Результаты собственных исследований

За исследуемый период (апрель 2008 г. — март 2009 г.) всего выявилось 42 пациента в возрасте от 3 до16 лет с диагнозом геморрагический васкулит. Наибольшая обращаемость по поводу данного заболевания отмечалась с октября по март (66%, n=28), аналогичные данные о подъеме заболеваемости в этот период отмечаются и литературными данными.

Проведенные исследования показали, что пик заболеваемости приходится на возраст 6−9 и 10−13 лет и составил по 33,3%, (n=14), тогда как в возрасте 2−5 лет 20% (n=8) и 13,3% (n=6) в 14−16 лет соответственно (см. рис.1). В распределении детей по полу число мальчиков и девочек (46,4% девочек и 53,6% мальчиков), больных ГВ, было примерно одинаковым, что не противоречит данным литературы.

У большинства детей заболевание протекало остро (у 52,4%, n=22). Наиболее редко встречалось подострое течение (14,3%, n=6). Приблизительно у 1/3 больных заболевание имело хроническое течение (33,3%, n=14)(см. рис. 2). Примечательно, что подострое и хроническое течение геморрагического васкулита наблюдалось у мальчиков. Так среди детей с хроническим течением около 60%(n=25) составили мальчики, а при подостром течении 66%(n=27). Острое же течение заболевания в равной степени регистрировались и у мальчиков и у девочек (1:1). Из этих данных можно сделать вывод, что хронизация процесса более характерна для мальчиков, чем для девочек.

За критерий определяющий характер течения был принят временной промежуток заболевания. Так за острое течение ГВ принимался временной промежуток до 2 месяцев, подострое — от 2 до 6 месяцев, хроническое — свыше 6 месяцев.

По данным клинической картины, данным общего анализа крови и биохимических исследований были выставлены степени тяжести.

Чаще всего у заболевших детей отмечались легкая и средняя степени тяжести (48%-легкой степени, n=20 и 40,5%-средней, n=16) и гораздо реже — тяжелая степень тяжести (11,5%, n=6). Исследование основной группы показало, что и мальчики и девочки имеют одинаковые шансы на развитие как легкой, так и тяжелой степени тяжести.

В зависимости от клинической картины и преобладании одного из синдромов или их сочетании были определены формы заболевания.

Среди исследуемой группы чаще всего встречалась кожная форма заболевания (38%, n=16). В более чем половине случаев кожная форма заболевания развивалась у детей в возрасте от 7 до 10 лет (61,5%), немного реже в возрасте 11−13 лет (38%) и совсем не регистрировалось в возрасте до 7 лет.

Почечная и абдоминальная формы заболевания встречались реже и приблизительно в одинаковом количестве (21%, n=9). Примечательно, что почечная форма заболевания чаще развивалась у детей в возрасте 3−6 лет и чаще у мальчиков, что подтверждается сходными литературными данными. 9].

Немногим реже, чем остальные формы регистрировалась кожно-суставная форма (19%, n=8), одинаково часто встречаемая у детей разного пола и разного возраста (см. рис.4).

Из показателей первичного гемостаза был исследован уровень тромбоцитов на автоматическом анализаторе. У всех детей, больных геморрагическим васкулитом уровень тромбоцитов оказался в пределах референтных значений. Максимальное число тромбоцитов исследуемой группы составило 452*10⁹/л и минимальное — 185*10⁹/л (в среднем 295±40*10⁹/л).

В работах ряда авторов убедительно показано, что развитие ГВ у детей сопровождается формированием выраженных нарушений различных звеньев системы гемостаза. Подобные изменения в системе гемостаза при ГВ сходны с таковыми при ДВС-синдроме, однако имеются отличия от «классического» ДВС. При ГВ процесс отличается мелкоочаговостью, пристеночностью и ограничивается 1 (гиперкоагуляционной) стадией. Крайне редко (только при молниеносной форме) возникают признаки, свойственные II и III стадиям ДВС. В разгар заболевания отмечается гиперкоагуляция и угнетение фибринолитической активности. При тяжелом течении многие авторы отметили значительную активацию фибринолиза. Хроническое течение геморрагического васкулита проявляется снижением активности факторов II, V, VII, VIII, а также содержания фибриногена и небольшой активацией фибринолиза. Период ремиссии, по данным тех же авторов, сопровождался снижением коагуляционной активности крови, угнетением фибринолиза и увеличением антитромбиновой активности. 6,8] Нами проведена комплексная оценка системы вторичного гемостаза в активную фазу ГВ у детей в сравнении с аналогичными величинами у здоровых детей с помощью автоматической регистрации параметров свертывания крови.

Среди исследуемой и контрольной групп были проведены исследования системы гемостаза с помощью следующих методов: АЧТВ, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, тромбиновое время, МНО. С помощью полученных данных были высчитаны средние величины показателей гемостаза обоих групп.

При сравнении этих средних величин двух групп между собой и с референтными величинами было отмечено снижение протромбинового индекса, повышение уровня фибриногена, удлинение тромбинового времени. АЧТВ и МНО оказались выше средних значений контрольной группы, но в пределах референтных значений. Из этого можно сделать выводы о большей информативности при диагностике ГВ изменения протромбинового индекса, уровня фибриногена, тромбинового времени. АЧТВ же следует применять для подбора дозы антикоагулянта и дальнейшего контроля антикоагулянтной терапии.

Рассматривая распределение каждого отдельного показателя внутри исследуемой группы можно более детально определить особенности их изменения при геморрагическом васкулите.

При средних показателях АЧТВ 32,2±6,03 с.(p =0,044), максимальное значение составило 68 с., а минимальное — 21,5 с.

