Организационно-методическое обеспечение лучевой диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин в санкт-Петербурге

Актуальность темы

На долю рака молочной железы (РМЖ) в последние годы приходится более 20% всех онкологических заболеваний у женщин. Число умерших от данной патологии по сравнению с 1980 годом увеличилось на 72% и достигло 19,6 тысяч человек по России и 1,15 тысяч человек — в Санкт-Петербурге (Савелло В.Е., 1995). Число доброкачественных заболеваний молочной железы в десятки раз превышает соответствующие онкологические показатели. Прогноз в отношении заболеваемости молочной железы, также как и сама ее динамика, являются неблагоприятными (Аксель Е.М., Летягин В. П., 1998).

В настоящее время установлена четкая зависимость распространения данного заболевания от времени диагностирования. Поэтому первостепенной проблемой здравоохранения является организация ранней диагностики или профилактики РМЖ больших контингентов женщин старших возрастных групп (РожковаН.И.,'1994).

Об этом говорит и вся мировая практика. В частности, эффективный скрининг рака молочной железы у женщин позволяет выявить заболевание на ранних стадиях развития, что с последующим своевременным хирургическим вмешательством способствует увеличению продолжительности жизни больной (Р.В.Беап, М. РатПо, 1999).

Приоритетным методом в диагностике рака молочной железы является маммография. Диагностическая ценность ее достигает 92−95%. Роль данного метода особенно велика в диагностике непальпируемых опухолей, что является основной задачей диагностики и профилактики (Пинхосевич Е.Г. с соавт., 1997). Кроме того, она позволяет диагностировать другие патологические состояния молочной железы: доброкачественные дисплазии, кисты, фиброаденоз и т. п. (Бурдина Л.М., 1991).

Уровень маммографии обусловлен количеством и качеством профессионально подготовленных специалистов и современного оборудования.

От их состояния во многом зависит эффективность проводимой диагностики, а также уровень облучения пациентов и населения (Т.Я.ЬаУоу, 2002).

В последние годы спектр методов исследования молочной железы значительно расширился в основном за счет ультразвуковых исследований. Появились также принципиально новые томографические методы и, в частности, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Стала шире использоваться радионуклидная диагностика (О.Н.Мооп е1 а1., 1998).

Учитывая вышесказанное, а также многие другие проблемы, стоящие перед данным направлением лучевой диагностики, необходимо, во-первых, исследовать состояние онкологической заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы в Санкт-Петербурге и, во-вторых, исследовать деятельность лучевой диагностики в плане эффективности маммографического обследования женщин.

Вышесказанное является актуальной задачей Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Решение данной проблемы позволит существенно повысить эффективность лечения женщин, снизить их смертность от рака молочной железы и увеличить продолжительность жизни больных.

Цель работы: Анализ современного состояния заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы, а также деятельности лучевой диагностики при обследовании молочных желез у женщин с целью разработки эффективных мер профилактики и борьбы с заболеваемостью.

Задачи исследования:

1. Изучение заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы в Санкт-Петербурге.

2. Определение характера и динамики маммографических исследований в лучевой диагностике Санкт-Петербурга.

3. Характеристика материально-технического оснащения маммографии в Санкт-Петербурге.

4. Определение доз облучения пациенток и населения при проведении маммографических и других рентгенодиагностических исследований.

5. Разработка методов профилактики (скрининга) рака молочной железы у женщин.

6. Исследование последствий рентгенодгагностического облучения пациенток.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ состояния, диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин на региональном уровне в сравнении мировым опытом.

Выполнено обоснование скрининга, разработана его философия и методология, нашедшие свое отражение в подготовленных методических рекомендациях.

Впервые определены дозы облучения молочной железы и пациенток при проведении различных рентгенологических исследований.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование возможных последствий медицинского рентгенодиагностического облучения детей.

Апробация результатов работы. Основные результаты выполненной работы отражены в оригинальных статьях, посвященных тематике настоящей диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на: II Международном конгрессе «Невский радиологический форум — 2005» (Санкт-Петербург, 9−12 апреля 2005 г.), Совещании ассоциации маммологов скандинавских стран «Вопросы диагностики и скрининга рака молочной железы у женщин» (Стокгольм, февраль 2000 г.), Международной конференции «Радиология-2000» (Москва, 13−16 июня 2000 г.), Международной конференции «Здравоохранение: право, экономика, информатика» (Кисловодск, 19−22 апреля 2001 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» (Москва, НПЦ медицинской радиологии, 16−17 октября 2001 г.), 9-м Российском онкологическом конгрессе. (Москва, 22−24 ноября 2005г).

