Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных

Актуальность исследования.

В настоящее время хирургический метод является одним из основных способов лечения больных с онкологическими заболеваниями. Главным осложнением в применении этого метода является массивная операционная кровопотеря, что связано как с обширностью и сложностью вмешательств, так и со сниженными резервами жизненно важных органов ввиду тяжести основного и сопутствующих заболеваний [8- 74]. Особенности трансфузиологического обеспечения онкологических пациентов диктуют необходимость разработки исовершенствования методов иммуногематологического обследования крови доноров и реципиентов, а. также иммуногематологического мониторинга реципиентов в течение всего послеоперационного периода для успешного проведения гемокомпонентной терапии. Для обоснованного обеспечения жителей конкретной территории компонентами крови необходимо знать частоты распределения групповых антигенов эритроцитов, а так же уровень аллоиммунизации населения антигенами эритроцитов в регионе, что одновременно является непременным условием адекватной профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений гемолитического типа [35]. Отсутствие таких сведений приводит к качественно низкому уровню трансфузиологического обеспечения региона. Изучение групповой дифференциации крови людей имеет огромное значение не только в клинической практике, но и в антропологии и этнологии [56- 60]. В настоящее время известно большое количество антигенных систем эритроцитов, что делает актуальным изучение распространенности этих антигенов в различных популяциях населения нашей страны [18- 46- 56- 60]. В соответствии с опубликованным долгосрочным планом развития иммуногематологической службы РФ до 2020 года [24], сохраняется актуальность исследований для изучения распространенности основных клинически значимых антигенов эритроцитов и уровня сенсибилизации конкретных групп населения для систематизации и опубликования геногеографической карты России.

Цель исследования.

Изучение антигенного состава эритроцитов и уровня сенсибилизации доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями, и на основании полученных данных разработка оптимальных схем иммуногематологического обследования при проведении гемокомпонентной терапии у данной группы пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить характеристики антигенного состава эритроцитов у доноров крови и пациентов с онкологическими заболеваниями.

2. Определить уровень аллосенсибилизации группнаселения Санкт-Петербурга (доноры и пациенты онкологического стационара) по антигенам эритроцитов.

3. Выявить иммуногематологические критерии, значимые при использовании эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

4. Предложить оптимальные схемы иммуногематологического обследования при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре.

Научная новизна.

Изучена частота встречаемости антигенов эритроцитов систем АВО, Резус и Келл у доноров и онкологических больных г. Санкт-Петербурга.

Установлена распространенность групп крови системы АВО и Rh/K-фенотипов у пациентов с различными онкологическими заболеваниями.

Выявлен уровень аллосенсибилизации населения г. Санкт-Петербурга по антигенам эритроцитов.

Проведен анализ антигенов эритроцитов, явившихся причиной иммунизации доноров и онкологических пациентов. :

Предложена схема оптимизации иммуногематологических исследований в онкологическом стационаре.

Практическая значимость исследования.

На основании полученных данных разработана и внедрена в практику новая схема иммуногематологического обследования доноров и пациентов онкологического стационара, которая позволила обеспечить совместимыми гемокомпонентами всех реципиентов. Результаты работы показали высокую эффективность при применении в клинической практике отделения переливания крови и сделали возможным индивидуализированный подход к выбору совместимых эритроцитсодержащих сред для трансфузий.

В связи с тем, что данные о распределении групп крови и уровне сенсибилизации населения напрямую влияют на качество обеспечения гемокомпонентами в регионе, изучение и анализ этих показателей среди населения г. Санкт-Петербурга (доноров и онкологических больных) представляет значительный интерес для практического здравоохранения, и отвечает основным задачам службы крови РФ.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Изученная частота встречаемости групп крови системы АВО и Rh/Kфенотипов у доноров крови и онкологических пациентов позволяет планировать потребность в заготовке и оптимизировать применение полученных эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

2. Уровень аллосенсибилизации по антигенам эритроцитов больных онкологическими заболеваниями в 1,8 раза превышает таковой среди здорового населения.

3. Индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов с учетом данных Rh/K — типирования и аллосенсибилизации является оптимальным методом выбора совместимых эритроцитарных гемокомпонентов для онкологических пациентов.

выводы.

1. Распространенность основных трансфузионно опасных антигенов эритроцитов систем АВО, Резус и Келл для доноров гемокомпонентов и пациентов с онкологическими заболеваниями г. Санкт-Петербурга имеют схожий характер. При этом обнаружены различия в выявлении антигенов А2, К с опубликованными данными для других регионов РФ.

2. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов в группе пациентов с онкологическими заболеваниями составила 4,9%, что в 1,8 раза выше уровня сенсибилизации у доноров гемокомпонентов.

3. На основании анализа полученных данных выявлены значимые иммуногематологические критерии доноров и реципиентов для выбора совместимых эритроцитсодержащих гемокомпонентов:

— определение группы крови по системе АВО и Rh (D)-принадлежности;

— типирование антигенов С, с, Е, е, К систем Rh/K;

— скрининг аллоантител к антигенам эритроцитов.

4. Предложены оптимальные схемы иммуногематологического обследования при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре, которые включают использование выявленных критериев для апробации крови доноров и реципиентов, а также индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов для всех онкологических пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Гемокомпонентная терапия при острой массивной кровопотере у изначально анемизированного онкологического пациента является мерой вынужденной необходимости. При этом, вся организация гемокомпонентной терапии должна быть направлена на минимизацию и предотвращение любых нежелательных реакций и осложнений, как гемолитических, так и негемолитических. Предупреждение посттрансфузионной реакции или осложнения любой, даже предполагаемой гемотрансфузии, должно начинаться уже с этапа организации и проведения иммуногематологических исследований. Тем более это актуально для онкологических пациентов, у которых в силу специфики основного заболевания возможны изменения, как в составе сыворотки, так и в антигенном составе клеток, что в совокупности может приводить к значительным трудностямв трактовке результатов иммуногематологических исследований. В связи-' с этим мы провели исследование распространенности основных трансфузионно. опасных антигенов у доноров и реципиентов нашего учреждения.

Анализ изученной группы доноров показал, что в ней преобладали мужчины (56%). Большая же часть пациентов представлена женщинами (59,4%). Максимальное число доноров обнаружилось в двух возрастных группах: 19−23 года и 43−46 лет. Причем, если у мужчин возрастной пик пришелся на 19−23 года, после чего их количество несколько снижалось, оставаясь относительно стабильным, и постепенно уменьшалось после 51 года, то у женщин возрастной пик пришелся на возраст 43−51 год, после чего количество доноров женщин плавно уменьшалось.

При изучении антигенного состава эритроцитов, в первую очередь, мы оценили распространенность групп крови по системе АВО. Полученные данные свидетельствуют о том, что распределение групп крови по системе АВО у доноров и онкологических пациентов очень сходны.

Преобладающими являются A (II) и 0(1) группы крови, что совпадает с литературными данными. Данные по распространенности антигена А2 в группах крови А (П) и AB (IV) несколько отличаются и составляют в А (П) — 14,5% для доноров и 16,8% для пациентов, а в AB (IV) — 22% и 19% соответственно. Таким образом, обнаруженная нами распространенность подгруппы в группе AB (IV) несколько ниже, а в А (П) — значительно выше, чем в данных литературы, что может быть обусловлено популяционными особенностями в нашем регионе и требует дальнейшего более углубленного исследования.

