Болезни зева, сопровождающиеся образованием бляшек или пленок

В нормальной, не гипертрофированной миндалевидной железе всегда можно заметить в середине ее довольно большое углубление (лакуна) овальной формы, с длинным диаметром сверху вниз. При простой катарральной жабе или при паренхиматозной это углубление выполняется иногда до самого верха слизистой пробкой (как при angina lacunaris выполняются мелкие углубления), и тогда в центре припухшей и покрасневшей миндалины появляется белое пятно величиной примерно с боб. Пятно это сидит так крепко, что не может быть удалено кисточкой и поэтому, а также и по величине своей, симулирует дифтеритическую пленку.

Эта разновидность лакунарной ангины часто сопровождается значительной припухлостью всей железы (angina parenchymatosa) и нередко кончается нарывом. Начало болезни обозначается сильным жаром, обыкновенно со знобом, и у детей старшего возраста очень затрудненным глотанием.

В силу того, что белое пятно образуется на месте лакуны, оно представляет некоторые особенности, служащие для отличия его от дифтеритической бляшки: 1) оно всегда занимает середину миндалины;

• 2) всегда имеет овальную форму с продольным диаметром свхун вниз;
• 3) края его резко ограничены, а поверхность лежит на уровне слизистой оболочки, редко несколько выстоит над ней; 4) цвет его в начале интенсивно-белый; 5) величина пятен в течение нескольких дней остается стационарной Напротив того, дифтеритическая бляшка — сероватого или желтоватого цвета, с неправильно очерченными контурами, с каждым днем увеличивается и распространяется не только на всю миндалину, но обыкновенно также на мягкое небо (на язычок) и на заднюю стенку.

Герпетическая жаба, или лишай глотки (herpes tonsillarum, s. angina herpetica), характеризуется появлением на миндалине группы тесно сидящих пузырьков, которые очень скоро лопаются и оставляют на своем месте ссадину, окруженную ярко-красным фоном. Ссадина скоро покрывается фибринозной оболочкой, симулирующей дифтерит. Высыпанию пузырьков и образованию желтоватой бляшки предшествует двух-трехдневное лихорадочное состояние, большей частью очень сильное. Болезнь кончается выздоровлением в 3—4 дня. Если врач не застал периода пузырьков, то он легко может ошибиться, приняв серовато-желтую поверхность ссадины за дифтеритическую бляшку, на которую она похожа и по цвету, и по очертанию. По замечанию Cadet de Gassicourt herpes глотки служит самым обильным источником ошибок, которых при однократном осмотре больного не всегда можно избегнуть; впрочем, едва ли можно согласиться с тем, будто angina herpetica служит «обильным» источником ошибок; дело в том, что эта форма жабы, по крайней мере у нас в Москве, принадлежит к весьма большим редкостям.

Отличия от дифтерита состоят, помимо этиологического момента (angina herpetica от неизвестной причины или от явной простуды, diphtheritis — от заражения), в продолжительной и сильной продромальной лихорадке, в происхождении бляшки из группы пузырьков (если удалить экссудат с поверхности язвочки ватным шариком, то удается видеть иной раз фестончатые края ссадины, как намек на пузырчатое происхождение ее), в нередком сопутствии лишая глотки герпесом губ и в быстром выздоровлении.

