действием TNF-a, IL-lp, IFN-y, IL-12-, IL-2, на индуцибельную NO синтетазу -(iNOS) через транскрипцию гена и поддерживать этот синтез в течении нескольких часов, увеличивая выработку оксида азота — (NO) [39,187]. Зарегистрирована тенденция повышения спонтанной и ФГАактивированной продукции клетками крови NO в 5 сутки послеоперационного периода, при снижении индексов активации клеток с исследуемыми митогенами, причем снижение индекса активации клеток с КонА было достоверно значимым по сравнению с группой здоровых доноров (в 2 раза ниже), что также указывает на истощение резервных возможностей клеток-продуцентов NO.

При распределении пациентов в зависимости от наличия осложнений в послеоперационном периоде установлено:

1) Перед АКШ у пациентов с гладким течением послеоперационного периода регистрировалось значительное повышение абсолютного содержания CD22+ (в 1,7), CD25+ (в 3,8), CD95+ клеток (в 2 раза) и отношения CD25+/CD95+ (в 1,3 раза) по сравнению с показателями здоровых доноров, что характеризует активацию иммунной системы, при одновременной готовности клеток к апоптозу. Наблюдалось снижение уровня IgG на 13,3%, что говорит о снижении функциональных возможностей В-лимфоцитов. Содержание ЦИК практически не отличалось от контрольного уровня, и характеризовалось преобладанием комплексов мелкого размера. Установлено наличие обратной сильной корреляционной связи между IgG и размерами комплексов и обратной средней корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК до операции, что указывает на то что размер комплексов определяли именно иммуноглобулины IgG и IgA, молекулярная масса которых меньше, чем у пентамера — IgM (из литературных данных она составляет 15 000 для IgG и 160 000 для сывороточного IgA, против 950 000 у пентамера IgM). В 1 и 5 сутки после операции не было установлено достоверных различий в содержании иммуноглобулинов основных классов по сравнению с уровнем до операции, однако к 10 суткам их уровень приближался к нормальным значениям, при увеличении уровня IgA (был выше в 1,8 раз, чем до операции, и в 2,1 раза, чем в 1 сутки после операции). Отмечалось увеличение концентрации и размеров ЦИК после операции, при этом максимальная концентрация и наиболее крупные размеры комплексов регистрировались в 5 сутки послеоперационного периода. К 10 суткам послеоперационного периода наблюдалась нормализация концентрации ЦИК, при этом между размерами ЦИК в динамике послеоперационного периода достоверных отличий зарегистрировано не было. Зафиксирована тенденция обратной корреляционной связи средней силы между концентрацией ЦИК и: содержанием иммуноглобулинов IgG, IgM в 1 сутки, IgM в 5 сутки и IgG и Ig, А в 10 сутки послеоперационного периода, что указывает на то, что при увеличении концентрации ЦИК уменьшение содержания вышеперечисленных иммуноглобулинов, происходит за счет образования иммунных комплексов. Регистрировалось наличие прямой сильной корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода.

На 10 сутки после АКШ наблюдалось снижение относительного содержания лимфоцитов по сравнению с контрольным уровнем на 22,1%, что подтверждает влияние операционной травмы на клеточное звено иммунитета. Практически не изменялось содержание CD22+ клеток и CD25+ клеток. Регистрировалось снижение относительного уровня CD95+ клеток на 26,1% по сравнению с уровнем до операции, однако, несмотря на это, он превышал показатели контроля в 1,8 раз, что свидетельствует о постепенной нормализации состояния иммунной системы.

Регистрировалось снижение IL-8 после операции, по сравнению с его уровнем до операции, с нормализацией уровня хемокина к 10 суткам послеоперационного периода. Методом дисперсного анализа установлена сопряженность высокого сывороточного уровня IL-2 в 1 сутки после АКШ с благоприятным течением послеоперационного периода, что опровергает литературные данные, о том, что высокое содержание этого цитокина до и после операции на сердце ассоциируется с развитием осложнений, обусловленных активацией клеточно-опосредованной цитотоксичности [93]. Мы считаем, напротив, увеличение уровня IL-2 препятствует выраженному снижению Т-клеток под воздействием операции и уходу клеток в апоптоз. При этом нами выявлено снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции IL-2 (в 5,29- 4,03- 4,76 раз соответственно, однако индекс активации митоге-нами существенно не изменялся). Установлено также повышение спонтанной и активированной продукции клетками крови IL-8 (в 1,29- 1,42- и 1,43 раза, соответственно).