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Практическая реализация работы. Материалы исследования представлены в виде публикаций, докладов и методических материалов. В них присутствует полномасштабная и разносторонняя информация по всем основным аспектам лучевой диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин Санкт-Петербурга. В частности, по результатам диссертационного исследования опубликованы: 11 статей в журналах и сборниках, 3 тезисов докладов, 1 методические рекомендации, справки и информационные письма.

Материалы исследования внедрены и используются в практике проведения маммографических исследований в отделениях лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга.

Результаты исследований по вопросам организации маммографического скрининга рака молочной железы у женщин нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И. П. Павлова (СПбГМУ) и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО). .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенный анализ состояния заболеваемости и смертности женщин-от рака молочной железы в Санкт-Петербурге в сравнении с мировыми данными показал необходимость совершенствования методов лучевой диагностики и профилактики опухолей молочных желез в соответствии с современными требованиями и накопленным зарубежным опытом.

2. Для повышения эффективности лучевой диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин в Санкт-Петербурге необходимо совершенствование маммографических и других видов исследований путем технического и, в частности, аппаратурного перевооружения и дооснащения рентгеновской маммографииподготовки квалифицированных специалистов.

3. Высокий вклад медицинского облучения в общий уровень облучения всего населения, существенные абсолютные значения дозы и мощности дозы рентгенодиагностического облучения пациентов и населения, в том числе при маммографических исследованиях женщин, а также высокие суммарные лучевые медицинские нагрузки прошлых лет, во-первых, заставляют более внимательно относиться к защите пациентов и обоснованности проведения рентгенологических исследований и, во-вторых, могут способствовать возникновению индуцированных раков.

4. Учитывая высокий уровень заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы, в Санкт-Петербурге необходима организация профилактики (скрининга) рака молочной железы у женщин с учетом современных требований и на основе международного опыта.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы в Санкт-Петербурге остается высокой по сравнению с другими административными территориями Российской Федерации. Отмечен постоянный рост данных показателей.

2. Основу лучевых методов диагностики рака молочной железы составляют ультразвуковые (54%) и рентгенодиагностические (маммография — 46%) исследования. Частота маммографии в настоящее время составляет в Санкт-Петербурге 13,1%о, России — 7,1%о, зарубежных странах — 30%о. Таким образом, масштабы ее использования не соответствуют современным требованиям и общемировым показателям.

3. Объем рентгенологических маммографических исследований за последние годы в среднем увеличивается на 2% в год, что недостаточно в условиях высокого уровня онкологической заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы в Санкт-Петербурге.

4. Материально-техническое оснащение маммографии не соответствует современным требованиям. На 100 тыс. человек в Санкт-Петербурге приходится 1,9 маммографов, в зарубежных странах их насчитывается от 2,0 до 4,0. Значительная часть аппаратов морально и физически устарела, что негативным образом отражается на качестве диагностики и дозах облучения пациентов, и нуждается в замене.

5. Средняя поглощенная доза облучения молочной железы пациенток при проведении маммографии составила 1,5±0,5 мГр за снимок в одной проекции. Полная поглощенная доза за исследование, состоящее из 4 снимков, равняется 6 мГр. Облучение молочной железы формирует эффективную дозу в организме, равную 0,3 мЗв.

6. Доза облучения молочной железы у женщин формируются как за счет проведения непосредственно маммографии (65%), так и в случае облучения молочных желез при проведении других видов рентгенологических исследований (35%), в том числе органов грудной клетки (24%).

7. Проведено эпидемиологическое исследование по выявлению влияния малых доз ионизирующего излучения в виде медицинского рентгенодиагностического облучения, в т. ч. молочной железы, на онкологическую заболеваемость и смертность населения. Обнаружены возможные отдаленные биологические последствия медицинского диагностического облучения молочной железы в ходе проведения рентгенологических исследований женщин в лучевой диагностике, в том числе начиная с детского возраста, в виде индуцируемых раков.