Перепончатая, или ложнодифтеритическая, или дифтероидная жаба (pseudo diphtheritis, s. angina diphtheroidea, s. angina fibrinosa simplex). Мы употребляем это название в чисто клиническом смысле и понимаем под этим именем всякого рода воспаление слизистой оболочки, протекающее с образованием белых или беловато-желтоватых бляшек, похожих на дифтеритические, но не зависящих от заражения ядом дифтерии, т. е. такого рода жабы, при которых нельзя найти леффлеровские бациллы ни путем микроскопического исследования пленок (см. ниже), ни посредством разведения культур микроба на кровяной сыворотке. Что дифтеритические бляшки могут быть произведены не одним только бациллом Loffler’a, но также и другими микробами, это в настоящее время не подлежит сомнению, но какие именно микробы обладают этим свойством, мы в точности еще не знаем. Известно только, что таких микробов несколько: таковы, например, стрептококк, мелкий кокк Brisou, стафилококк, pneumobac. Frankel’n и др. На основании собственных наблюдений, произведенных за последние годы в клинических заразных бараках, мы пришли к убеждению, что всего чаще при ложнодифтеритических жабах встречаются стафилококк и цепотчатый кокк (streptococcus) и что, например, почти все случаи скарлатинозного дифтерита с бактериологической точки зрения могут быть названы стрептококковой жабой. Для нас несомненно, далее, и то, что стрептококковая ложнодифтеритическая жаба встречается иногда и без скарлатины, т. е. в виде самостоятельной болезни. Нельзя, конечно, отрицать возможности в подобных случаях скарлатины без сыпи, но иногда это предположение решительно опровергается тем, что больной, только что перенесший стрептококковую ложнодифтеритическую жабу, вслед за тем заражается и заболевает скарлатиной. Один такой случай встретился нам в бараках в декабре 1892 г. Klebs (Heal-Encyclop. Diphteritis, S. 164) наблюдал целую семейную эпидемию ложного дифтерита, обусловленного крупным микрококком из группы монадин, так что заразительность отнюдь не может считаться доказательством против ложнодифтеритического характера жабы. Доктор Boulloche (Les angines a fausses membranes, Paris, 1894, p. 142—153) описывает, кроме стрептококковой, еще три формы ложнодифтеритических жаб, именно: 1) стафилококковую, 2) пневмококковую и 3) кокковую. По его мнению, все эти жабы, не исключая и стрептококковой, незаразительны и в громадном большинстве случаев (однако не всегда) отличаются коротким и безопасным течением. Раухфус (Отчет о 25-летней деятельности детской больницы Ольденбурга, 1894, стр. 334) находил в большинстве случаев дифтероидных жаб инволюционные формы леффлерского бацилла и считает эти жабы за абортивные случаи дифтерии, т. е. за дифтерит, развившийся у субъекта, почти невосприимчивого к яду этой болезни: по его наблюдениям, подобные больные не заражаются в среде дифтерийных больных и не заражают других (дифтеритом) в среде здоровых.

Так как в патологоанатомическом отношении ложный дифтерит ничем не отличается от настоящего (так называемой дифтерии), а этиология, составляющая главнейшее отличие этих жаб, часто остается невыясненной, то понятно, что распознавание ложного дифтерита в самом начале болезни представляет большие затруднения, а между тем своевременное выяснение вопроса о натуре болезни чрезвычайно важно как для прогностики, так и для лечения. Дело в том, что ложнодифтеритические жабы относятся к числу легких заболеваний [наши наблюдения вполне подтверждают в этом отношении наблюдения Roux и Yersin’a (см. «Врач», 1890, стр. 708), которые никогда не видали при ложном дифтерите смертельного исхода], а потому не требуют изоляции: столь необходимой при дифтерите настоящем. Быстрая и точная диагностика может быть сделана только посредством бактериологического исследования (см. ниже, стр. 101), а если последнее почемулибо неприменимо, то приходится довольствоваться более или менее вероятным предположением и ждать выяснения вопроса посредством дальнейшего течения. Многочисленные исследования различных авторов доказывают, что дифтероидные жабы встречаются далеко не редко. Из таблицы, приведенной в работе д-ра Полиевктова (Труды Общества детских врачей в Москве за 1893—1894 гг., стр. 113), оказывается, что из 1169 случаев, исследованных в различных клиниках, ложнодифтеритическая жаба (т. е. вызванная не леффлерским бациллом) встретилась 151 раз (15%); в нашей клинике из 100 случаев — 26 раз, у Martin’a еще чаще, именно из 112 случаев — 43 раза, т. е. в 38,4%. Само собой разумеется, что если к ложному дифтериту относить все случаи жаб с белыми точками, которые клинически совсем не похожи на дифтерию, то процент случаев ложного дифтерита будет еще больше.

Во многих случаях ложнодифтеритические жабы до такой степени похожи на настоящую леффлерскую дифтерию, что даже и самый опытный врач без бактериоскопического исследования не может высказаться определенно. Практическое указание на этом основании таково: если врач находится в такой обстановке, что не может произвести бактериоскопического исследования, то во всех сомнительных случаях он должен делать инъекции сыворотки и изолировать больного.

На основании клинических и этиологических данных можно с большей или меньшей вероятностью исключить ложнодифтеритическую жабу и признать дифтерию, если в данной семье уже есть другие случаи дифтерии, если болезнь протекает без лихорадки или с незначительным повышением температуры (но не наоборот, ибо высокая лихорадка не исключает дифтерии), пленки переходят за границы тонзилл, например, на мягкое небо, язычок, нос, гортань. Из ложнодифтеритических жаб только скарлатинозная жаба отличается большой наклонностью распространяться далеко за пределы тонзилл, все же другие обыкновенно не идут ни на мягкое небо, ни на заднюю стенку, хотя исключения, конечно, встречаются. Альбуминурия нередко встречается и при ложнодифтеритических жабах, но последовательные параличи — только при дифтерии (случай Bourges’a см. выше).