Зафиксирована средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и его спонтанной, ФГА-активированной, и КонА-активированной продукцией (г=0,46 р<0,05- г=0,51 р<0,05- г=0,69 р<0,05), и между IL-12p40 в сыворотке крови и его КонА индуцированной продукции (г=0,59 р<0,05).

2) У пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, перед операцией регистрировалось уменьшение абсолютного числа лимфоцитов в 1,4 раза по сравнению с пациентами с гладким течением. Абсолютный уровень CD4+ клеток был ниже, чем у пациентов без осложнений и ниже уровня здоровых в 1,2 раза, тогда как относительное содержание CD8+ было, напротив, было повышено в 1,4 раза. Регистрировалось снижение ИРИ по сравнению с группой с гладким течением послеоперационного периода на 11,1%. Наблюдалась активация иммунной системы, выраженная в повышении абсолютного содержания CD22+ (в 1,9) CD25+ (в 3,8 раза) и CD95+ (в 1,8) — клеток, без достоверных различий с пациентами без осложнений. При этом относительный уровень CD25- клеток был выше, чем у пациентов без осложнений (на 24,1%), наблюдалось более выраженное увеличение отношения CD25 /CD95 (в 1,4 раза, по сравнению с показателями здоровых доноров). Это отражает наличие более глубокого дисбаланса в составе иммунокомпе-тентных клеток в этой группе больных. Несмотря на высокие функциональные показатели (увеличено количество рецепторов к IL-2), абсолютное количество Т-клеток, а также Т-хелперов, ПРИ были снижены.

Уровень IL-8 до операции был в 2,24 раза выше, чем в группе с последующим гладким течением послеоперационного периода. Этот факт нашел подтверждение в работах других авторов, где повышение IL-8, расценивается в качестве прогностического маркера развития осложнений [91]. Нами установлено, что уровень IL-12p70 и показатель отношения IL-12p70/IL-12p40 в этой группе пациентов до операции, существенно ниже уровня здоровых (в 5,3 раза и в 4,6 раз, соответственно). Перед АКШ в этой группе больных уровень оксида азота в сыворотке крови и КВВ был значительно выше, чем у пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода (в 2 и в 1,7 раза), и людей контрольной группы (в 2,2 и в 1,4 раза, соответственно).

В качестве прогностического критерия установлена взаимосвязь воспалительных осложнений и уровня метаболитов NO превышающего 5,5 мкм/л в сыворотке крови кардиохирургических пациентов до операции. Повышенная концентрация N0 оказывает выраженное провоспалительное действие, увеличивает тканевой кровоток, экссудацию плазмы, усиливает пролиферацию ТН-2 лимфоцитов, и, по-видимому, за счет этих эффектов может вовлекать в ин-фекционно-воспалительный процесс дополнительное число клетокэффекторов, которые в свою очередь начинают высвобождать в зону поражения ва-зоконстрикторы и цитокины [39,57,63,187]. При этом, пероксинитрит, образованный при связи избытка NO с супероксиданионом, может обусловить токсическое повреждение легочного эпителия, стимулируя апоптоз и некроз клеток, и повысить его чувствительность к другим ирритантам. Свое действие пероксинитрит реализует за счет инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах и липопротеинах [39,62].

Послеоперационный мониторинг уровня ЦИК в этой группе больных позволил установить более выраженное увеличение их содержания, чем у больных с гладким течением послеоперационного периода, с максимальным уровнем в 5 (выше в 2,1 раза) и в 10 сутки послеоперационного периода (в 3,7 раз выше, чем у больных без осложнений и в 3,2 раза выше, чем у здоровых). В 1 сутки послеоперационного периода преобладали крупные ЦИК, а в 5 и 10 сутки зарегистрировано значительное преобладание иммунных комплексов среднего и мелкого размеров после операции, в отличие от пациентов без осложнений. Установлена обратная корелляционная зависимость между IgM и концентрацией ЦИК, как до операции, так и в 1 и 5 сутки послеоперационного периода, что позволяет объяснить уход иммуноглобулинов этого класса в ЦИК. Зафиксировано наличие прямой корреляционной связи между уровнем иммуноглобулинов IgM и размерами ЦИК до операции и в 5 сутки после операции, и между IgG и размерами ЦИК в 10 сутки послеоперационного периода. Факт связи IgM с мелкими размерами ЦИК, вероятно объясняет нахождение IgM в ЦИК в мономерной форме (в которой молекулярная масса IgM равна 190 000, в отличие от пентамерной формы IgM, молекулярная масса которой — 950 000). Установлена достоверная связь неблагоприятного прогнозаналичия осложнений и летального исхода с высокой концентрацией ЦИК, особенно мелкого размера как до, так и на 10 сутки после операции.