8. Показана необходимость проведения в Санкт-Петербурге ранней диагностики или профилактики рака молочной железы. Проведено методологическое обоснование профилактики рака молочной железы у женщин, в частности, исследованы: организационные вопросы скринингаматериально-техническое и кадровое обеспечениесоциальные и экономические аспекты.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

1. Рекомендовать Правительству Санкт-Петербурга реализовать на практике маммологическую программу и организовать проведение профилактических (скрининговых) исследований рака молочной железы у женщин старших возрастных групп, создав для этого все необходимые условия.

2. Рекомендовать Комитету по Здравоохранению создать в Санкт-Петербурге современный парк рентгенодиагностической аппаратуры, в т. ч. маммографов, для чего следует заменить устаревшее оборудование.

3. Организационно-методическому отделу совместно с ведущими специалистами разработать методику по ограничению дозы облучения молочной железы при проведении рентгенологических исследований в лучевой диагностике. С этой целью необходимо принять все меры для защиты пациентов, в т. ч. детей, и, в частности, отказаться от проведения необоснованных исследований, сократив частоту рентгенологических исследований.

4. Необходимо продолжить изучение возможного влияния прошлого медицинского рентгенодиагностического облучения на современную онкологическую заболеваемость и смертность населения, в виде индуцируемых им радиобиологических последствий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Целью настоящего исследования явилось выяснение обстановки в лучевой диагностике Санкт-Петербурга, связанной с состоянием и характером обследования и облучения молочной железы женщин в ходе проведения рентгенологических и маммографических исследований, с целью принятия организационных решений в плане ее оптимизации.

Для выяснения общей ситуации в здравоохранении Санкт-Петербурга, следствием которой является низкий уровень маммографических обследований молочной железы, было подробно проанализировано состояние с общей, а также онкологической заболеваемостью и смертностью в городе. Оказалось, что ее уровень остается высоким при неблагоприятной динамике. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости принятия радикальных мер по улучшению обстановки, одной из которой может стать внедрение профилактики рака молочной железы.

Действительно, в ходе проведения исследований выяснилось, что в городе в настоящее время проводится в основном диагностика молочной железы, масштабы которой, во-первых, не удовлетворяют современным требованиям и, во-вторых, имеют недостаточную динамику, как того требуют потребности практики. Следствием (или причиной) такого положения как раз может быть наблюдаемая онкологическая ситуация.

Другим исследованным фактом в работе стало выяснение состояния с аппаратурным обеспечением маммологической программы. Здесь следует отметить два основных момента. Первый заключается в том, что не хватает современного оборудования для проведения маммографических обследований женщин. Второй говорит о том, что данной техники с годами становится все меньше, она стареет, но не меняется. В результате мы все больше отстаем от уровня развитых стран. То есть, ситуация в данном вопросе выглядит не вполне благоприятной.

Проведенное социологическое исследование показало важность и своевременность перемен в плане реанимации маммографической программы. Об этом свидетельствует заинтересованность женщин в скорейшем внедрении и реализации ранней диагностики или профилактики (скрининга) рака молочной железы в Санкт-Петербурге.

В этой связи в работе была предпринята попытка рассмотреть основные показатели потенциальной профилактики рака молочной железы в Санкт-Петербурге. При этом рассматривались различные ее аспекты, в т. ч. организационно-методические, экономические, а также вопросы безопасности. В целом показано, что внедрение профилактики рака молочной железы реально, будет эффективно и благоприятным образом отразится на здоровье женщин и, соответственно, всего населения.

В ходе проведения исследований большое внимание уделялось вопросам облучения пациенток при проведении рентгенологических исследований. В этом плане были определены дозы облучения пациенток и молочной железы как при проведении маммографии, так и при прочих видах лучевых (рентгеновских) обследований женщин. При этом выяснились определенные закономерности, в частности, оказалось, что основная лучевая нагрузка на молочную железу женщины формируется не за счет маммографии, как представлялось ранее, а при других видах исследований, в которых молочная железа попадает в поле облучения. В основном это касается обследований легких и позвоночника. Большая частота их проведения, особенно легких, усиливает радиационное воздействие на пациентку, чем выдвигает определенные требования радиационной безопасности при их выполнении. Исследование доз облучения в детском возрасте лишь подтвердили полученные данные.

Исследование реализации дозы облучения молочной железы в лучевой диагностике в виде возможных индуцированных раках, проведенное на основе анализа суммарных лучевых нагрузок, во-первых, показало их наличие и, во-вторых, явилось статистически достоверным. Таким образом, нами получены данные, подтверждающие влияние медицинского диагностического облучения на организм человека.