Предположить ложный дифтерит можно в том случае, если в данной семье уже было несколько случаев как бы легкого дифтерита, если перепонки белого цвета и неплотно пристают к слизистой оболочке, если болезнь началась в виде сильной катарральной жабы, т. е. значительной лихорадкой при интенсивной красноте зева и очень болезненном глотании. Важно отметить, что при ложном дифтерите пленчатый экссудат почти никогда не распространяется за границы тонзилл, а потому присутствие бляшек на мягком небе, язычке и на задних дужках сильно говорит в пользу настоящего дифтерита (напомним еще раз, что скарлатинозный ложный дифтерит составляет исключение). Наконец, выяснению диагностики значительно способствует и результат инъекции сыворотки: если случай свежий (2—3 дня от начала болезни), то в случае бациллярной дифтерии заметное улучшение наступает через 12—24 часа после инъекции, а при ложном дифтерите сыворотка не оказывает никакого влияния на течение процесса.

Дифтерит зева. Руководствуясь патологоанатомическим критерием, дифтеритом зева можно бы назвать только такую ангину, при которой образуется настоящий дифтеритический экссудат, при котором происходит так называемый коагуляционный некроз слизистой оболочки; в периоде выздоровления омертвевшие части должны бы отделяться путем реакционного нагноения, и на месте дифтерита осталась бы язва, а по заживлении ее — рубец. Но с клинической точки зрения под именем дифтерита зева понимается нечто совсем другое, нечто такое, что не требует ни омертвения слизистой оболочки, ни образования язв, ни рубца, хотя все это и может иметь место. При диагностике дифтерита зева клиницисты руководствуются не анатомическими изменениями слизистой оболочки, а этиологическими моментами; под именем дифтерита зева мы понимаем воспаление слизистой оболочки его, развившееся под влиянием яда дифтерии, палочки Loffler’a. Будет ли при этом в зеве крупозный экссудат или дифтеритический или воспаление абортируется на степени катарральной, — это безразлично; раз мы знаем, что в данном случае ангина произошла от заражения палочкой Loffler’a, мы назовем ее дифтеритической жабой, а для обозначения ее степени прибавим соответствующий эпитет. Таким образом, мы различаем катарральную форму дифтерита, крупозный дифтерит и гангренозный, или септический, дифтерит. Это различные степени проявления одного и того же процесса — дифтерии, принадлежащей к числу заразительных и эпидемических болезней.

Так как не один только бацилл Loffler’a способен вызывать крупозное или дифтеритическое воспаление слизистых оболочек, т. е. перепончатые экссудаты, но также и другие микробы, то понятно, что одно только присутствие перепончатой бляшки на той или другой слизистой оболочке еще не доказывает заражения данного субъекта ядом дифтерии. При тяжелом кровавом поносе, например, бывает дифтерит толстых кишок; но это не значит, что больной заразился ядом дифтерии; такую болезнь производит обыкновенно яд другой болезни, известной под именем dysenteria. И здесь так же, как и при дифтерите зева, встречаются всевозможные градации воспаления, и потому отличают, например, катарральную форму дизентерии, крупозную и дифтеритическую, словом — аналогия полная. То же самое по отношению к зеву мы имеем и при скарлатине, яд которой всегда вызывает воспаление слизистой оболочки зева; но степень этого воспаления в различных случаях колеблется в широких пределах — от простой катарральной жабы до степени настоящего дифтеритического некроза.

Итак, по степени развития местных и общих симптомов мы различаем точечную форму дифтерии, пленчатый дифтерит и септический.

Точечная форма или катарральный дифтерит характеризуется появлением на слизистой оболочке миндалин сероватых или желтоватых островков величиной от булавочной головки и несколько больше; лихорадка невелика или совсем отсутствует, подчелюстные железы не припухают; болезнь может кончиться выздоровлением в 3—4 дня.

В патологоанатомическом смысле точечная форма не может быть названа не только дифтеритом, но даже и крупом, потому что никакого фибринозного экссудата тут нет, и дело идет лишь о легком катарре слизистой оболочки, при котором, вследствие острововидного отложения слизеподобного экссудата в верхних слоях эпителия, образуются желтовато-серые пятнышки (Heubner).

