Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа

Актуальность проблемы.

Среди широкого круга медико-социальных проблем современности одно из центральных мест занимает проблема сахарного диабета (СД) [Остроумова О.Д. и соавт., 2002; Мкртумян A.M., 2003; King Н. et al., 1998]. В основном, это касается СД 2 типа, на долю которого приходится более 95% всех случаев СД [Amos A.F. et al., 1997; Jakus V., Rietbrock N., 2004]. Заболеваемость СД 2 типа в XXI веке приобрела масштабы пандемии [Дедов И.И. 2003; Аметов A.C., 2003; Недосугова Л. В., 2004]. Особого внимания заслуживают сосудистые осложнения СД и в первую очередьдиабетические макроангиопатии, чаще всего проявляющиеся коронарным атеросклерозом, составляющим основу ИБС [Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», 2003]. Ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной в структуре смертности больных СД 2 типа и обуславливает 75% всех летальных исходов данной категории пациентов [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И. И. 2002, 2003; Терещенко С. Н., Голубев A.B., 2003].

Сочетание СД и ИБС существенно увеличивает риск развития ХСН [Capes S.E. et al., 2000]. Отягощающее действие СД 2 типа на развитие и прогноз ХСН обусловлено рядом тесно связанных между собой механизмов. Во-первых, это группа факторов сердечно-сосудистого риска, входящих в синдром инсулинорезистентности: дислипидемия, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение и внутрисосудистое воспаление [Webster M.W., Scott R.S., 1997; Bauters С. et al., 2003]. Во-вторых, СД реализует отрицательное влияние на функциональное состояние сердца через прогрессирование ИБС [Bauters С. et al., 2003]. В-третьих, СД 2 типа предрасполагает к развитию сердечной недостаточности через наличие специфической диабетической кардиомиопатии [Соколов Е.И., 2002; Francis G.S., 2001; Bell D.S.H., 2003] и кардиоваскулярной формы автономной нейропатии [Джахангиров Т.Ш., 2005].

Фармакотерапия ИБС, ассоциированной с ХСН, у больных СД связана с общеизвестным риском усугубления метаболических расстройств. Это обусловлено нежелательными побочными действиями некоторых современных лекарственных средств, используемых в лечении ХСН. Прежде всего, это касается ß—адреноблокаторов. Не умаляя значимости высокого и обстоятельно доказанного клинического эффекта этих средств в лечении ИБС и АГ, следует помнить о возможных осложнениях, связанных с их использованием в диабетологической практике.

— адреноблокаторы снижают толерантность к глюкозе при СД 2 типа, могут маскировать проявления гипогликемии при диабете и обладают гиперлипидемическим эффектом [Александров A.A., 2004; Haas S.J. et al., 2003] Учитывая широкую распространённость диабетических нейропатий, в частности, автономной нейропатии, которая вызывает риск бессимптомной гипогликемии, применение ß—адреноблокаторов сопряжено с очевидным риском. В основном все метаболические эффекты ß—блокаторов связаны с блокадой ?2-aflpeHope4enTopoB и касаются преимущественно неселективной группы препаратов. Многие кардиоселективные ß—адреноблокаторы утрачивают избирательность своего действия в высоких дозировках [Александров A.A., 2004; Глезер М. Г., 2004]. Эти общеизвестные обстоятельства обуславливают необходимость применения ß—адреноблокаторов при СД в относительно низких дозах, что приводит к уменьшению их эффективности.

Изложенные обстоятельства свидетельствуют о необходимости изыскания новых эффективных и безопасных подходов к лечению кардиальной патологии у больных СД. В связи с этим особого внимания заслуживает триметазидин и, особенно удобный для практического применения, триметазидин замедленного высвобождения — лекарственное средство, оптимизирующее энергетический метаболизм в миокарде и, не оказывающее при этом неблагоприятных гемодинамических эффектов [Сыркин А.Л., Добровольский A.B., 2002]. Подавляя ß—окисление жирных кислот, триметазидин стимулирует утилизацию глюкозы, в результате чего возрастает образование АТФ даже в условиях ограниченного потребления кислорода [Kantor Р. et al., 2000]. Это является важнейшей составляющей антиангинального и кардиопротективного влияния препарата при сахарном диабете.

Наряду с обширным массивом данных о доказанной высокой антиангинальной эффективности триметазидина при стабильной стенокардии, в том числе и у больных СД, а также о корригирующем влиянии препарата на ишемическую дисфункцию миокарда левого желудочка, в доступной литературе остаётся мало освещенным вопрос о влиянии триметазидина на сократительную функцию миокарда у больных с диабетическим поражением сердца [Fragasso G. et al., 2003].

Практически отсутствуют работы, в которых оцениваются показатели комплекса инструментальных исследований сердца и клинической выраженности ХСН на фоне применения триметазидина. Мало изучено влияние триметазидина на параметры диастолической функции левого желудочка.

