Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей

Актуальность темы

исследования.

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (далееОЗАНК) представляют собой один из наиболее распространенных видов поражения сердечно-сосудистой системы. Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 7,5% мужской популяции в целом и до 35% в старшей возрастной группе (Покровский A.B., 1997, Кошкин В. М., 1998) — у трети из них через 6−8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия (B.Fagrell, 1992; J.I.Weitz et all.- 1996; Савельев B.C., Кошкин B.M., 1997), которая представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом (Савельев B.C., 1997, Малинин A.A. с соавт, 2002, Покровский A.B., Чупин A.B., 2003, J. Dormandy et all., 1989; F.G.Fowkes, 1991). Пациенты с ОЗАНК составляют 32% от числа всех наблюдаемых хирургических больных (Кохан Е.П. с соавт., 1997 г.).

Течение данных заболеваний является крайне неблагоприятным, что обусловлено их неуклонным прогрессированием. Через 8 лет после проявления первых симптомов заболевания треть от общего числа больных умирает, а половина подвергается высокой ампутации конечности (Покровский A.B., 1979 г.). Продолжительность жизни больных с ОЗАНК на 10 лет меньше по сравнению с общей популяцией, а смертность за 5 лет — в 2 раза выше. В развитых странах производится до 22 ампутаций по поводу сосудистой патологии на 100 тысяч населения в год (Nagashima, 1993 г., Sitonen, 1993 г.). По данным Савельева B.C. (1997г.) в Европейских странах количество ампутаций, ежегодно выполняемых у больных с критической ишемией нижних конечностей (далее — КИНК) составляет в среднем 180−250 на 1 млн. населения, а в РФ — около 1500.

Летальность после высоких ампутаций нижних конечностей достаточно высока — 11,2 — 47,8% (Леменев В.Л. с соавт., 1989, Banz et al.,.

1995, Holdswozth J., 1997). Высокая ампутация является калечащей операцией, неизбежно приводящей к гиподинамии и, как следствие — к еще более быстрому прогрессированию атеросклероза (Павлов Ю. Ис соавт., 1998 г.). Через 5 лет после ампутации летальность составляет 62% (Каримов Э.А., 1978 г.).

Особенно неблагоприятно течение Q3AHK у больных молодого возраста (Покровский A.B., 1979 г.), у лиц, имеющих факторы риска атеросклероза и у пациентов с диффузныммногоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Данному контингенту больных зачастую выполняются первичные ампутации, даже без попытки спасти конечность путем артериальной реконструкции или непрямых методов реваскуляризации (далее — НМР).

К сожалению, хирургу достаточно часто приходится сталкиваться со случаями, когда у первично обратившегося пациента уже имеется КИНК. В США и странах Северной Европы выявляется 600−800 подобных случаев на 1 млн. населения в год (Лазаренко В.А. с соавт., 2003 г.). При лечении данного контингента больных сразу встает ряд трудноразрешимых проблем. Так, около % подобных пациентов имеет многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей, что ставит под сомнение возможность и эффективность артериальной реконструкции. Зачастую атеросклероз артерий нижних конечностей сочетается с выраженным поражением других артериальных бассейнов (чаще — коронарного и церебрального), что проявляется тяжелой сопутствующей патологией и резко увеличивает риск оперативного вмешательства для жизни больного. Кроме того, при лечении пациентов с КИНК хирургу необходимо достичь положительных результатов в ограниченные сроки, что не всегда бывает возможно.

Восстановительные операции на артериях позволяют избежать потери конечности и сохранить ее функцию в 73 — 80% случаев через 3 года и 66.

79% через 5 лет (Покровский A.B., 1977, Покровский A.B., Чупин A.B., с соавт., 1985;2002, Белов Ю. В., 2000, Дан В. И., 1999). Однако проведение артериальных реконструкций возможно далеко не у всех больных. По данным Покровского A.B., 1994 г. и Савельева B.C., 1997 г., данные операции удаются не более чем у 70−75% пациентов, что обусловлено часто встречающимся многоуровневым, «нереконструктабельным» поражением магистральных артерий нижних конечностей.