Подтверждением данного наблюдения явились полученные эпидемиологические сведения. В частности, было исследовано отдаленное влияние значительного облучения молочной железы у девочек в детском возрасте при лечении сколиоза на онкологические показатели.

В этом плане проблема воздействия медицинского облучения на человека и биологического действия малых доз ионизирующей радиации являются идентичными и до сих пор остаются открытыми в силу отсутствия достоверных фактических подтверждений вредного влияния такого облучения человека.

В настоящее время в мировой науке господствует концепция беспорогового действия радиации, согласно которой любая сколь угодно малая доза излучения увеличивает риск возникновения отдаленных стохастических эффектов, прежде всего канцерогенных, вероятность реализации которых в облученной группе индивидуумов возрастает пропорционально полученной ими коллективной дозе.

Эта концепция, сформированная в результате многолетних эпидемиологических и радиобиологических исследований и имеющая достаточно веское теоретическое обоснование, остается, тем не менее, в ранге научной гипотезы, справедливость которой строго не доказана, но и не опровергнута.

Соответственно, еще большей неопределенностью отличаются любые предположения относительно характера зависимости «доза-эффект» в области так называемых малых доз (менее 1 Зв). Все имеющиеся сегодня количественные оценки риска радиационного канцерогенеза в этой области базируются сугубо на экстраполяции — линейной, линейно-квадратичной и т. д. -фактических данных, относящихся к значительно большим дозовым воздействиям. Подавляющую часть этих данных составляют результаты многолетнего наблюдения за японцами, пережившими ядерную бомбардировку и облученными в дозах более 1 Зв.

128 ' Из-за неспецифичности, длительного латентного периода и относительно низкого выхода радиогенных злокачественных опухолей, их достоверное выявление на чрезвычайно высоком и колеблющемся спонтанном фоне раковых заболеваний представляет собой почти неразрешимую задачу.

Предыдущие эпидемиологические исследования на людях, посвященные этой проблеме, не привели к убедительным результатам [133]. В значительной мере это связано с трудностью отбора представительной группы людей, получивших (в достаточно отдаленные сроки) умеренное надфоновое облучение, доза которого известна или поддается ретроспективной оценке.

Рак молочной железы относятся к числу наиболее часто изучаемых последствий радиационного воздействия. Наиболее крупные специальные исследования такого рода проведены в Японии, США, Канаде и Швеции [178,220]. В силу ряда обстоятельств всё- эти исследования выполнены на группах людей, облученных в высоких дозах. Достоверно результативных исследований по оценке риска индукции рака молочной железы при облучении в малых дозах до настоящего времени не осуществлено.

В итоге проведенных исследований в исследуемой группе (из 285 человек), судьбу которых удалось проследить, за период наблюдения (около 27 лет) выявлено 3 случая злокачественных онкологических заболеваний (1 летальный рак правого легкого у мужчины 34 лет и 2 рака молочных желез у женщин в возрасте 32 и 35 лет).

Полученные результаты подтверждают гипотезу о возможном радиобиологическом действии медицинского диагностического облучения и I свидетельствуют о высоком риске облучения, в частности, молочной железы. Они подтверждают общую концепцию, рассмотренную в настоящем исследовании, и дают возможность по новому взглянуть на медицинское диагностическое облучение поставив его в разряд радиационно-опасных, особенно в больших количествах. Это заключение влечет за собой ряд серьезных выводов для организаторов здравоохранения и лучевой диагностики, в частности, а также радиобиологической науки. Во-первых, необходимо.

I I решить в Санкт-Петербурге проблему ранней диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин, выбрав для этого наиболее оптимальный из множества имеющихся вариантов, в том числе использовав положительный зарубежный опыт. Во-вторых, нужно привести материально-техническое обеспечение маммологической программы в соответствие современным требованиям, для чего нужно обновить аппаратурный парк мамммографии. В третьих, необходимо оптимизировать медицинское диагностическое облучение, п, для чего в первую очередь необходимо отказаться от проведения необоснованных рентгенологических исследований. И, наконец, следует продолжить исследования по выявленному, но до конца не изученному влиянию медицинского диагностического, в том числе отдаленного во времени, облучения на организм человека.

Таким образом, полученные в работе данные максимально возможно и с различных сторон освещают состояние лучевой диагностики, связанное с обследованием молочной железы у женщин, и позволяют сделать ряд выводов и предложений.

1!

II.