Комплексная реабилитация при пояснично-крестцовых болях у больных коксартрозом

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА Дегенеративно-дистрофичесие заболевания суставов относятся к весьма распространенной патологии опорно-двигательного аппарата. По данным отечественных и зарубежных авторов, около 10−12% всего населения имеют клинические симптомы остеартроза (75- 173). Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз) является наиболее тяжелой формой остеоартроза и составляет 40−50% среди всех его вариантов (23- 24). В России частота коксартроза достигает 17,8 случаев на 10 000 взрослых жителей (146). На поздних стадиях заболевания коксартроз приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов, а в ряде случаев — к инвалидности. Так, по данным A.A. Белякова с соавт. (1984), стойкая утрата трудоспособности в связи с патологией тазобедренного сустава в структуре общей инвалидности составляет 14,6−37,6%.

Одним из наиболее значимых для самочувствия пациентов при коксартрозе клинических признаков является, болевой синдром, отражающий остроту патологического процесса в тазобедренных суставах и окружающих тканях (165- 154- 155). Особенности происхождения и локализации болевого синдрома при остеоартрозе изучались различными авторами. По мнению И. Б. Героевой (1995), Ю. Ф. Каменев с соавт. (1996;1997), P.M. Тихилова, В. М. Шаповалова (1999), Пастернака В. Н. (2001) болевой синдром у больных с коксартрозом может быть обусловлен рядом факторов: вторичным синовитом, фиброзным капсулитом, вертельным миотендинозом, бурситом, энтезопатией приводящих мышц, а в ряде случаев на него накладываются неврологические нарушения при вертеброгенной патологией.

Однако, если вопросы диагностики болей в области тазобедренного сустава при коксартрозе, по данным литературы, достаточно проработаны, то проблема локализация и характер болевого синдрома при его сочетании с различными формами вертеброгенной-патологии ОДА (остеохондрозом, спондилезом и др.) до сих пор мало изучены.

С позиции биомеханики пояснично-крестцовый отдел позвоночника, крестцово-подвздошные сочленения и тазобедренные суставы представляют единую статико-динамическую систему, обеспечивающую равновесное положение таза относительно туловища и нижних конечностей. Возникновение нарушения в одном из звеньев этой кинематической цепи компенсируется изменением в другом. Тем не менее, несмотря на такое патобиомеханическое единство в генезе дегенеративно-дистрофических поражений ОДА, в клинической и рентгенологической картине заболеваний этого региона до настоящего времени четко не выделены черты, свойственные сочетанию различных вариантов данных нозологических форм, в зависимости от характера статодинамических нарушений.

Учитывая, что по данным разных авторов (39- 11) обращаемость к врачам травматологам-ортопедам пациентов с болями в спине составляет порядка 60−70% случаев, а из них 23 составляют жалобы на поясничные боли разработка алгоритма дифференциальной диагностики, в особенности при сочетании болей в поясничном отделе позвоночника с коксартрозом, является актуальной задачей современной травматологии и ортопедии.

Вопросам лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов посвящены многочисленные исследования (60- 61- 76- 75- 3.1- 19- 189- 190- 231- 233).

Практика показывает, что эффективность как оперативного, так и консервативного лечения больных с коксартрозом во многом зависит не только от используемого метода терапии, но и от компенсаторных возможностей организма пациентов. Вопросы о компенсации или декомпенсации при патологии суставов возникают тогда, когда имеет место несоответствие между тяжестью клинического состояния и выраженностью анатомического дефекта, оцениваемого, как правило, рентгенологически. Частота такого рода несовпадений, по данным литературы, составляет более.

60−70% (23- 203- 162- 163). Вопросам оценки клинико-функционального состояния больных с коксартрозом с помощью различных методов посвящены многочисленные исследования (28- 29- 59- 60−47- 48- 79- 192- 177- 186), Однако, практически нет работ, в комплексе оценивающих компенсаторные возможности пациентов с учетом характера статодинамических нарушений, и, тем более, учитывающих эти особенности при составлении программы реабилитации,. Не случайно, все большее число зарубежных и отечественных исследователей, занимающихся проблемой лечения оатеоартроза, отмечает важность разработки таких лечебных программ, которые учитывали бы все стороны компенсации и все связи, возникающие между элементами опорно-двигательной системы во всем организме (34- 47- 90- 231- 235- 203).

До настоящего времени остаются недостаточно разработанными вопросы определения показаний к различным видам лечения, их выбору в зависимости от характера стато-динамических нарушений, с учетом особенностей локализации и патогенеза болевого синдрома. Мало изучены вопросы раннего прогнозирования исходов, необходимые для выявления и устранения негативных тенденций на этапах лечения. Длительные сроки госпитализации, высокая стоимость лечения делает привлекательным внедрение новых и усовершенствованных технологий лечения патологии тазобедренного сустава в сочетании с заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, изучение диагностических и терапевтических вопросов, совершенствование имеющихся, реабилитационных, подходов к этой проблеме остается актуальным и требует дальнейшей разработки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании изучения характера статодинамических нарушений возникающих при пояснично-крестцовых болях в сочетании с коксартрозом разработать комплекс диагностических и реабилитационных мероприятий, обеспечивающий улучшение функциональных результатов лечения данной группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить варианты статодинамических нарушений при пояснично-крестцовых болях в сочетании с коксартрозом.