Первый опыт применения НМР в лечении пациентов с 03 АН К появился в конце 19-го — начале 20-го века. Хирургами для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности производился ангиолиз, периартериальная симпатэктомия, десимпатизация на расстоянии. Большинство из этих операций сохранили лишь исторический интерес, хотя некоторые применяются и по сей день.

В 1924 г. аргентинский хирург Diez произвел первую поясничную симпатэктомию (далее — ПС). В 1963 г. в работах Илизарова Г. А. отмечено стимулирующее влияние дистракции конечности на рост и дифференцировку тканей. В дальнейшем им же предложена операция остеотомии с дистракцией костного отщепа для лечения ОЗАНК. В 1988 г. Зусмановичем Ф. Н. разработана операция реваскуляризирующей остеотрепанации (далееРОТ), простота и эффективность которой привлекли внимание хирургов.. ¡—Таким образом не вызывает сомнения, что с ростом общего числа больных ОЗАНК будет неуклонно расти и количество пациентов, у которых на фоне ХКИНК возможности прямой реваскуляризации конечности резко ограничены или отсутствуют. Проблема лечения данного контингента больных является одной из наименее изученных в сосудистой хирургии. Необходимость разработки эффективной тактики лечения таких пациентов неоспорима.

Цель и задачи исследования

.

Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при отсутствии условий для прямой реваскуляризации путем комплексного хирургического и медикаментозного лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить ближайшие и отдаленные (до 5 лет) результаты консервативного лечения больных с хронической криитческой ишемией нижних конечностей, у которых не были выполнены прямые реваскуляризирующие вмешательства.

2) Оценить эффективность поясничной симпатэктомии в зависимости от характера поражения и выраженности исходной ишемии.

3) Оценить эффективность операции реваскуляризирующей остеотрепанации в изолированном виде и в сочетании с поясничной симпатэктомией.

4) Оценить эффективность сочетания поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексе с использованием препарата простогландина Е-1 (Алпростан).

Научная новизна работы.

На значительном клиническом, материале оценены ближайшие и отдаленные (срок наблюдения до 5 лет) результаты применения у больных с хронической критической ишемией на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Оценена эффективность наиболее часто используемых у нас в стране непрямых методов реваскуляризации (поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация) в зависимости от топического характера поражения и исходной степени ишемии.

Определены ближайшие и отдаленные результаты сочетанной операции поясничная симпатэктомия + реваскуляризирующая остеотрепанация, доказана ее более высокая эффективность по сравнению с изолированным использованием этих вмешательств.

Прослежена динамика остеотрепанационных отверстий в отдаленные сроки наблюдения после реваскуляризирующей остеотрепанации, доказано их уменьшение и закрытие.

Оценены результаты использования препарата простогландина Е-1 — Алпростана в комплексной терапии в преди послеоперационном периоде сочетанной операции поясничная симпатэктомия + реваскуляризирующая остеотрепанация, доказана целесообразность его применения в целях улучшения результатов лечения.

Практическая значимость работы.

Определены группы больных (в зависимости от топического характера поражения артерий нижних конечностей), у которых реконструктивная операция на сосудах в большинстве случаев может быть признана невыполнимой и нецелесообразной. У этого контингента пациентов целесообразно применение непрямых методов реваскуляризации.

Продемонстрировано, что наилучшие результаты, особенно при окклюзии артерий ниже паховой связки достигнуты при сочетании поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации.

Разработан алгоритм лечения пациентов с хронической криитческой ишемией нижних конечностей на фоне диффузного многоуровневого поражения артериального русла конечности. Оптимальным в лечении таких больных является применение поясничной симпатэктомии одновременно с реваскуляризирующей остеотрепанацией. Для улучшения результатов операции целесообразна преди послеоперационная комплексная терапия с обязательным применением препарата ПГЕ-1 — Алпростана.