Мы проанализировали также частоту встречаемости групп крови АВО среди больных с различными локализациями злокачественных и доброкачественных новообразований. Оказалось, что на первом месте по частоте встречаемости у онкологических пациентов с различными локализациями онкологического процесса, кроме рака почки и предстательной железы, стоит группа крови А (П). Наиболее высокая ее распространенность, среди пациентов со злокачественными новообразованиями гортани (45,3%), щитовидной железы (45,2%) пищевода (44,4%) и желудка (43,7%), шейки матки (42,2%), яичника (40,8%), тела матки (40,1%), неба, полости рта, глотки (41,2%), поджелудочной железы (40,0%), прямой кишки (39,4%), молочной железы (39,1%). Однако среди пациентов с раком почки выявлено статистически значимое отличие частоты встречаемости 0(1) группы крови (41,9%, р < 0,05). Эта же группа крови чаще встречалась у пациентов с раком предстательной железы (37,4%). Частота встречаемости B (III) группы крови оказалась ниже у больных со злокачественными новообразованиями пищевода (14,0%), поджелудочной железы (14,5%), желудка (16,6%). А группа крови AB (IV) реже встречалась среди пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы (2,4%), желудка (5,1%), гортани (6,0%), мочевого пузыря (6,2%).

Таким образом, в ходе нашего исследования было установлено, что при многих локализациях онкологических заболеваний (новообразования гортани, щитовидной железы, пищевода, желудка, женских половых органов, поджелудочной железы, молочной железы), у больных имеется выраженное увеличение частоты встречаемости группы крови А (П). Но так как эта группа крови является самой распространенной среди жителей г. Санкт-Петербурга, это, безусловно, увеличивает общую частоту встречаемости данной группы крови среди онкологических больных.

Выявленное нами соотношение Ш}(13)-положительных и Rh (D)-отрицательных лиц среди пациентов совпадает с литературными данными для европейского населения: 85 и 15% соответственно. Несколько больший процент Щ1(0)-отрицательных доноров связан с активным привлечением К11(1))-отрицательных лиц к донорству. Важным при изучении распределения антигенов системы Резус было выявить количество доноров и реципиентов, у которых обнаруживается антиген Du. Полученные различия! в выявляемости Du у доноров и пациентов обусловлено существующим правилом, по которому люди с Du относятся к Резус-положительным донорам, но резус-отрицательным реципиентам, что в свою очередь привело к разным подходам к диагностике этого антигена у доноров и пациентов. Все резус-отрицательные доноры подвергаются этому исследованию в 100% случаях, а для пациентов исследование не является обязательным и носит случайный характер. Так же по существующим правилам, для доноров абсолютно необходимым является типирование антигена К системы Kell. Полученные нами данные в группе доноров и пациентов не различаются, но отличаются от данных литературы, согласно которым, антиген Келл имеет частоту встречаемости 9%. По данным нашего исследования его распространенность в обеих группах не превышает 6%. Изучение антигенного состава эритроцитов доноров и пациентов с учетом данных Rh/K-фенотипа позволило выявить, что наиболее распространенным фенотипом среди.

Ю1(0)-положительных лиц является фенотип DCceeK-, далее следуют фенотипы DCCeeK-, DCcEeKи DccEeK-. При этом встречаемость К-положительных доноров с различными фенотипами практически такая же, как у пациентов. Анализируя наличие К-антигена у резус-отрицательных пациентов, мы пришли к выводу, что оно совпадает с его наличием у D-отрицательных доноров. Кроме того, процент доноров, которые относятся к Резус-положительным из-за наличия у них антигена С или Е, аналогичен проценту пациентов с таким же фенотипом, и в сумме составляет порядка 10%. Таким образом, суммарная потеря D-отрицательных доноров в связи с принятыми правилами трактовки Резус-принадлежности, составляет порядка 10%, при том, что исходное количество D-отрицательных доноров уже на 40% меньше количества потенциальных Ш1(0)-отрицательных реципиентов. Если же проанализировать потери донорского контингента, связанные с определением антигена К, то суммарно? в группе Ш1(0)-положительных и И1(0)-отрицательных доноров теряется ещё до 6% доноров. В то же время, сходное распределение фенотипов в группе пациентов позволяет рационально использовать донорские ресурсы, что является, важным, так как ситуация с донорами в. г. Санкт-Петербурге остается довольно напряженной. Таким образом, при изучении распределения эритроцитарных антигенов среди выделенных нами групп населения Санкт-Петербурга, существенных различий между донорами и пациентами не выявлено. Это позволяет сделать вывод о том, что изменение существующего порядка иммуногематологической трактовки невозможности применения D-отрицательных, но имеющих С и/или Е антиген эритроцитарных компонентов крови у ЯЬ (0)-отрицательных пациентов со сходным фенотипом, так же как и применение К-положительной крови у К-положительных реципиентов, позволит более рационально использовать донорские ресурсы для обеспечения пациентов совместимыми гемокомпонентами.

