Гипербарическая оксигенация как компонент интенсивной терапии геморрагического инсульта в остром его периоде — целесообразность, допустимость и особенности применения

Самым замечательным созданием природы является человек, и самым ценным, чем человек обладает, это его тоже созданный природой мозг.

Уайт.

Актуальность темы

Раскрытие у ГБО т. н. адаптогенных свойств (Леонов А.Н., 1996, 2000) расширило границы рационального использования метода в различных областях медицины, в том числе в лечении черепно-мозговой патологии. Благодаря сочетанию этих свойств с фактором лучшего кислородообеспечения тканей данный метод стал успешно применяться в раннем периоде изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы (Маркарян Э.Г., 2003; Уянаева З. Р., 2004), что создало теоретические предпосылки к возможности его использования в ранние сроки геморрагического инсульта (при устранённой оперативным путём гематоме), когда патологические изменения в нейронах ещё- не достигли стадии апоптоза и шансы на восстановление их функций ещё- не представляются утраченными. Имеющиеся в литературе сведения по данной проблеме чрезвычайно скудны, рекомендации не конкретизированы, что даёт основание рассматривать данную проблему как своеобразное «белое пятно» в нейрореаниматологии.

Скептицизм врачей в этом плане имеет довольно логичное обоснование, заключающееся в опасности раннего физического воздействия перепадов давления в газовом пространстве бароаппаратов, т. к. при геморрагическом инсульте даже в условиях устранённой оперативным путём гематомы в большей части случаев сохраняются очаги деструкции стенок сосудов и опасность нарушения первой заповеди врача («не навреди!») продолжает.

Приводим здесь и далее в качестве эпиграфов высказывания мыслителей прошлого заимствованных из книги Е. С. Лихтенштейна «Словов о науке» (афоризмы, изречения, литературные цитаты). М., «Знание», 1978, 272с. оставаться объективной реальностью. Опасность может подстерегать врача при раннем использовании ГБО и в плане нежелательного влияния метода на некоторые виды метаболизма и, в первую очередь, на процессы перекисного окисления липидов, от характера течения которых зависит морфо-функциональное состояние клеточных мембран, определяющее жизнеспособность клеток вообще, нейроцитов, в частности.

Накопленный к настоящему времени мировой научно-практический потенциал свидетельствует о том, что в отношении большинства из перечисленных факторов, определяющих опасность раннего использования ГБО, имеются довольно обоснованные контраргументы, базирующиеся на результатах углублённого изучения патогенеза, патоморфологии и патофизиологии заболевания или травмы в раннем периоде их течения и опирающиеся на наличие в настоящее время эффективных средств и методов антиоксидантной защиты. Говоря иными словами, наступило то время, когда теоретические обоснования целесообразности использования ГБО в ряде специфических ситуаций требуют своего воплощения в жизнь через путь научных изысканий с поиском наиболее оптимальных вариантов такого воплощения. Наиболее обоснованным видится решение этой проблемы с учётом ряда обстоятельств и с учётом необходимости выполнения следующих требований:

1. Предварительный отбор пациентов, допускаемых к проведению сеансов ГБО на основании разработанных мировой наукой и практикой критериев (степень угнетения сознания по шкале Глазго не ниже 10, сохранность адекватного спонтанного дыхания, отсутствие серьёзной сопутствующей патологии).

2. Строго регламентированная отсрочка с началом курса ГБО, основывающаяся на оценке закономерностей регенерации мозговых структур (в первую очередь сосудистых компонентов) и на снижении опасности прямого воздействия на последние фактора повышения давления газа в барокамере. По суммарной оценке всех перечисленных компонентов оптимальной признана отсрочка, равная одной неделе с момента операции.

3. Оптимизация т.н. «дозы ГБО-воздействия», достигаемая путём сравнения результатов использования ГБО в наиболее распространённом варианте (1,5 ATA в период изопрессии) и при невысокой степени гипербарии (1,2 ATA).

4. Параллельное использование антиоксиданта и антигипоксанта. В качестве конкретного средства может быть использован отечественный препарат — цитофлавин. Целесообразность включения в комплексное лечение цитофлавина в сочетании с ГБО обосновывается взаимокорригирующим действием метода (ГБО) и средства (цитофлавина) — ГБО устраняет вызываемый цитофлавином дефицит кислорода, обусловленный повышением под его влиянием потребления кислорода тканями (Цивинский А.Д., 2004), цитофлавин же нивелирует вызываемую ГБО активацию свободно-радикальных процессов.

