Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — это пролонгированный более 6 месяцев воспалительный процесс в печени, обусловленный персистенцией гепатотропных вирусов В, С, D, Y при генетически детерминированном дефиците клеточного и макрофагального звеньев иммунитета.

Классификация хронических гепатитов. (Лос-Анджелес, США, 1994 год).

Диагностика.

Опорно-диагностические признаки ХВГ:

• · характерный эпидемиологический анамнез
• · гепатомегалия в течение 6 мес. и более
• · спленомегалия в течение 6 мес. и более
• · астеновегетативный синдром в течение 6 мес. и более
• · диспепсический синдром
• · геморрагический синдром
• · отечно-асцитический синдром (при циррозе)
• · внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная и плантарная эритема, капиллярит)
• · смена периодов обострений и ремиссий заболевания.

Лабораторная диагностика ХВГ.

• · Биохимический анализ крови: определение содержания общего билирубина и его фракций (повышение билирубина возможно при развитии микст-инфекции, циррозе), активности трансаминаз — АЛТ/АСТ (повышаются в периоды обострений, повышение коэффициента де Ритиса — при циррозе печени), щелочной фосфатазы, глютаматдегидрогеназы (ГлДГ).
• · Исследование белкового обмена: содержание общего белка, альбумина, белковых фракций (при снижении белково-синтетической функции печени развивается диспротеинемия за счет гипер-г-глобулинемии, гипоальбуминемия), тимоловой пробы (может повышаться при нарушении синтетической функции печени), сулемовой пробы (характерно ее снижение) протромбинового индекса (ПТИ), ПТВ, а также мочевины, креатинина (их содержание повышается при декомпенсированном циррозе).

Оценка степени активности ХВГ.

Серологические маркеры ХВГ.

Хроническая HBV-инфекция

• · стадия иммуноэлиминации: с помощью ИФА HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG и анти-HBe; ПЦР DNA HBV (+);
• · стадия иммунологической толерантности: HBsAg и HBeAg, анти-HBc IgM и анти-HBc IgG; ПЦР DNA HBV (+);
• · стадия интеграции — HbsAg, при этом анти-HBc IgG (-), ПЦР DNA HBV (-).

Хроническая HСV-инфекция

• · фаза ремиссии: с помощью ИФА выявляются анти-HCV core IgG, антитела к неструктурным белкам вируса (анти-NS₃, анти-NS₄, анти-NS₅)
• · при обострении процесса кроме указанных маркеров выявляются анти-HCV core IgМ, а также могут появляться антитела к структурным белкам вируса.

Хроническая HDV-инфекция

• · фаза ремиссии: HВsAg, анти-HBc IgG, DNA HBV (+) и анти-HDV IgG, RNA HDV (+)
• · фаза обострения: выявляются маркеры ХГВ (стадии иммуноэлиминации или толерантности) и анти-HDV Ig М и IgG. ПЦР RNA HDV (+).
• · клинический анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, замедленная СОЭ).

Инструментальные методы исследования.

• · УЗИ органов брюшной полости
• · Радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия дает возможность исследовать самые различные функции печени, в том числе отдельно функции гепатоцитов, оценить поглотительно-выделительную функцию органа, проходимость желчных путей.
• · Пункционная биопсия печени (ПБП) используется для мониторинга морфологической картины печени в протоколах всех исследований и официально рекомендована к применению. Она позволяет определить степень воспаления печени, картину ее повреждения и стадию фиброза, а также сопутствующие болезни печени: жировой гепатоз печени (стеатоз или стеатогепатит), алкогольный гепатит. Возможность детального определения степени фиброзных изменений в печени очень важна и для оценки темпов развития гепатита.
• · Фиброскан (эластография печени) — в основу положена методика определения фиброза печени с помощью упругих волн. На основании скорости распространения волны определяется эластичность печени. Полученный результат выражается в килопаскалях (кПа) и позволяет четко распределять больных по стадиям заболевания от F0 до F4.
• · К ультразвуковым методам диагностики, используемым при заболеваниях печени, также относится ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сочетающая в себе УЗИ печени с одновременным изучением скоростных параметров кровотока в нем. Позволяет ориентировочно определить стадию хронизации процесса.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость (синдром «хронической усталости»), избирательный аппетит, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, носовые кровотечения и множественные «синяки» на конечностях.

Анамнез заболевания. Выяснить сведения о перенесенном вирусном гепатите В, D, С за 6 месяцев и более до настоящего обращения за медицинской помощью; парентеральный анамнез (лечение в стационаре, у стоматолога, гемотрансфузии и т. д.) Указать, когда у больного появились симптомы астеновегетативного и диспептического характера; кем наблюдался и чем лечился.

При впервые выявленном хроническом гепатите установить время возможного инфицирования (когда, где и чем лечился ребенок ранее).

Эпидемиологический анамнез. Установить сроки хронизации после перенесенного вирусного гепатита В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС), вирусного гепатита D (ВГD), давность наблюдения, при отсутствии указания на перенесенные манифестные гепатиты с парентеральным механизмом заражения выяснить парентеральный анамнез (оперативные вмешательства, гемотрансфузии, инструментальные методы обследования, наркомания и т. д.), контакт в семье с носителями HbsAg, больными хроническим гепатитом В (ХГВ) или хроническим гепатитом С (ХГС).