Установлена невысокая эффективность непрямых методов реваскуляризации при лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий в сочетании с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Показано, что непрямые методы реваскуляризации являются малотравматичными, технически несложными оперативными вмешательствами и могут применяться для лечения большого контингента больных во многих городских и районных больницах.

Анализ отдаленных результатов лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей показал высокую эффективность предложенных методов лечения.

Все это позволяет значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.. •.

Даны рекомендации практическим врачам.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям Академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и профессору Владимиру Ивановичу Коваленко, сотрудникам отделения сосудистой хирургии, функциональной диагностики и других отделений Тульской областной больницы, хирургам городских и районных больниц Тульской области.

выводы.

1) У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при отсутствии условий для прямой реваскуляризации стандартная консервативная терапия малоэффективна. В ближайшие сроки положительный результат отмечен у 53,12% пациентов, у 31,25% больных были выполнены ампутации конечности. Через 4 года сохраняемость конечностей составила лишь 21,88%.

2) При отсутствии условий для прямой реваскуляризации конечности у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей поясничная симпатэктомия в ближайшем послеоперационном периоде была эффективна у 44,12% больных, а спустя 4 года лишь у 34,32% пациентов удалось добиться сохранения конечности.

3) У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при отсутствии условий для прямой реваскуляризации реваскуляризирующая остеотрепанация была эффективна в 21,87% случаев непосредственно после операции, а спустя 4 года сохраняемость конечностей составила 50%.

4) Сочетание операций поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации при хронической критической ишемии нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде было эффективным у 40,82% пациентов, а через 4 года после вмешательства сохранить конечность удалось у 59,18%'больных.

5) У 83,33% больных с хронической критической ишемией нижних конечностей отмечены значительные гемореологические и гемокоагуляционные нарушения (вязкость крови повышена на 16−20%, степень агрегации тромбоцитов на 36−40%, уровень фибриногена — на 8085% при снижении уровня АТЗ на 25−30%, что потребовало проведения целенаправленной антитромботической профилактики с использованием Алпростана и низкомолекулярного гепарина.

6) Использование Алпростана в преди послеоперационном периоде при использовании сочетанной операции (поясничная симпатэктомия + реваскуляризирующая остеотрепанация) у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и отсутствием условий для прямой реваскуляризации улучшает результаты лечения: в ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект получен в 58,33% случаев, а сохраняемость конечностей через 4 года составила 75%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей необходимо начинать с интенсивной терапии, включающей полноценное обезболивание, для чего целесообразно сипользовать пролонгированную катетерную эпидуральную анестезию на уровне Ь2-Ь3 с антибактериальным фильтром.

2) У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, у которых прямая реваскуляризация признана невыполнимой вследствие дистального поражения сосудов и отсутствия «путей оттока» целесообразно выполнить реваскуляризирующую остеотрепанацию, а при положительной прогностической пробе — в сочетании с поясничной симпатэктомией.

3) У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей непрямая реваскуляризация: поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация или их сочетание более эффективна при отсутствии ишемического отека, то есть при ишемии 3-А степени.

4) У больных с ХКИНК необходимо исследование гемореологических и гемокоагуляционных показателей с тем, чтобы в комплексе интенсивной терапии проводить целенаправленную антитромботическую профилактику.

5) У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, сопровождающейся выраженными гемореологическими нарушениями, оперативное вмешательство (поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией) целесообразно сочетать с инфузиями Алпростана: внутривенно по 100 мкг/сутки в течение 10 суток до операции и 10 суток после нее.

6) При выраженных гемокоагуляционных сдвигах в комплексе интенсивной терапии, а также в периоперационном периоде необходимо включение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан).

7) После выписки из стационара больным с с хронической критической ишемией нижних конечностей необходимо диспансерное наблюдение, включающее в себя контрольные УЗДС через 3−6 месяцев, постоянную медикаментозную терапию с коррекцией липидного профиля, проведением антитромботической профилактики, контролем гемореологических показателей.