В доступной литературе остаётся не освещённым вопрос влияния триметазидина на параметры углеводного и липидного обмена, а также состояние системы «ПОЛ — АОЗ» у больных СД 2 типа.

В связи с этим особого внимания заслуживает целенаправленное изучение влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на выраженность клинических проявлений ИБС, тяжесть ХСН и клинико-лабораторные показатели метаболической компенсации у больных СД.

Цель исследования.

Провести проспективное контролируемое исследование влияния 6-ти месячной терапии триметазидином замедленного высвобождения (Предукталом МВ) на структурно-функциональные показатели деятельности сердца, параметры метаболического статуса и клиническую выраженность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние 6-ти месячной терапии Предукталом МВ в суточной дозе 70 мг на динамику функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН, 2002).

2. Изучить влияние 6-ти месячной терапии Предукталом МВ в суточной дозе 70 мг на динамику функционального класса стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов (1976).

3. Изучить влияние 6-ти месячной терапии Предукталом МВ в суточной дозе 70 мг на ЭхоДКГ — показатели структурнофункционального состояния миокарда левого желудочка.

4. Изучить влияние 6-ти месячной терапии Предукталом МВ в суточной дозе 70 мг на показатели нарушений сердечного ритма. 1.

5. Изучить метаболическую безопасность 6-ти месячной терапии Предукталом МВ в суточной дозе 70 мг по показателям динамики углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа.

Научная новизна.

Впервые продемонстрировано позитивное влияние полугодового применения триметазидина замедленного высвобождения на клиническую выраженность хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа.

Показано, что благоприятное влияние Предуктала МВ на выраженность ХСН у пациентов с СД 2 типа сопровождается улучшением диастолической функции миокарда левого желудочка и уменьшением частоты нарушений сердечного ритма.

Впервые установлено позитивное влияние 6-ти месячной терапии триметазидином замедленного высвобождения на состояние углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа. Продемонстрировано снижение уровня циркулирующих свободных жирных кислот в плазме крови под действием Предуктала МВ и его способность ограничивать липопероксидацию у больных СД 2 типа.

Практическая значимость работы.

Полученные в диссертационном исследовании результаты, свидетельствуют о целесообразности включения Предуктала МВ в суточной дозе 70 мг в схему комплексной терапии СД 2 типа, ассоциированного с хронической сердечной недостаточностью.

Параллельное снижение тяжести ХСН и уменьшение показателей гликемии позволяют рассматривать Предуктал МВ как препарат, способствующий компенсации углеводного обмена при СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение триметазидина замедленного высвобождения в схему комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа приводит к уменьшению функционального класса ХСН и функционального класса стенокардии. Позитивное влияние Предуктала МВ на клиническую выраженность ХСН сопровождается улучшением показателей диастолической функции миокарда левого желудочка и уменьшением частоты нарушений сердечного ритма.

2. Включение триметазидина замедленного высвобождения в схему комплексной терапии ХСН у больных СД 2 типа способствует компенсации углеводного обмена.

3. Применение Предуктала МВ в комплексной терапии ХСН у больных СД 2 типа вызывает снижение содержания свободных жирных кислот и гептанофильных продуктов липопероксидации в плазме крови.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2005), Четвёртой Российской конференции «Гипоксия» (Москва, 2005) и материалах 1-ого съезда кардиологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2006).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр фармакологии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в лечении больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью в МУЗ ГБ № 1 им. Г. И. Дробышева и AHO МСЧ ММК г. Магнитогорска.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Включение Предуктала МВ (триметазидина замедленного высвобождения) в суточной дозе 70 мг в схему комплексной терапии больных СД 2 типа через 6 месяцев приводит к значимому улучшению клинического состояния больных, что выражается в уменьшении функционального класса хронической сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии.

2. Позитивное влияние полугодовой терапии Предукталом МВ на выраженность ХСН и показатели функционального класса стенокардии у больных СД 2 типа сопровождается благоприятной динамикой эходопплеркардиографических показателей диастолической функции миокарда левого желудочка.

3. Лечение больных СД 2 типа с применением Предуктала МВ приводит к достоверному уменьшению частоты желудочковых экстрасистол высоких градаций и парных суправентрикулярных экстрасистол.

4. Включение Предуктала МВ в суточной дозе 70 мг в схему комплексной терапии больных СД 2 типа через 6 месяцев приводит к более выраженному снижению показателей гликемии на 14.00час. и 22.00час. по сравнению с базисной терапией.

5. Шестимесячная терапия Предукталом МВ вызывает снижение содержания свободных жирных кислот в плазме крови с одновременным уменьшением уровня циркулирующих первичных гептанрастворимых продуктов липидной пероксидации у больных СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Включение триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) в суточной дозе 70 мг в схему комплексной терапии больных, страдающих поздними кардиальными осложнениями СД 2 типа, является эффективным подходом к лечению СД — ассоциированной хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

2. Длительное курсовое применение триметазидина замедленного высвобождения облегчает достижение метаболической компенсации у больных СД 2 типа.