В составе иммунокомпетентных клеток после операции (на 10 сутки) регистрировался лейкоцитоз (уровень лейкоцитов был выше их уровня до операции в 1,6 раза), снижался относительный уровень лимфоцитов в 1, 4 раза, при этом он был в полтора раза ниже, чем у пациентов без осложнений в 1,8 раз ниже уровня здоровых. Продолжалось снижение абсолютного уровня CD4+ клеток (в 1,4 раза ниже, чем у здоровых и имел тенденцию к снижению по сравнению с пациентами без осложнений). Нарастал уровень В-клеток (их абсолютное количество увеличивалось в 2,4 раза), при этом он стал в 1,5 раза выше, чем в группе с гладким течением). По заключению А. Н. Казимирского с соавт. (2003) активированные В-лимфоциты являются источником FasL, необходимого для процесса активационного апоптоза [37]. Это позволяет предположить, что интенсивная В-клеточная активация, регистрируемая в ходе развития воспаления, представляет собой не только фактор адаптивного иммунитета, но и необходимое условие для торможения ответной иммунологической реакции. Нами зарегистрировано увеличение содержания CD25+ клеток (по сравнению с группой пациентов без осложнений их абсолютный уровень стал выше — в 1,4 раза и превышал уровень здоровых в 5,2 раза). Продолжалось увеличение абсолютного содержания CD95+ клеток (в 1,3 раза), при этом их абсолютный уровень был выше, чем в группе пациентов без осложнений в 1,5 раза. Не было зафиксировано достоверных различий в отношении CD25 /CD95, ни в динамике, ни по сравнению с пациентами с гладким течением. Наблюдалась тенденция к увеличению уровня IL-2 по сравнению с уровнем до операции и с показателями пациентов с гладким течением, с максимальным увеличением содержания цитокина в сыворотке крови в 1 сутки послеоперационного периода. Это отражает компенсаторную реакцию клеточного иммунитета. Однако, судя по преобладанию CD25+ клеток и более выраженному снижению Т-хелперов у этой группы больных, при одновременном дефиците клеточной продукции IL-2, можно предположить недостаток этого цитокина для полноценной стимуляции пролиферации Т-клеток и осуществления антиапоптотической функции, что проявляется в увеличении готовности клеток к апоптозу (увеличение CD95+ клеток). Таким образом, выявленные изменения в составе иммунокомпетентных клеток представляют собой смешанный тип нарушения иммунного статуса, имеющий наибольшую выраженность у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями. Нами также зарегистрированы изменения цитокинового статуса в этой группе пациентов после операции.