Если эта форма не развивается дальше, а абортируется на степени точек, то, конечно, ее легко принять за лакунарную или за какуюнибудь другую катарральную жабу. Об отличиях было сказано выше. Так как все катарральные жабы начинаются обыкновенно со значительного жара, и только один дифтерит составляет исключение, то нормальная или почти нормальная температура при точечной ангине дает право подозревать дифтерийную натуру данной жабы; а если притом в семье уже есть или были другие случаи ясно выраженной дифтерии, то диагностика делается более чем вероятной.

В действительности такие формы встречаются очень редко; обыкновенно же распознавание облегчается тем обстоятельством, что с каждым днем отдельные островки увеличиваются по поверхности и, сливаясь, образуют бляшки и пленки сначала на миндалинах только, а потом на мягком небе, и можно прямо сказать, что если пленки захватывают край небной занавески или язычок, то это наверное не катарральная жаба, а либо дифтерия, либо скарлатина; осмотр кожи немедленно решает, что именно.

Крупозная или пленчатая форма дифтерии образуется или из точечной, или является сразу таковой, и в таком случае, подобна катарральным жабам, дифтерия начинается нередко сильным жаром. При осмотре горла на первый день болезни можно заметить лишь явления сильной катарральной ангины: яркая краснота миндалин и мягкого неба и отечная припухлость этих частей (увеличение язычка); на второй день появляются бляшки на миндалинах, а на третий или четвертый день при продолжающейся лихорадке появляются дифтеритические бляшки и на мягком небе. В начальном периоде пленки сидят плотно и не могут быть отделены без кровотечения, но через несколько дней они отходят сами собой.

Постоянным спутником подобных жаб бывает опухоль подчелюстных и шейных желез, которые, однако, почти никогда не переходят в нагноение (отличие от скарлатинозной жабы).

Отсутствие лихорадочного состояния и опухоли желез не исключает дифтерии.

Продолжительность крупозной формы дифтерии колеблется от 5—6 дней до 2—3 недель, редко дольше.

Каким бы легким ни казался дифтерит у данного больного, никогда нельзя быть покойным за благополучный исход ввиду возможности распространения процесса на гортань (круп). Безлихорадочное состояние не только не гарантирует от этой неприятности, но даже как будто располагает к ней? Чем больше прошло времени от начала болезни, тем меньше шансов на поражение гортани и, следовательно, тем лучше предсказание. Дифтерит всего больше показывает наклонность распространяться по поверхности в течение первых 5 дней, и потому, если благополучно прошла первая неделя, можно надеяться, что крупа не будет.

Чем моложе ребенок, т. е. чем меньше расстояние от миндалин до гортани, тем скорее можно ждать развития крупа; у детей до 2 лет дифтерит особенно опасен именно потому, что переход на гортань в этом возрасте является почти правилом.

Дифтерит может быть опасен и сам по себе, по влиянию его на общее состояние организма и на деятельность сердца. Дифтерит тем тяжелее, чем толще ложные оболочки, чем более они занимают места и чем сильнее вонь изо рта (в легких случаях ее совсем не бывает). Распространение дифтерита на заднюю стенку глотки и, в особенности, на слизистую оболочку носа справедливо считается очень дурным предзнаменованием; такое же значение имеет и значительное увеличение шейных желез, и отек окружающей их клетчатки. Всего меньше данных для предсказания дает лихорадка; по Боткину, высокие температуры при дифтерии допускают лучшее предсказание, чем низкие.

Септическая, злокачественная или токсическая форма дифтерии отличается от предыдущей как по характеру местных явлений, так и по общему состоянию организма. Значительно увеличенные миндалины покрыты грязно-серым экссудатом, издающим вонючий запах; из носа вытекает серозно-гнойная, иногда кровянистая жидкость; шея значительно опухает и не столько от инфильтрации, сколько от отека клетчатки; упадок сил, похолодание конечностей, слабый пульс.

Подобные случаи почти всегда смертельны; если явления адинамии появляются с самого начала, то больной редко переживает первую неделю, а некоторые умирают в первые 2—3 дня.

О характеристике дифтеритических параличей будет сказано в главе о параличах.