Изложенные рассуждения обосновали и цель, и задачи исследования.

Цель исследования.

Оптимизация интенсивной терапии геморрагического инсульта путём дополнительного использования гипербарической оксигенации при определённых строго лимитированных условиях её- проведения.

Задачи исследования.

1. Базируясь на доступном мировом научно-практическом потенциале, разработать теоретические критерии отбора больных геморрагическим инсультом, которым будет не противопоказана гипербарическая оксигенация при определённых строго лимитированных условиях её- проведения.

2. Изучить в динамике изменения в процессах ПОЛ, в состоянии антиок-сидантной системы, в содержании различных фракций нитрозогемоглобина и в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в послеоперационном периоде и отобранных в соответствии с критериями, учитывающими возможность использования ГБО (контрольная группа).

3. Провести аналогичные исследования у контингента больных, отобранных в соответствии с теми лее критериями, в условиях воздействия на организм ГБО при давлении в барокамере, равном 0,5 АТИ (1,5 ATA), при условии умеренной отсрочки начала курса ГБО (на неделю после операции) — 1-я исследуемая группа. В случае констатации нежелательных реакций на гипербарическое воздействие со стороны гомеостаза в целом и системы ПОЛ/АОС в частности использовать ещё- один путь снижения агрессивных свойств гипербарического кислорода — уменьшить степень гипербарии (снизить давление в барокамере до 1,2 ATA (0,2 АТИ) в период изопрессии вместо наиболее распространённой степени, равной 1,5 ATA (0,5 АТИ) — 2-я исследуемая группа.

4. Сопоставить полученные в контрольной и исследуемых группах результаты, проанализировать их в сравнении со сформировавшимся к настоящему времени научным потенциалом, выявить положительные и отрицательные аспекты применения ГБО у конкретных больных с геморрагическим инсультом при условии применения её- в разных «дозах», т. е. при разном давлении в барокамере, и нивелирования отрицательных эффектов метода цитофлавином, решить вопрос о целесообразности, допустимости и особенностях проведения гипербарической оксигенации при рассматриваемой патологии «под прикрытием» указанного фармпрепарата.

5. Выработать практические рекомендации по определению показаний к проведению ГБО, её- допустимости и особенностям проведения. Увязать рассмотрение данного положения с оценкой условий, в которых должно приниматься решение об использовании ГБО при геморрагическом инсульте, выработать в частности, требования к уровню лечебно-диагностического потенциала лечебного учреждения, в котором должен и может рассматриваться данный вопрос.

Научная новизна.

1. Впервые рассматривается вопрос о целесообразности, допустимости и особенностях применения ГБО в острой фазе геморрагического инсульта.

2. Впервые чётко сформулированы условия, соблюдение которых допускает возможность применения ГБО в остром периоде геморрагического инсульта — предварительное операционное удаление гематомы, сохранность адекватного спонтанного дыхания, отсрочка с началом курса ГБО на неделю с момента операции, наличие надёжного гемостаза, снижение степени гипербарии до 1,2 ATA, параллельное использование антиоксиданта цитофлавина.

3. Впервые изучены и описаны изменения в процессах ПОЛ и в системе АОЗ у пациентов с геморрагическим инсультом при строго определённой степени поражения ЦНС, соответствующей критериям допустимости использования ГБО (угнетение сознания не выше уровня «сопор», сохранность адекватного спонтанного дыхания, состоявшееся операционное удаление гематомы, надёжность гемостаза, отсутствие иных противопоказаний к применению метода).

4. Впервые научно обоснована целесообразность сочетания ГБО с цито-флавином, взаимно нивелирующими отрицательные эффекты каждого (повышение потребности тканей в кислороде, обусловленное воздействием цитофлавина, коррекция данного недостатка методом ГБО).

5. Впервые изучены и описаны изменения в структурно-функциональном состоянии мембран эритроцитов у больных с геморрагическим инсультом в условиях воздействия на окислительные процессы метода ГБО в разных режимах её- проведения и фармпрепарата цитофлавина.

6. Впервые установлен оптимум «дозы ГБО-воздействия» (1,2 ATA, ежедневно, № 7) и оптимальный срок начала курса ГБО-терапии (через неделю после операции).