У 30,9% (n=13) исследуемой группы наблюдалось удлинение АЧТВ. Примечательно, что почти все дети этой группы имели хроническое рецидивирующее течение заболевания или оно отличалось более тяжелым течением. Удлинение АЧТВ в данном случае может быть объяснено накоплением большего количества ранних и поздних продуктов деградации фибрина, РМФК и более выраженным потреблением факторов свертывания.

В тоже время укорочение АЧТВ было отмечено у 23,8% (n=10) детей, что чаще всего (при правильном заборе крови) свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции и является более типичным для течения геморрагического васкулита. Согласно патогенезу ГВ это объясняется активацией вторичного гемостаза и указывает на наличие локального пристеночного свертывания.

В 45,2% (n=20) значения АЧТВ соответствовали норме.

Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что использовать определение АЧТВ важно больше не для диагностики, а для подбора дозы антикоагулянта и дальнейшего контроля антикоагулянтной терапии.

Минимальный показатель уровня фибриногена в исследуемой группе составил 1,8 г/л, при максимальном в 6,68 г/л и среднем соответственно 3,534±0,945 г/л (p=0,03). Повышение уровня фибриногена отмечалось у 45% (n=20), что может свидетельствовать как о состоянии гиперкоагуляции, так и быть признаком воспалительного процесса (рис.6). Для врача-клинициста этот факт важен для своевременного назначения антибиотикотерапии и профилактики хронизации заболевания.

Среднее заначение ТВ в исследуемой группе составило 16,07±1,62 с (p =0,05), максимальное — 24,5 с, минимальное — 12,9 с.

У 50% (n=20) исследуемой группы наблюдалось удлинение ТВ (рис.7). Это может быть объяснено следующими причинами:

• • Качественное изменение молекулы фибриногена и снижением чувствительности ее к тормбину в условиях внутрисосудистого свертывания,
• • Присутствие ингибиторов тромбина и фибринобразования (накопление РМФК, ПДФ, Д-димеров ит.д.)
• • Острофазная гиперфибриногенемия (у 15% детей с увеличенным ТВ отмечалось увеличение фибриногена свыше 6,0 г/л.)

Данное явление может являтся прямым или косвенным показателем более тяжелой степени течения. Аналогичные данные приводятся некоторыми авторами при средних и тяжелых формах ГВ, а так же в начальный период ремиссии.

При минимальном показателе ПИ в 0,6 и максимальном в 1,06,среднее значени составило 0,812±0,087 (p =0,04).

По полученным данным ПИ у 50% (n=20) снижен, что также говорит о состоянии гиперкоагуляции.

У оставшихся 50% (n=20) этот показатель не выходил за пределы нормы.

Показатель МНО у всех детей оказался в пределах нормы (среднее- 1,16±0,077,p=0,02), но выше значений контрольной группы. При этом максимум был 1,4 и минимум 1. Однако из формулы расчета МНО можно видеть, что он в некоторой степени является обратным ПИ. В нашем случае у 50% ПИ был снижен. У тех же больных можно заметить повышение МНО в различной степени, но в пределах нормы. Причем чем ниже значение ПИ, тем выше МНО, что, хотя и косвенно, но подтверждает состояние гиперкоагуляции.

Следует отметить, что при остром течении заболевания такие показатели как АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время были изменены значительнее, чем при других вариантах течения геморрагического васкулита. Хотя распределение по полу составило 1:1, более выражены изменения были у мальчиков. При хроническом течении заболевания отмечалось более выраженное удлинение АЧТВ и увеличение фибриногена. Это вполне объясняется патогенезом геморрагического васкулита — накоплением ингибиторов свертывания крови, незначительным истощением факторов свертывания и сниженной их активностью, наличием хронической инфекции. Хотелось бы заметить, что все вышеперечисленные изменения у мальчиков более выражены, чем у девочек.

При анализе данных можно заметить, что тяжелая степень тяжести более характерна для детей в возрасте от 3 до 6 лет и составила 60%, в то время как в возрасте 8−10 лет -20% и 20% на 11−16 лет. В тоже время заболевание средней и легкой степени тяжести развивалось в основном в возрасте 7−13 лет. В целом, чем тяжелее протекало заболевание, тем более выраженными были изменения вторичного гемостаза. Особенно показательно в этом плане изменение уровня фибриногена, что объясняется более выраженным воспалительным процессом при более тяжелом течении. Наиболее заметны эти изменения у мальчиков.

Если рассматривать изменение данных в соответствии с формами геморрагического васкулита можно отметить, что дети в возрасте 3−6 лет чаще страдали почечной формой и практически не болели кожной формой. Возможно, это объясняется возрастом больных, несовершенством систем. Кожная же форма заболевания чаще встречалась у детей в возрасте 7−10 лет (55%) и 11−14 (40%).

При кожной форме болезни можно отметить большее укорочение АЧТВ, чем при других формах. Этому способствует большее выделение фактора Виллебранда из эндотелия сосудов, который участвует в активации системы свертывания.

Наибольшие изменения коагулограммы наблюдаются при почечной форме геморрагического васкулита. Это выражается в значительном увеличении фибриногена, максимальное значение которого составило 6,7 г/л, а минимальное — 3,4 г/л. По-видимому, увеличение количества фибриногена и наличие продуктов деградации фибрина привели к удлинению АЧТВ в среднем до 3,4 с. при максимуме в 42,3 с., и увеличению тромбинового времени до 19 с. в максимуме (среднее значение 1,6 с.). Можно предположить, что высокие уровни фибриногена могут быть не только фактором хронизации процесса, но и фактором указывающим на возможность развития почечной формы ГВ.

Как и во всех других случаях, показатели гемостаза мальчиков были изменены в большей степени.