2.Разработать систему комплексной оценки функциональных нарушений при пояснично-крестцовых болях в сочетании с коксартрозом.

3.Разработать алгоритм диагностики и лечения различных вариантов статодинамических нарушений при пояснично-крестцовых болях у больных с коксартрозом.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий направленных на коррекцию болевых синдромов, статических и динамических нарушений при пояснично-крестцовых болях у больных с коксартрозом.

5.Изучить эффективность разработанных комплексов диагностических и реабилитационных мероприятий направленных на устранение пояснично-крестцовых болей при коксартрозе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучены особенности функциональных нарушений при сочетании пояснично-крестцовых болей с коксартрозом.

2.Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм устранения пояснично-крестцовых болей при коксартрозе с учетом характера статодинамических нарушений.

3. Предложен дифференцированный подход к различным методам лечения пояснично-крестцовых^- болей при коксартрозе, определены показания к их использованию.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения с использованием предложенного комплекса реабилитационных мероприятий при пояснично-крестцовых болях у больных коксартрозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан комплекс реабилитационных мероприятий при пояснично-крестцовых болях у больных коксартрозом.

2.Предложенная программа реабилитации позволяет дифференцированно подходить к лечению больных в зависимости от характера статодинамических нарушений при пояснично-крестцовых болях у больных коксартрозом.

3.Определены показания и противопоказания к применению преформированных физических факторов, мануальной и тракционной терапии при пояснично-крестцовых болях у больных коксартрозом.

ВНЕДРЕНИЕ Результаты проведенного исследования внедрены в практику ЦКБ РАН «Узкое», отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова и используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии РМАПО.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования стали 120 пациентов с коксартрозом, в клинической симптоматике которых наличествовал пояснично-крестцовый болевой синдром, находившихся на лечении в ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова и ЦКБ РАН «Узкое» с 2001 г. по 2005 г. Пациенты были разделены на две группы: консервативное и оперативное (эндопротезирование) лечение коксартроза. В каждой группе были выделены две подгруппы (основная и контрольная). В контрольной группе пациенты получали медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж по ранее разработанным методикам, а в основной группе этот комплекс дополняли процедуры мануальной, тракционной терапии и дифференцированные методики массажа.

В работе использованы клинические, физиологические, рентгенологические и статистические методы исследования. В том числе метод анкетирования, рентгенография, сонография, гониометрия, динамография, электромиография, миотонусометрия, компьютерная топография, видеозапись движений, функциональное тестирование.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Разработанные дифференцированные методы лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у больных коксартрозом, позволяют значительно ускорить процесс восстановления статических и динамических функций.

Применение мануальной, тракционной терапии и дифференцированных методик массажа способствует скорейшему устранению функциональных нарушений, как позвоночника, так и пораженного тазобедренного сустава.

Предложенная программа комплексного дифференцированного этапного восстановительного лечения пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом при коксартрозе способствует сокращению сроков лечения и увеличению периода ремиссии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова и ЦКБ РАН «Узкое».

Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии, и реабилитации Медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные результаты работы были доложены и обсуждены на.

V Всероссийском научном-форуме «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед-2005, г. Москва, Центр международной торговли, 1−4.03.2005 4-й международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», г. Москва, РГМУ, 22.04.2005.

Объем диссертации. Диссертация состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 132 страницах. Содержит 13 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы включает 147 отечественных и 100 зарубежных источников.

выводы.

1. Реабилитация больных с ПКБС при КА должна проводиться дифференцированно и комплексно в соответствии с принципом этапности лечения. Методика лечебной физкультуры и физиотерапии должна учитывать особенности нарушения функции поясничного отдела позвоночника связанные с характером заболевания и течением реабилитационного процесса.

2. Разработанные дифференцированные методы лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у больных коксартрозом, позволяют значительно ускорить процесс восстановления статических и динамических функций.

3. Применение мануальной, тракционной терапии и дифференцированных методик массажа способствует скорейшему устранению функциональных нарушений, как позвоночника, так и пораженного тазобедренного сустава и могут быть естественным образом встроены в комплёкс мероприятий с использованием процедур ЛФК и физиотерапии.

4. Предложенная программа комплексного дифференцированного этапного восстановительного лечения пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом, при коксартрозе способствует сокращению сроков лечения и увеличению периода ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Систематизация клинических и рентгенологических особенностей проявлений пояснично-крестцового болевого синдрома у больных коксартрозом позволяет в ранние сроки диагностировать заболевание, что повышает эффект от своевременного назначенного лечения.

2. Разработанные и примененные методики мануальной и тракционной терапии и дифференцированные методики массажа, позволяют купировать пояснично-крестцовый болевой синдром у больных коксартрозом.

3. Впервые разработанная система медицинской реабилитации пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом у больных коксартрозом, сочетающая методы консервативной терапии и оперативных вмешательств позволяет наиболее полно и быстро восстановить функцию позвоночника и тазобедренного сустава и профессиональную работоспособность.

4. Перечисленные выше результаты работы, полученные при исследованиях и внедренные в практическое здравоохранение, могут быть использованы для сохранения здоровья пациентов, полноценного восстановления их бытовых и их профессиональных навыков.