7. Впервые установлено, что гипербарическая агрессия, строго лимитированная «дозой гипербарии» [снижением давления в барокамере до 1,2 ATA], отсрочкой начала курса на неделю с момента операции, параллельным использованием средства антиоксидантного «прикрытия» (цитофлавина)], в своём влиянии на уровень нитрита азота не достигает у отобранного контингента больных уровня, определяющего понятие «нитрозирующий стресс», и не требует целенаправленной коррекции данного показателя.

Практическая значимость.

1. Практические врачи получили представление об особенностях течения процессов ПОЛ, состоянии антиоксидантной системы, уровне нитрозогемоглобина, а также о структурно-функциональном состоянии эритроцитарных мембран при определённой степени окислительного стресса, развивающегося у пациентов с геморрагическим инсультом, у которых по характеру поражения и степени нарушения систем жизнеобеспечения допустимо применение ГБО.

2. Выработаны организационные критерии, предусматривающие возможность рассмотрения вопроса о целесообразности и допустимости применения ГБО у больных геморрагическим инсультом. Главными из них являются: наличие в лечебном учреждении соответствующих современному лечебно-диагностическому потенциалу условий — круглосуточно функционирующей нейрохирургической службы, мощного экспресс-лабораторного обеспечения, многофункциональности иных служб смежных специальностей, обеспечивающих возможность получения максимально полного представления о состоянии систем жизнеобеспечения и, естественно, соответствующей современным требованиям службы гипербарической оксигенации.

3. Даны рекомендации практическим врачам о целесообразности и допустимости использования ГБО при геморрагическом инсульте только у больных, строго отобранных по разработанным критериям, в сроки — не менее недели после операции при условии снижения степени гипербарии до 1,2 ATA (0,2.

АТИ) и параллельного использования антиоксиданта * и антигипоксанта — цитофлавина.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты освещаются в лекциях и анализируются при проведении практических занятий на кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского-на-Дону государственного медицинского университета, в нейрореанимационном центре РО (отделении нейрореанимации БСМП-2 г. Ростов-на-Дону), в отделениях неврологии и ГБО Батайской ЦГБ Ростовской области, в отделении неврологии Отделенческой больницы на станции Батайск.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способность метода ГБО насыщать ткани, испытывающие гипоксию (в том числе ткани головного мозга), в сочетании с т.н. адаптогенными свойствами метода теоретически обосновывают целесообразность включения ГБО в комплексную терапию геморрагического инсульта в остром его периоде при строгом соблюдении ряда условий — предшествующее оперативное удаление гематомы, отсрочка с началом курса до момента достижения надёжного гемостаза, наличие степени угнетения ЦНС не выше уровня сопора, сохранность адекватного спонтанного дыхания.

2. Степень гипербарии при проведении сеансов ГБО не должна превышать 1,2 ATA (0,2 АТИ).

3. Сеансы ГБО-терапии должны проводиться «под прикрытием» антиоксидантной фармтерапии, осуществляемой цитофлавином.

4. Интенсивная терапия, проводимая в соответствии с вышеизложеными требованиями, способствует меньшей выраженности окислительного стресса, что благотворно отражается на структурно-функциональном состоянии клеточных мембран и на организме в целом.

Апробация материала.

Отдельные разделы диссертации докладывались и подлежали обсуждению на следующих форумах:

1. Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону- 11 декабря 2004г).

2. Материалы научно-практической конференции (Владикавказ, 7 апреля 2005г).

3. Второй Всероссийской научно-методической конференции (Анапа, 28 сентября 2005г).

4. Конференции неврологов и нейрохирургов Юга России (Ростов-на-Дону, 15 октября 2005г).

5. Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 13 января 2006г).

6. Объединённом заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии и неврологии Ростовского-на-Дону государственного университета 18 февраля 2006г).

7. Фрагменты диссертации в виде доклада включены в повестку дня III-й Всероссийской научной конференции (Геленджик, 17−19 мая 2006 г.).

Часть первая. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Источник всего нового есть старое.

В.Г. Белинский.

1.1. Общие сведения о мозговом инсульте.

ВЫВОДЫ.