Анамнез жизни. Выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, аллергологический и прививочный анамнез, перенесенные заболевания, где и чем лечился ребенок.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов хронической интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита, отставания в физическом развитии, утомляемости).

При описании кожи обратить внимание на ее бледность, желтушность, может быть серый оттенок, тени под глазами, капиллярит на лице, телеангиэктазии, расширенная венозная сеть на груди, животе, «синяки» на нижних конечностях, пальмарная эритема.

При осмотре слизистых оболочек обращается внимание на возможную краевую иктеричность склер.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описываются перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отмечают частоту пульса, границы сердца, величину артериального давления (АД), аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа на кровати, с согнутыми в коленных суставах ногами. При пальпации живота определяется болезненность (чаще справа в подреберье, в точке желчного пузыря), метеоризм. Основным симптомом хронического гепатита является гепатомегалия. Печень — плотная, гладкая, нередко чувствительная при пальпации, чаще увеличивается правая доля печени. Указываются размеры печени по трем линиям: срединной (¹/₃-²/₃ расстояния от мечевидного отростка грудины до пупка), среднеключичной и переднеподмышечной (выступание из-под края реберной дуги в сантиметрах). Отмечаются размеры селезенки, ее консистенция, болезненность. Чем больше сроки течения хронического гепатита, тем чаще наблюдается спленомегалия. Обязательно указывается характер стула, нет ли склонности к запорам, диспепсических нарушений.

При осмотре нервной системы оценивается психо-эмоциональный тонус (настроение, общение, подавленность, замкнутость, агрессия), состояние периферической нервной системы (возможна полиневропатия).

Состояние мочевыделительной системы описывается по общепринятой схеме с указанием цвета мочи.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз хронического вирусного гепатита при поступлении в стационар ставится на основании анамнеза заболевания (перенесенный гепатит В, С, D в анамнезе, наличие положительного парентерального анамнеза), жалоб астеновегетативного и диспепсического характера, данных объективного обследования (наличие бледности кожных покровов, расширенной венозной сети на коже груди, живота, капиллярита, телеангиоэктазий, гепатоспленомегалии).

Примеры постановки диагноза хронического вирусного гепатита:

" Хронический гепатит В (ХГВ), HbsAg (+), вероятно активный" .

" Хронический гепатит С (ХГС), впервые выявленный" .

" Хронический гепатит (ХГ)?"

Для подтверждения диагноза и уточнения степени активности и стадии хронического гепатита назначается лабораторное обследование.

План обследования больного.

• 1. Биохимический анализ крови с определением активности АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, ПТИ, ПТВ, в-липопротеидов, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, общего белка и фракций (альбумины, глобулины), мочевины, креатинина.
• 2. ИФА с определением сывороточных маркеров ХГВ, ХГД, ХГС.
• 3. ПЦР — ДНК ВГВ, РНК ВГС (количественно с определением генотипа вируса — в случае решения вопроса о проведении ПВТ).
• 4. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
• 5. Копрограмма.
• 6. Исследование кала на яйца глистов и соскоба с перианальных складок на острицы.
• 7. УЗИ органов брюшной полости.
• 8. Радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия (при необходимости)
• 9. Пункционная биопсия печени (по показаниям).
• 10. Возможно использование неинвазивных методов диагностики фиброза печени (фиброэластометрия, УЗДГ).

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии (ПВТ) ХВГ необходимо дополнительное обследование:

Клинический диагноз и его обоснование. После получения результатов обследования ставится клинический диагноз с указанием этиологии: ХГВ, ХГС, ХГD (по данным ИФА и ПЦР), активности хронического гепатита (по клинике и степени повышения АлАТ), стадии болезни (косвенно по результатам УЗИ). Если проведена пункционная биопсия печени, то устанавливается степень гистологической активности (ИГА) в баллах, где И — стадия болезни (степень фиброза).

Примеры постановки клинического диагноза:

" Хронический гепатит В (ХГВ), HВsAg (+), с низкой степенью активности, слабо выраженным фиброзом" .

" Хронический гепатит С, с минимальной степенью активности, с отсутствием фиброза" .

" Хронический гепатит В, HВsAg (+), неактивный" .

" Хронический гепатит С, неактивный (латентная фаза), впервые выявленный" .

При нормальных показателях аминотрансфераз, но при наличии вирусологической активности (в ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов), диагноз выставляется следующим образом: " ХГС, неактивный, фаза иммунной толерантности" .

Дневник. Перед написанием дневника указывается день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте отражается состояние и самочувствие больного, объективные данные, ежедневно отмечаются размеры печени. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе обязательно указывается необходимость диспансерного наблюдения, рекомендации по противовирусной терапии, лечению сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

При частых обострениях хронического гепатита, формировании фиброза, печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности.

Даются рекомендации по дальнейшему режиму, диете.