Аллергодерматозы являются наиболее распространенными заболеваниями кожи, по данным ВОЗ, данной патологией страдает до 10% населения. Экзема относится к категории наиболее распространённых аллергодермато-зов, характеризующихся мультифакториальностью генеза, вариабельностью клинического течения и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия. Удельный вес хронической истинной экземы среди другой кожной патологии составляет 30−40% всех дерматозов (Judge М., 2005). Изучение экземы остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, тяжелым течением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее трудоспособного возраста (Суворова К.Н. с соавт., 1989; Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., 1995, Пономарёва Ж. В., 2007).
Этиопатогенетический аспект развития хронической истинной экземы, освещённый в современных научных изданиях, носит весьма противоречивый характер. Так, до сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных. В то же время недостаточно изучены метаболические нарушения и их взаимосвязь с иммунной реактивностью, способствующие снижению активности факторов неспецифической защиты при развитии различных форм экзем. На сегодняшний день считается, что формирование предпосылок для возникновения экземы определяется наличием генетической предрасположенности, эндогенными и экзогенными факторами, способствующими развитию реакции немедленно-замедленного типа (Кубанова А.А. и др., 1986; Бутов Ю. С., 2002; Потекаев Н. С., 2009).
В последние годы в развитии экземы отводится важная роль синдрому эндогенной интоксикации, который является важнейшим фактором, влияющим на течение и тяжесть заболевания.(Wahl W. et al., 1992; Федоровский Н. М., с со6 авт., 1997).
По современным представлениям развитие эндогенной интоксикации основывается на ведущей роли в нем мембранодеструктивных процессов, которые зависят от интенсивности свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов (Власов А.П., Костин Я. В., Тарасова Т. В., 1999). Одним из проявлений эндотоксикоза является нарушение трофики органов и тканей.
Эндогенная интоксикация может быть результатом большой антигенной нагрузки, специфических и неспецифических биохимических реакций, нарушения физиологических процессов анаболизма и катаболизма, что в совокупности с клиническими проявлениями формирует эндотоксикационный синдром (Оспанова С.А., 2008). Многие исследователи установили роль иммунных нарушений в патогенезе экземы (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2005). Однако при этом малоизвестна значимость иммунных нарушений, приводящих к торпидному, хроническому течению экземы, к появлению вторичных очагов на обширных участках кожного покрова, а также недостаточной эффективности проводимого лечения (Ноаге С. et al., 2000; Воеводин Д. А., 2005; Szakos Е. et al., 2005).
Учитывая полиэтиологичность дерматоза, лечение экземы, как правило, комплексное с применением психотропных, антигистаминных, десенсибилизирующих и иммунных препаратов. Однако ни один из существующих методов лекарственной терапии больных с хронической экземой не является специфическим и не способствует формированию стойкой и длительной ремиссии (Meding В., Wrangsjo К. and Jarvholm В., 2005). Таким образом, разработка и совершенствование современных и безопасных методов комплексного лечения больных с хронической истинной экземой является актуальной задачей дерматовенерологии и медицины в целом.
Цель исследования.
Провести оценку эффективности и противорецидивной активности комплексного лечения больных с хронической истинной экземой с использованием фотофореза и лазерного излучения.
Задачи исследования.
1. Определить клинические особенности течения хронической истинной экземы.
2. Изучить характер иммунных и биохимических отклонений в периферической крови, а также изменений в деятельности антиоксидантной системы у больных с хронической истинной экземой.
3. Разработать метод комбинированного лечения с использованием фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроата и лазерного излучения у больных с хронической истинной экземой.
4. Провести оценку динамики клинических проявлений, состояния антиоксидантной системы, иммунных и биохимических показателей крови у больных с хронической истинной экземой под влиянием комбинированного лечения с использованием фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроата и лазерного излучения.
5. На основании результатов отдалённых исследований провести оценку противорецидивной активности комбинированного метода лечения с использованием фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроата и лазерного облучения крови у больных с хронической истинной экземой.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное обследование больных хронической истиной экземой, включая определение состояния клеточного и гуморального иммунитета и антиоксидантного статуса.
Установлено, что отклонения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови, а так же диспротеинемия и снижение утилизации железа обуславливают хроническое течение экземы.
Впервые разработано и проведено исследование по изучению эффективности комбинированного лечения с использованием фотофореза с глюкокортикостероидным кремом и лазерного излучения у больных с хронической истинной экземой.
Констатировано, что разработанная комбинированная терапия с использованием фотофореза и лазеротерапии способствует длительной ремиссии и лёгкому течению хронической истинной экземы.
Практическая значимость работы.
С целью повышения оказания специализированной дерматологической помощи больным хронической истинной экземой в план обследования включены исследования по определению иммунного, метаболического и антиокси-дантного статуса больных.
На основании полученных данных разработан метод комплексной терапии больных экземой с использованием фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроата, и накожного лазерного облучения крови.
Использование комбинированного метода лечения с применением физиотерапевтических мероприятий способствует повышению эффективности проводимой терапии, что проявляется быстрым разрешением патологического кожного процесса и стойкой ремиссией.
Положения, выносимые на защиту.
1. Тяжесть течение хронической истиной экземы прямо пропорциональна возрасту пациентов и количеству обострений дерматоза.