1. Геморрагический инсульт даже в условиях своевременной санации очага поражения (оперативное удаление гематомы) и при сравнительно невысокой степени поражения мозговых структур сопровождается умеренно выраженными, но стойкими изменениями в системе ПОЛ/АОЗ и в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран, «вписывающимися» в понятие «оксилительный стресс».

2. Наличие в компонентах патогенеза геморрагического инсульта гипоксии тканей и дезадаптации систем жизнеобеспечения теоретически обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию рассматриваемой патологии гипербарической оксигенации. Принципиально важным при этом является относительно раннее начало курса ГБО до момента развития апоптоза нервных клеток.

3. Учёт патоморфологических и патогенетических особенностей рассматриваемой патологии диктует необходимость осторожного отношения к методу ГБО при использовании его в раннем периоде инсульта из-за опасности отрицательного воздействия на поражённые болезнью сосудистые структуры мозга и делает целесообразным выработку критериев предварительного отбора больных, допускаемых к проведению курса ГБО-терапии.

4. В качестве критериев отбора больных, допускаемых к проведению сеансов ГБО, ведущими являются следующие: а) степень угнетения сознания, допускающая возможность психологического контакта с пациентом (не ниже 10 по шкале ком Глазго) — б) сохранность адекватного спонтанного дыханияв) предварительная санация очага (оперативное удаление гематомы) — г) надёжность местного гемостазад) отсутствие соиуствующей патологии, являющейся противопоказанием к проведению ГБО.

5. Оптимальным временем начала курсовой ГБО-терапии следует считать недельный срок с момента операции, когда состояние местного гемостаза позволяет выдержать перепады давления в окружающей больного газовой среде.

6. Гипербарическая оксигенация, проводимая в раннем периоде геморрагического инсульта с устранённой оперативным путём гематомой в режиме 1,5 ATA без антиоксидантного «прикрытия», вызывает лишь кратковременное снижение степени угнетения сознания. В показатели системы ПОЛ/АОЗ она вносит комплекс изменений, характеризующийся понятиями «оксидантная буря» или оксидантный хаос", что в отрицательном плане отражается на структурно-функциональном состоянии клеточных мембран. Данное обстоятельство делает нецелесообразным при лечении рассматриваемой патологии в остром её- периоде рекомендовать проведение ГБО в указанном режиме и побуждает исследователей к поиску иных вариантов использования метода.

7. Гипербарическая оксигенация, проводимая под невысоким давлением кислорода в барокамере (1,2 ATA в период изопрессии) при параллельном использовании антиоксиданта цитофлавина, не вызывает грубых дополнительных изменений в оксидантном статусе изученных нами больных с геморрагическим инсультом при устранённой оперативно гематоме. При этом отмечается лучшая сохранность антиоксидантных резервов в сравнении с группой наблюдений, в которой ГБО не использовалась.

8. При изученных нами локализациях, объёмах излившейся крови и степенях выраженности локальных патологических процессов, обусловленных геморрагическим инсультом, изменения в послеоперационном периоде со стороны фракций нитрозогемоглобина несущественны и не характеризуются чёткими закономерностями. Они «не вписываются» в критерии, определяющие понятие «нитрозирующий стресс». Гипербарическая оксигенация, проводимая в режиме невысокого давления кислорода при условии антиоксидантной защиты цитофлавином, также не вносит существенных корректив в их уровни.

9. Отсутствие грубых изменений в состоянии системы ПОЛ/АОЗ, констатированное в группе наблюдений с использованием ГБО под невысоким давлением при параллельном применении антиоксиданта цитофлавина, предопределяет невысокую степень выраженности изменений в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран, подтверждённую в процессе исследований, чем объясняется констатированная нами незначительность миграционных процессов через эритроцитарную мембрану в плазму гемоглобина и внутриклеточной катал азы.

10. Комплексная оценка результатов проведенного клиниколаборатор-ного исследования позволяет утверждать, что ГБО, проводимая в режиме невысокого давления газа в барокамере (1,2 ATA), при параллельной антиоксидантной защите, может рассматриваться как положительный и принципиально допустимый компонент комплексной интенсивной терапии геморрагического инсульта в остром его периоде. При принятии же окончательного решения о её- назначении следует учитывать довольно большое число факторов, отражающих состояние гомеостаза пациента, что реально достижимо только в условиях высококвалифицированного коропомощного стационара, имеющего специализированный центр с круглосуточным нейрохирургическим обеспечением, возможность осуществления в любое время суток компьютерной томографической нейровизуализации и не менее квалифицированную службу гипербарической оксигенации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Истина ничуть не страдает от того, если кто-либо её- не признаёт.