По-прежнему, остается актуальной проблема сенсибилизации онкологических пациентов аллоантигенами эритроцитов, поскольку последняя может служить причиной тяжелых гемолитических осложнений при проведении последующих гемотрансфузий. Аллоиммунизацию характеризуют два показателя: частота встречаемости антител и индекс сенсибилизации населения. Частота встречаемости антител характеризуется иммуногенностью и распространенностью того или иного антигена. Индекс сенсибилизации — специфический параметр, характеризующий ту или иную популяцию в медицинском, биологическом, географическом аспектах. Он отражает сенсибилизацию населения конкретной географической зоны, этнической группы.

Анализ сенсибилизационного1 фона популяции позволяет понять, что широкое применение трансфузий эритроцитов, без достаточных к тому показаний, увеличивает индекс сенсибилизации' населения, и как следствие риск посттрансфузионных осложнений. Таким образом, высокие показатели индекса сенсибилизации могут указывать на большое количество гемотрансфузий. Однако необходимо помнить, что сенсибилизация может возникать также в результате беременности. Большую роль в выяснении, причин сенсибилизации играет сбор трансфузионного и акушерского анамнеза.

В последние годы наблюдается тенденция к возникновению онкологического процесса в более молодых возрастных группах. Одновременно, прогресс медицины в области онкологии, появление современных методов клинической и лабораторной диагностики ведут к возможности выявления заболевания на самых ранних стадиях, когда нет еще признаков истощения иммунной системы. Следовательно, сохраняется способность к активной выработке антиэритроцитарных антител. Логично было, предположить, что среди подобных пациентов индекс сенсибилизации может оказаться довольно высоким. Так, данные литературы свидетельствуют о том, что решающую роль в развитии антиэритроцитарной аллоиммунизации играет не столько характер заболевания, сколько сам факт проведения гемотрансфузий, особенно повторных.

Проведенный нами анализ существующей сенсибилизации по антигенам эритроцитов в группе доноров и реципиентов показал, что данный показатель почти в два раза выше у пациентов. По-видимому, это закономерно, так как практически при всех видах лечения онкологических больных используется гемокомпонентная терапия, что и является причиной повышенной сенсибилизации в данной группе. Среди доноров и пациентов с положительным результатом скрининга антител преобладают женщины, у которых дополнительным фактором сенсибилизации является беременность. При этом довольно, большой процент сенсибилизированных мужчин (42% у доноров и 29% у пациентов), — говорит о том, что трансфузионная терапия, а так же другие факторы сенсибилизации, играют существенную роль. Определенный процент положительных результатов скрининга можно отнести на счет так называемой пассивной иммунизации, когда антитела выявляются после проведения профилактических прививок. При установлении специфичности антител в (31−42%) случаев антитела идентифицировать не удалось. В основном это связано с сочетанной специфичностью антител или наличием антител к широко распространенным в популяции антигенам. Среди идентифицированных антител лидируют анти-D антитела. Традиционная ошибка иммуногематологической апробации крови доноров и реципиентов заключается в том, что наличие антител предполагают только у Rh (D)-отрицательной части населения. Выявленное нами распределение антител в зависимости от КЬ (Б)-принадлежности, показывает, что сенсибилизация по антигенам эритроцитов Ш1(В)-положительных лиц даже больше, чем Rh (D)-отрицательных за счет других антигенов эритроцитов.