2. Хроническое течение экземы обусловлено нарушениями в клеточном и гуморальном иммунитете, а так же метаболическими отклонениями. 9.
3. Нарушение антикосидантной защиты способствует тяжёлому течению хронической истиной экземы.
4. Впервые разработан метод комбинированной терапии больных хронической истиной экземы с использованием фотофореза кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроат и неинвазивного лазерного облучения крови.
5. Комбинация фотои лазерного излучения способствует выраженной положительной динамики клинической картины хронической экземы.
6. Использование фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроат и лазеротерапии в комбинированном лечении больных хронической истиной экземы, приводит к нормализации показателей метаболического, иммунного и антиоксидантного статуса, что обуславливает формирование длительной ремиссии и лёгкое течение дерматоза.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений КВКД № 3, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» для студентов лечебного факультета и отделения ФПДО.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», 26 февраля 2010 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.
Объём и структура работы.
Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 70 наименований отечественных и 105 иностранных источников.
выводы.
1. Установлена положительная корреляционная зависимость течения экземы от возраста (г=0,3) (наиболее тяжёлое течение отмечалось у больных в возрасте от 46 до 50 лет — индекс EASI 25,12+0,26 баллов и в возрасте от 51 до 54 лет — индекс EASI 32,49+2,16 баллов). Тяжесть проявлений экземы не зависит от длительности течения дерматоза, но при обострении экземы пять и более раз в год индекс EASI был достоверно выше, чем у пациентов с обострениями реже, чем 5 раз в год. Несмотря на использование сильнодействующих лекарственных препаратов у абсолютного большинства больных (91,66%) продолжительность ремиссии не составляла более 3-х месяцев.
2. У больных с хронической истиной экземой наблюдается относительное снижение гемоглобина 116,96+3,91 г/л, отклонение в клеточном звене иммунитета за счёт снижения Т-хелперов до 34,75+2,96% (р<0,05), дисглобулинемия за счёт повышения уровня Ig G, 18,39±3,04 г/л (р<0,05) и общего Ig Е до 368,2+54,17г/л, диспротеинемия за счёт снижения показателей общего белка до 66,5±0,91 г/л (р<0,001) и альбуминов 49,8± 1,08% (р<0,05), снижение щелочной фосфатазы до 254,00±6,80 ед/л (р<0,05) и показателей сывороточного железа до 13,01±0,31 мкмоль/л (р<0,01), что является отягощающим фактором, способствующим длительному течению аллергодерматоза.
3. Выявлена гиперактивация процессов свободнорадикального окисления, характеризующаяся высокодостоверным повышением уровня ПОЛ до 3,72±0,08 мкмоль/л (р<0,001), снижением содержания трансферрина до 2,54±0,05г/л (р<0,05) и повышением активности сепероксиддисмутазы более чем в 2 раза у обследованных больных, что является плохим прогностическим признаком.
4. Впервые разработан метод комбинированного лечения больных хронической истинной экземой с использованием фотофореза с кремом, содержащего 1 мг мометазона фуроата (суммарно от 6 до 10 процедур) и однократного накожного лазерного облучения крови.
5. Использование аппаратных методов терапии в лечении больных хронической истинной экземой позволило достичь выраженной положительной динамики у подавляющего большинства больных (более 80%) со снижением индекса EASI до 95% и полным разрешением субъективных проявлений дерматоза на ранних сроках проводимого лечения (3−5 дней).
6. Наиболее выраженная положительная динамика лабораторных показателей была зарегистрирована в группе, где проводилась комбинированная терапия с использованием, фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроат и неинвазивного лазерного облучения крови, что привело нормализации иммунного статуса с увеличением содержания Т-хелперов до и 49,36±1,33% (р<0,001) с относительным устранением явлений диглобулинемии, метаболической активности печени с повышением содержания сывороточного железа до 24,85±1,35 мкмоль/л (р<0,05) и показателей антиоксидантной защиты организма с депрессией ПОЛ до 2,50±0,01 мкмоль/л (р<0,001) и уровня каталазы 23,01±0,01 мКат/л (р<0,001), повышения общей антиокислительной активности и уровня трансферрина до 5,64±0,10 г/л (р<0,001).
7. Констатировано, что использование фотофореза с кремом, содержащим 1 мг мометазона фуроат и лазеротерапии способствовало длительной ремиссии (от 1 года и более) у 60% больных и более лёгкому течению хронической истинной экземы (средние значения индекса EASI 2,5 баллов), что определяет необходимость включения данных методов терапии в лечение данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В комплексное обследование больных хронической истиной экземой необходимо включать клиническое и биохимическое исследование крови, а также исследование иммунного и антиоксидантного статуса, что позволит оптимизировать проводимую терапию.
2. Облучение по методу фотофореза УФБ-лучами следует проводить 3−4 раза в неделю (суммарно 6−10 сеансов на курс) с предварительным нанесением крема, содержащего 1 мг мометазона фуроата за 15 минут до процедуры.
3. Для повышения эффективности лечения и нормализации иммунного, метаболического и антиоксидантного статуса рекомендуется в первый день терапии проводить однократное лазерное облучение крови с экспоI зицией 30 минут.