Шиллер

Констатируемая при геморрагическом инсульте разноплановая гипоксия тканей, с одной стороны, обусловленная поражением регуляторных мозговых центров дезадаптация систем жизнеобеспечения, с другой, предопределяют теоретическую целесообразность использования в комплексной интенсивной терапии данной патологии гипербарической оксигенации, обладающей и кислородообеспечивающим и адаптогенным свойствами. Однако те же теоретические предпосылки в сочетании с многолетним опытом использования ГБО в нейрореаниматологии охлаждают пыл ретивых сторонников данного метода при условии применения его в остром периоде инсульта, и в практической медицине сфера использования ГБО в комплексной ИТ рассматриваемой патологии ограничивается в основном рамками восстановительного периода. При использовании ГБО в период реабилитации исключается возможность воздействия гипербарического кислорода на мозговую ткань в период незавершившегося апоптоза нервных клеток, что делает необходимым поиск вариантов максимально раннего применения гипербарической оксигенации при рассматриваемой патологии.

Современный научно-практический потенциал позволяет чётко определить критерии, по которым можно предварительно решать вопрос о допустимости использования ГБО в раннем периоде геморрагического инсульта. Главными из них являются:

1. Степень угнетения сознания, не ниже 10 по шкале ком Глазго.

2. Сохранность адекватного спонтанного дыхания.

3. Предварительное оперативное удаление гематомы (санация очага).

4. Надёжность местного гемостаза.

5. Отсутствие серьёзной сопутствующей патологии, препятствующей проведению ГБО.

Уже один только учёт данных критериев значительно сузил в наших наблюдениях круг лиц с геморрагическим инсультом, допущенных предварительно к проведению ГБО-терапии. Достаточно сказать, что из почти полутора тысяч проанализированных пациентов (1472) полностью соответствующими упомянутым критериям признано немногим более ста пятидесяти человек (т.е. чуть выше 10%). В предусмотренное комплексным планом исследование из числа отобранных пациентов удалось включить 61 больного. В остальных случаях полный лабораторный комплекс не был осуществлён по различным причинам преимущественно организационного характера (несостыковкой с биохимической лабораторией, отпускное время у сотрудников лаборатории и мн. др.). Дополнительным условием к назначению курса ГБО-терапии, обусловленным опасностью влияния метода на патологически изменённые сосудистые образования головного мозга, была отсрочка с началом курса на одну неделю с момента операции, достаточную, с нашей точки зрения, для формирования надёжного гемостаза.

О наличии окислительного стресса и о степени его выраженности у включённых в исследование больных судили по общепринятым показателям ПОЛ и АОЗ в эритроцитах и плазме (ДК, МДА, ШО, КА, СОД, церулоплазмин, СПА и СУА). Состояние клеточных мемебран эритроцитов определялось флуоресцентным методом с использованием зонда пирена. Определяли текучесть липидного бислоя, микровязкость зон белок-липидных контактов, степень ассоциации белков в мембране, полярность липидного бислоя и полярность зон кольцевых липидов. Поскольку существует взаимозависимость между окислительным (оксидантным) и нитрозирующим стрессами, параллельно определяли значения двух фракций нитрозогемоглобина — 1ЧОНЬ 418 иМЭНЬ 545.

Забор крови для перечисленных исследований осуществлялся в фиксированные сроки и увязывался с периодом проведения недельной курсовой ГБО-терапии, [ежедневно, 1,5 ATA (по предварительному плану), № 7], т. е. последняя начиналась на 7 сутки после оперативного удаления гематомы. Аналогичные сроки забора материала выдерживались в контрольной группе, в которой ГБО не использовалась.

В процессе реализации намеченной программы было установлено, что геморрагический инсульт даже при условии своевременной санации очага поражения характеризуется закономерными изменениями со стороны всех показателей системы ПОЛ/АОЗ, «вписывающимися» в понятие окислительного стресса (активация ПОЛ, включение в защитно-приспособительные реакции систем антиоксидантной защиты с чёткими признаками истощения на конкретных этапах). К моменту определённой нами временной точки начала курса ГБО описанные изменения достигали максимума, хотя выраженность этого «максимума реакции» не достигала высокой степени и существенно отличалась от наблюдений иных авторов, изучавших аналогичные процессы у больных с более глубокими степенями геморрагического поражения мозга.