Определение специфичности антител показало, что в распределении антител к другим антигенам системы Резус нет значительных расхождений с данными литературы. Большое количество антител к антигену Lea системы Левис может быть связано с тем, что антигены этой системы по данным литературы экспрессируется многими злокачественными новообразованиями человека, и при генетическом отсутствии этих антигеновк ним вырабатываются антитела. В такихслучаях антитела являются естественной защитой организма против опухоли. Но даже высокая сенсибилизация по этому антигену, как правило, не приводит к серьезным посттрансфузионным реакциям и осложнениям:

Следует так же отметить, что? антитела специфичности анти-Сw были выявлены нами только} у одногошациента1., At изучение: распространенности этого антигена на небольшойггруппе доноров ишациентов показало, что он выявляется у 6,75%, лиц. Таким: образом,, несмотря на довольно высокую встречаемость антигена Cw, сенсибилизация к нему низка, что на наш взгляд свидетельствует о том, что он не является трансфузионно опасным.

Анализ распространенности антигенов: эритроцитов' и выявляемости антител к ним в выбранных группах населения показал, что основными критериями иммуногематологической апробации крови как доноров так и реципиентов для оптимального использования донорских гемокомпонентов должно быть качественное определение группы крови по системе АВО, Rh/K-типирование и скрининг антиэритроцитарных антител. На основании полученных при такой апробации данных значительно упрощается возможность выбора совместимых эритроцитарных гемокомпонентов для трансфузий реципиентам, в том числе и сенсибилизированным.

Индивидуальный подбор таким пациентам состоял в выборе совместимых по Rh/K-фенотипу эритроцитарных компонентов и проведении проб на совместимость в непрямой антиглобулиновом тесте в гелевой методике. Всего было выполнено 662 индивидуальных подбора, в том числе 79 пациентам с положительным скринингом антител. При этом пациентам с отрицательным результатом скрининга антител для подбора требовалось от 1 до 3 доз гемокомпонентов, совместимых по Rh/K-фенотипу. Пациенты с положительным результатом скрининга антител потребовали для выбора совместимой среды от 3 до 30 доз эритроцитов. Применение такого алгоритма индивидуального подбора дало нам возможность обеспечить совместимыми гемокомпонентами практически всех нуждающихся пациентов. Но в 5-ти случаях подобрать совместимые гемокомпоненты перед операцией не удалось. Этим больным была рекомендована аутозаготовка крови и использование современных переносчиков кислорода (перфторан).

При этом важным является и тот факт, что качество гемокомпонентов влияет на развитие аллосенсибилизации. Так, при использовании нелейкофильтрованных компонентов крови, развивается HLA-аллосенсибилизация, в связи с чем, повторные гемотрансфузии могут вызывать посттрансфузионные осложнения негемолитического типа. В то же время, применение тромбоцитов, приготовленных из одной дозы донорской крови методом центрифугирования, будет вызывать аллосенсибилизацию по эритроцитарным антигенам оставшимся в данной дозе минимальным количеством донорских эритроцитов, в отличие от тромбоцитов, приготовленных методом афереза и не содержащих примесей других клеток. После трансфузии тромбоцитов, приготовленных из одной дозы донорской крови, и последующей за ней трансфузии эритроцитов возможно развитие посттрансфузионного осложнения гемолитического типа, в случае, если произошла аллосенсибилизация эритроцитарными антигенами из дозы тромбоцитного концентрата.

Таким образом, актуальным остается применение компонентов крови более высокого качества, что наряду с оптимизацией иммуногематологических исследований для доноров и реципиентов позволит снизить риск посттрансфузионных осложнений, связанных с аллоиммунизацией по антигенам эритроцитов.