Установлено достоверное увеличение уровня IL-10 в сыворотке крови прооперированных в 1 сутки после операции (в 4,8 раз выше, чем у пациентов без осложнений и в 11 раз выше, чем у здоровых доноров), с сохранением тенденции к повышению в дальнейшей динамике послеоперационного периода. Как известно, IL-10 ингибирует клеточный иммунный ответ, стимулируя в то же время пролиферацию В-лимфоцитов. Известно, что IL-10 может выступать в роли проапоптотического цитокина. [85]. Активация продукции IL-10 и смещение баланса в сторону ТН2 могут быть обусловлены действием эндотоксинавыбросом катехоламинов и глюкокортикоидов, как ответной реакцией на стресс, индуцированный травмой, хирургическим вмешательством или бактериальной агрессией [80,107,123,161,218]. Доказана стимуляция продукции IL-10 иммунными комплексами, что может влиять на баланс ТН1/ТН2 ответа [120]. Увеличение концентрации этого цитокина в патогенезе послеоперационных осложнений доказана многими авторами [59,102,195]. Это позволяет нам заключить, что значительное повышение концентрации этого цитокина в 1 сутки после операции, может являться маркером развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Отмечалось повышение IL-8 после операции у пациентов с осложнениями, с максимумом в 1 сутки (был выше, чем у пациентов с гладким течением в 10,7 раз и в 30 раз выше, чем у здоровых доноров), в 5 сутки его уровень превышал показатели группы пациентов без осложнений в 6,6 раз, а 10 сутки в 3,1 раз, оставаясь при этом выше показателей здоровых в 2,9 раза. Этот факт подтверждает литературные данные о значительном повышении уровня этого хемокина при гнойных инфекциях, и позволяет отнести увеличение уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ к прогностическим маркерам развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [101,195, 231,242, 262]. Уровень IL-12p70 — не имел достоверных отличий от группы больных без осложнений в динамике послеоперационного периода, при этом наблюдалось увеличение его естественного антагониста — IL-12p40 (был выше, чем у пациентов без осложнений на протяжении всего послеоперационного периода, с достоверностью различий в 5 сутки в 2,4 раза). При этом отношение IL-12p70/IL-12p40 было ниже, чем в группе без осложнений в динамике послеоперационного периода с достоверностью различий в 1 сутки (в 3,6 раз ниже) и 5 сутки послеоперационного периода (в 1,5 раза ниже). Повышение IL-12p40 может привести к его димеризации, антагонистическому конкурированию за одноименные рецепторы на мембранах клеток-мишеней, что, вероятно, может привести к блоку выполняемых функций IL-12 (судя по снижению отношения IL-12p70/IL-12p40). Это подтверждает заключение других исследователей о том, что снижение IL-12 коррелирует с повышенной частотой послеоперационных септических осложнений [119,136,192].

Нами установлена сопряженность послеоперационных воспалительных осложнений с высокими сывороточными показателями IL-8 (более 65 пг/мл, Важные данные получены в группе пациентов с легочными осложнениями при оценке спонтанной и индуцированной продукции цитокинов клетками крови на 5 сутки после АКШ. У них, также как и у больных без осложнений, продукция клетками IL-2 была резко снижена, однако, регистрировалось тенденция к повышению спонтанной и снижению активированной продукции цитокина, при более выраженном снижении индексов активации клеток митогенами.

Отмечалось более выраженное повышение спонтанной продукции IL-8 (на 19,30%), при снижении его активированной ФГА (на 36,8%) и КонА (на 38,7%) продукции и индексов активации клеток митогенами (22,7% с КонА и тенденции к снижению ИА с ФГА), по сравнению с показателями пациентов с гладким течением послеоперационного периода. Выявлено достоверное увеличение спонтанной продукции IL-10, более выраженное снижение активированной ФГА (в 2,2 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением), индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 5,8 раз ниже, чем у здоровых и в 1,9 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением) и КонА (в 2,3 раза ниже, чем у здоровых) Зафиксирована тенденция к повышению спонтанной продукции IL-12 (обеих его субъединиц), при достоверном более выраженном снижении индексов активации клеток с ФГА к продукции IL-12p70 (в 2,2 раза, по сравнению со здоровыми) и IL-12p40 (в 8,7, по сравнению со здоровыми).

Установлена прямая корреляционная связь средней силы между сывороточным уровнем IL-2 и IL-10 и его спонтанной продукции клетками крови (г=0,48, р<0,05- г=0,53, р<0,05) — сильная прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и спонтанной его продукцией клетками крови (г=0,94, р<0,05 соответственно), средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-12p40 и его КонА-активированной продукцией (г=0,65, р<0,05), средняя обратная корреляционная связь между: сывороточным содержанием IL-2 и его КонА-активированной продукцией (г=-0,67, р<0,05), а, также между содержанием IL-8 и IL-10 в сыворотке крови и их ФГА-активированной продукцией (г=-0,41, р<0,05, г=-0,48, р<0,05). Вышеперечисленные изменения характеризуют истощение резервных возможностей клеток крови продуцировать цитокины в случае дополнительной стимуляции.

В 1 сутки после операции у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями значения метаболитов оксида азота в экспирате были выше на 32,78%, чем у пациентов с гладким послеоперационным периодом, что также может являться маркером неблагоприятного течения послеоперационного периода. Регистрировалась тенденция к повышению метаболитов N0 в сыворотке крови и экспирате в динамике послеоперационного периода. В клеточном тесте отмечалось повышение спонтанной (в 1,62), тенденция к наибольшему снижению активированной продукции NO и индексов активации клеток ФГА и КонА в клеточном тесте, по сравнению с группой пациентов с гладким течением послеоперационного периода.