Включение в интенсивную терапию курса ГБО в стандартном режиме на раннем этапе характеризовалось временным и непродолжительным снижением степени угнетения сознания с относительно быстрым возвратом к исходному (т.е. досеансному) уровню. Мы не получили ожидаемого стойкого улучшения иных клинических симптомов (как и не констатировали существенного ухудшения состояния больных), но изменения в специфических лабораторных тестах, отражающих состояние системы ПОЛ/АОЗ, вынудили нас задуматься над целесообразностью продолжения исследований по использованию ГБО при упомянутом режиме проведения (1,5 ATA без антиоксидантного «прикрыия" — подгруппа 2а). Тревогу вызвал резкий разброс значений отдельных маркёров ПОЛ и АОЗ с «зашкаливанием» в некоторых случаях цифровых показателей за пределы допустимых норм. Мы охарактеризовали обнаруженную специфику изменений как оксидантный хаос, признаки которого отражались и на состоянии клеточных мембран и выливались в неопределённость и непредсказуемость изменений со стороны их структурно-функциональных показателей. В целом полученные у первых же больных (в программу вошли только 7 пациентов) результаты были расценены как неопределённые и не соответствующие ожидаемым. Из упомянутых 7 пациентов полный комплекс исследований был реализован только у 4-х человек, у трёх пациентов курсы ГБО-терапии были прерваны на основании неблагоприятных изменений в изучаемом нами виде метаболизма. Малое число наблюдений (всего 4 пациента с полностью завершёнными курсами) и большой разброс цифровых показателей исключил возможность достижения статистически достоверных средних значений, и наше мнение о полученных в данной группе наблюдений результатах ограничилось только общей, в большей степени отрицательной оценкой.

В свою очередь это потребовало поиска путей к смягчению агрессивных свойств ГБО и параллельного использования средств антиоксидантной направленности. Такие требования были реализованы во второй исследуемой подгруппе (26), в которой давление кислорода в барокамере в период изопрессии ограничивалось 1,2 ATA, а из средств антиоксидантного «прикрытия» был использован отечественный поликомпонентный антиоксидант цитофлавин.

В процессе анализа полученных в этой подгруппе исследований данных было установлено, что ГБО, реализуемая в указанном режиме под «прикрытием» антиоксидантной защиты, не вызывает ни оксидантной бури, ни упомянутого выше оксидантного хаоса. Специфичная для ГБО-воздействия стимуляция процессов ПОЛ, если и имеет место, то выражена несущественно и не приводит к резкому истощению антиоксидантных резервов. Отдавая дань должного роли цитофлавина в нивелировании данных отрицательных свойств ГБО, мы не можем не упомянуть и о роли обратного положительного эффекта со стороны ГБО, как метода по отношению к такому отрицательному свойству данного препарата как увеличение потребности тканей в кислороде. При анализируемом сочетании метода (ГБО) и средства (цитофлавин) проявились взаимонивелирующие эффекты этих компонентов интенсивной терапии, что и реализовалось в лучшие показатели в сравнении с результатами и контрольной группы, и группы с использованием ГБО в общепринятом режиме. Достаточно сказать, что при применении ГБО в режиме 1,2 ATA в период изопрессии не возникало предпосылок к прерыванию курса на основании клинических данных и результатов специальных исследований. У всех больных, включённых в подгруппу 26 (подгруппу с упомянутым «щадящим» режимом проведения сеансов), запланированные курсы ГБО были реализованы полностью. В показателях системы ПОЛ/АОЗ чётко прослеживались общеизвестные закономерности, ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано свойственного 2а подгруппе «зашкаливания» показателей, а при суммарной их оценке не регистрировалась ситуация, обозначенная нами во 2а подгруппе как «оксидантный хаос». Не констатировано нами и обусловленной ГБО-воздействием активации системы ПОЛ, свойственной данному методу при проведении курсов ГБО-терапии в наиболее распространённом режиме (при 1,5 ATA). Напротив, к концу срока такой ГБО-терапии в показателях ПОЛ при сравнении с результатами контрольной группы отмечено снижение степени активности данного вида обмена, что благоприятно отразилось на структурно-функциональном состоянии клеточных мембран эритроцитов.

Причастными к такому более благоприятному течению постгеморрагического периода, с нашей точки зрения, являются не только факт использования ГБО под невысоким давлением, но и антиоксидантное влияние цитофлавина. Это даёт основание рекомендовать в случае принятия решения о допустимости проведения гипербарической терапии использование именно такого сочетания — ГБО в режиме «малых доз» и параллельное введение антиоксиданта цитофлавина.

Суммарная оценка разноплановых показателей, на которые осуществлялась ориентация при выполнении диссертационной работы, позволяет считать, что наступило время, когда от периода теоретических обоснований целесообразности использования ГБО в интенсивной терапии геморрагического инсульта необходимо переходить к практической реализации идеи. Специфика же патологического процесса (поражение сосудистой системы мозга) ориентирует нас на необходимость осторожного подхода к такой реализации. Мы рассматриваем итоги настоящей работы как первый шаг к этой реализации. Прежде чем его (шаг) сделать, мы учли и накопленный мировой потенциал, и результаты полученных нами исследований во 2а подгруппе (не только положительные, но и неблагоприятные). Считаем необходимым высказать уверенность, что данная работа послужит своеобразным стартом для начала новых целенаправленных исследований по расширению границ использования ГБО при геморрагическом инсульте. Одним из наиболее актуальных направлений в научном поиске следует признать совершенствование гемостаза и, в частности, снижение его роли как компонента патологической агрессии в аргументации отсрочки с началом курса ГБО-терапии. Не менее актуальным представляется поиск новых вариантов использования ГБО в сочетании не только со средствами, но и с методами антиоксидантной защиты организма.

Общий итог проведенного нами исследования можно резюмировать следующим обобщающим рассуждением.

Целесообразность использования ГБО в остром периоде геморрагического инсульта, диктуемая в основном двумя вескими аргументами — устранение гипоксии и адаптогенный эффект на настоящем этапе развития неврологии и гипербарологии жёстко регламентируется значительным количеством ограничительных условий, допускающих возможность её- использования. Такими условиями являются:

1. Устранение гематомы оперативным путём;

2. Надёжность гемостаза;

3. Отсутствие серьёзной сопутствующей патологии, в первую очередь тяжёлых степеней гипертонической болезни.

4. Адекватность спонтанного дыхания.

5. Отсрочка с началом курса ГБО (в наших наблюдениях на срок, равный одной неделе).

6. Невысокая степень гипербарии проведении ГБО (в наших наблюдениях — не выше 1,2 ATA в период изопрессии).

7. Использование антиоксиданта цитофлавина.

Этих лимитирующих условий, допускающих возможность проведения ГБО по случайному совпадению оказалось 7. Невольно приходит на ум известная русская пословица: «Семь раз отмерь — один отрежь!». В нашем отношении к проблеме использования ГБО в остром периоде геморрагического инсульта упомянутая пословица была и остаётся своеобразным девизом. Мы не исключаем фактора гиперболизации нами требований, реализация которых допускает возможность использования ГБО при рассматриваемой патологии на начальном этапе научных исследований. Заманчивость же идеи, аргументированность её- научного обоснования и первые положительные результаты, полученные пусть даже у ограниченного контингента больных, побуждают к расширению границ поиска более эффективных вариантов использования ГБО.

Наиболее перспективными научными направлениями дальнейших исследований нам представляются следующие:

1. Более уточнённое определение т.н. «оптимума гипербарического воздействия» (дозы ГБО, кратности сеансов, длительности курса и пр.).

2. Уделение более пристрастного внимания совершенствованию мер по прочности интраоперационного и постоперационного гемостаза.

3. Целенаправленное совершенствование (разработка мер по коррекции) общего гемостаза, т. е. по непосредственному воздействию на свёртывающую и антисвёртывающую системы.

4. Дальнейший поиск наиболее эффективных средств и методов антиоксидантной защиты или наиболее оптимальных вариантов их сочетаний.

5. Разработка критериев определения не только оптимальной «дозы» ГБО-воздействия, а также средств и методов антиоксидантной защиты, но и критериев, позволяющих их индивидуализировать применительно к каждому конкретному случаю или к конкретной форме инсульта с учётом степени влияния последних на гомеостаз пациента в целом.