Таким образом, следует заключить, что у кардиохирургических пациентов с прогнозируемыми последующими осложнениями уже перед операцией АКШ регистрируются более глубокие нарушения состава и функциональных параметров иммунокомпетентных клеток, которые усугубляются под воздействием операционной травмы.

При распределении пациентов на группы в зависимости от характера осложнений установлено, что при пневмонии, по сравнению с другими воспалительными осложнениями в 1 сутки послеоперационного периода регистрировались более высокие уровни всех иммуноглобулинов, содержание ЦИК было максимальным в 1 и 5 сутки послеоперационного периода. Уровень метаболитов NO в КВВ был выше, чем у больных с другими осложнениями на протяжении всего послеоперационного периода. Зафиксирована сопряженность развития послеоперационной пневмонии и уровня метаболитов NO и КВВ>5,5 мкм/л в 1 сутки после АКШ Выявлено, что при пневмонии и группе осложнений, таких как медиастинит и перикардит, показатели IL-10 в 1 сутки были более высокими. При плеврите, в отличие от других воспалительных осложнений, не происходило снижения содержания Ig к 5 суткам, наоборот, отмечалось постепенное нарастание IgG и IgM от 1 к 10 суткам. Происходило более выраженное снижение концентрации ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода, а в 1 сутки послеоперационного периода при этой патологии преобладали средние ЦИК, тогда, как при других осложнениях выявлена циркуляция в этот период комплексов крупного размера.

Нами не выявлено достоверного снижения общего количества лимфоцитов числа Т-хелперов, В-лимфоцитов, нарастания уровня CD95+ клеток при АКШ с ИК в отличие от операции Off Pump, регистрируемое другими авторами в своих исследованиях [23,43,64,77]. В нашем исследовании отличительными особенностями влияния метода проведения операции являлось: при проведении АКШ с ИК в отличие от АКШ Off pump — на 10 сутки после операции, регистрировались: более выраженный лейкоцитоз (на 18,5%), уровень IgA в 1 и 5 сутки был ниже, чем у больных в группе АКШ Off Pump на 42,3% и 57,3%, регистрировалась тенденция снижения IgM на протяжении всего послеоперационного периода. Это можно объяснить развитием гипопротеине-мии после АКШ с ИК, которая является результатом денатурации и снижения синтеза белка в печени, гемодилюции [23,43,108], а также связыванием иммуноглобулинов в ЦИК. В 1 сутки после операции межгрупповым критерием отличия группы АКШ с применением ИК, от группы с оцерациией АКШ Off Pump, являлось достоверное превалирование числа случаев высокой концентрации и мелкого размера ЦИК.

При применении в комплексной терапии после операции ронколейкина было установлено сокращение частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений после АКШ с 56% до 28%. У пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями при терапии ронколейкином период пребывания в стационаре снижался не 3,8±0,2 суток. При цитокинотерапии у больных с послеоперационными осложнениями уровень IgG в 1 сутки был выше (на 18,6%), а в 5 и 10 сутки увеличивалось содержание IgA на (67,2% и 88,3%, соответственно). При этом содержание IgM в динамике после операции, наоборот, снижалось, по сравнению с пациентами без применения цитокина, при достоверной разнице на 10 сутки (снижался на 41,4%), что указывает как на возможное связывание его в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов. Выявленные изменения содержания иммуноглобулинов свидетельствуют о повышении функциональных возможностей В-клеточного звена иммунитета при терапии ронколейкином. При цитокинотерапии уровень IL-8 у пациентов с осложнениями в 1 сутки после АКШ был достоверно ниже, чем у пациентов без его применения (в 2,6 раз), наблюдалось достоверное снижение IL-12p40 в 5 сутки (на 84,6%), с тенденцией к дальнейшему снижению его уровня к 10 суткам. Регистрировалось повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 в 5 и 10 сутки после операции, по сравнению с пациентами без введения ронколейкина. Прослеживалось модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток. У пациентов без осложнений, к 10 суткам послеоперациоиного периода при применении ронколейкина, отмечалось достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,65 раз), увеличение иммунорегуляторного индекса на 18,7%, наблюдалась тенденция к увеличению абсолютного уровня Т-хелперов. При этом регистрировалось уменьшение напряженности и клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых. Наблюдалось снижение абсолютного содержания CD25+ клеток (в 1,2), CD95+ клеток (в 1,6) и относительного уровня CD8+ (в 1,5 раза) и CD22+ клеток (в 1,5 раза), по сравнению с пациентами без использования ронколейкина. У пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями при использовании рекомбинантного цитокина также происходило достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,5 раза). Однако, в этой группе влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет, регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, CD95+) по сравнению с пациентами без применения цитокинотерапии.

Таким образом, анализ полученных нами результатов позволил установить, что цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает благоприятную динамику не только клинических данных, но и иммунологических показателей. Иммунорегулирующее действие ронколейкина обеспечивает сбалансирование клеточно-опосредованного иммунитета у больных после АКШ. Именно эти механизмы лежат в основе клинической эффективности рекомбинантного цитокина. Выводы:

1. У пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода до операции АКШ выявлено напряжение иммунной системы (увеличение абсолютного количества лимфоцитов, Т-цитотоксических, CD25+ и CD95+ клеток), увеличение содержания В-лимфоцитов, при недостатке иммуноглобулинов G и уменыпении размеров ЦИК. Снижение напряженности работы иммунной системы происходит к 10 суткам послеоперационного периода.

2. В группе больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, как до, так и после АКШ, проявляющийся расстройством количественного состава клеток иммунной системы, их функциональной активности и характеризующийся усугублением дисбаланса в послеоперационном периоде.

3. Выявлена дисрегуляция в цитокиновом статусе больных как до, так и после операции АКШ, более выраженная у пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровня IL-8, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при дефиците IL12-p70 в 1 сутки после операциислужат признаками неблагоприятного прогноза. Для пациентов с пневмонией характерен наиболее высокий уровень IL-8, IL-10 и IL-12p40 в 1 сутки послеоперационного периода.

4. Установлено снижение спонтанной и активированной продукции IL-2, снижение индексов активации IL-10 с ФГА и КонА и IL-12p40 с КонА, при повышении спонтанной и активированной продукции IL-8 и спонтанной продукции IL-12p40 клетками крови больных на 5 сутки после АКШ. У пациентов с легочными осложнениями изменения выражены в большей степени и усугубляются увеличением спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижением митоген-активированной их продукции, более низким индексом активации IL-12 с ФГА, что свидетельствует о существенном истощении резервных возможностей их иммунокомпетентных клеток.

5. Высокий уровень стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ у больных ИБС перед АКШ является прогностическим критерием развития послеоперационных воспалительных осложнений. Развитие послеоперационной пневмонии сопряжено с высоким уровнем метаболитов N0 в КВВ в 1 сутки после операции.

6. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 способствует сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после проведения АКШ на 28% и периода пребывания их в стационаре на 3,8±0,2 суток.

7. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных ИБС после проведения операции АКШ способствует восстановлению гомеостаза иммунной системы, что проявляется в снижении напряженности её клеточного звена, увеличении величины имму-норегуляторного индекса, повышении показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови к 10 суткам послеоперационного периода.

8. Применение иммунокорригирующей терапии pIL-2 в комплексном лечении больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями после АКШ способствует: увеличению количества им-мунокомпетентных клетокповышению в сыворотке крови IgG в 1 сутки и IgA в 5 и 10 суткипрепятствует значительному увеличению IL-8 в 1 сутки и IL-12p40 в 5 сутки после операции.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение:

1. Дисбаланс в составе и функционировании иммунокомпетентных клеток, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, клеток с рецепторами к IL-2 и CD-95+ клеток, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров делает необходимым мониторинг иммунного статуса у пациентов с ИБС после АКШ.

2. Высокая концентрация и мелкие размеры ЦИК у пациентов с ИБС перед и на 10 сутки после АКШ сопряжены с неблагоприятным прогнозом и развитием послеоперационных осложнений воспалительного характера.

3. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы в клинике для мониторинга состояния больного и оценки эффективности проводимой терапии. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровней IL-8, IL-10, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при снижении IL12-p70 и IL12-p70/IL12-p40 в 1 сутки после операции — является прогностически неблагоприятным.

4. Обосновано применение и разработана схема введения препаратаронколейкина в комплексной терапии кардиохирургических больных. Рекомендуется вводить ронколейкин двукратно: по 500 000 ME. внутривенно капельно в 400 мл. физ. раствора с добавлением альбумина в течение 4 часов в 1-е сутки после операции, и по 500 000 ME. подкожно на 3-е сутки после операции. Курсовая доза препарата составляет 1 000 000 ME.