Дифтерит в своей пленчатой или септической форме очень похож на тяжелую скарлатинозную жабу, которая тоже характеризуется образованием дифтеритических пленок в зеве. Разница здесь не столько клиническая, сколько этиологическая. Отличие дифтерии от злокачественной (дифтеритической) скарлатинозной жабы можно резюмировать таким образом: скарлатинозный дифтерит происходит от отравления организма ядом скарлатины (по некоторым, от вторичной инфекции цепотчатым кокком), а потому вместе с жабой появляется и скарлатинозная сыпь; а самостоятельный дифтерит происходит от заражения ядом дифтерии, который никакого отношения к коже не имеет и сыпи не вызывает. Итак, если при пленках в зеве есть известная сыпь на коже, то это скарлатинозная жаба или скарлатинозный дифтерит, а если сыпи нет, то — обыкновенный дифтерит или дифтерия. Но правило это, годное для громадного большинства случаев, допускает и исключения, и именно в двух направлениях: во-первых, встречаются случаи скарлатинозного дифтерита без сыпи (чаще у взрослых) и, во-вторых, больной может заразиться ядами двух болезней: скарлатины и дифтерии, и тогда может случиться, что у скарлатинозного больного разовьется настоящая бациллярная дифтерийная жаба.

О диагностике скарлатины без сыпи будет речь в главе о скарлатине, а что касается до дифтерии, осложняющей скарлатину, то по одному лишь наружному виду жабы точная диагностика невозможна — необходимо бактериоскопическое исследование.

Скарлатинозный дифтерит появляется у больного с первых дней заболевания, всего чаще на 3—5-й день, а потому если дифтеритическая жаба появляется прежде сыпи или, наоборот, позднее конца первой недели, то можно думать, что дифтерит у больного самостоятельный, и это тем вероятнее, чем позднее он появляется. Скарлатинозная жаба часто распространяется на хоаны, но почти никогда не поражает гортани, а потому если у скарлатинозного больного дифтерит появляется позже и распространяется на гортань, по почти наверное это самостоятельный дифтерит; диагностика становится несомненной, если в периоде выздоровления появляются характерные дифтеритические параличи.

Случаи осложнения скарлатины самостоятельным дифтеритом, т. е. дифтерией, встречаются в частной практике крайне редко, так что все случаи дифтеритической жабы при скарлатине можно считать за злокачественную скарлатинозную жабу (или за скарлатинозный дифтерит). Поступая таким образом, врач очень мало рискует ошибиться; но в дурно устроенных больницах, где все заразные больные лежат чуть не рядом, случаи двойственного заражения принадлежат к числу довольно обычных явлений.

Так как в настоящее время считается за доказанное, что во всех случаях настоящего дифтерита можно найти в пленках бацилла KlebsLoffler’a, то в сомнительных случаях всякого рода пятнистых или пленчатых жаб для скорейшего выяснения диагностики необходимо прибегать к бактериоскопическому исследованию частиц перепонок, добытых из зева пинцетом. Тот, кто занимался вопросом о диагностике дифтерита посредством микроскопического исследования пленок или слизи, конечно, согласится с взглядом Roux и Yersin’a, что «нет ничего легче и скорее, как микроскопическое исследование ложной оболочки, и ничего проще, как выделение колоний на сыворотке». Они советуют поступать так: клочки перепонки осушивают о пропускную бумагу и натирают ими предметное стекло таким образом, чтобы на поверхности последнего получился слой из ложной перепонки, а не из слизи; затем предметное стекло высушивают, проводя через пламя, и окрашивают леффлерской синькой или генцианвиолетом по Граму^[1]. Окрашенный препарат промывают водой и во влажном состоянии исследуют помощью иммерсионной системы. Дифтерийные палочки слегка изогнуты, на концах набухли в виде груши или булавы, зернисты и неравномерно окрашены; впрочем, следует отметить, что эта набухлость концов и неравномерная окраска выступают нерезко и заметны далеко не на всех экземплярах палочек. В пленках при настоящем дифтерите такие палочки встречаются постоянно, хотя бы рядом с другими микробами. Для диагностики дифтерии важен не столько наружный вид отдельных палочек, сколько их группировка; для дифтерии характерно то, что палочки располагаются по препарату группами, образуя как бы «войлок». Микроскопическое исследование требует всего несколько минут и в большинстве случаев дает совершенно точные результаты. Если болезнь идет к выздоровлению, то дифтеритные палочки уменьшаются в числе, тогда как число загрязняющих микробов увеличивается — обстоятельство, имеющее значение для предсказания. В легких случаях уже с самого начала бывает мало дифтеритных палочек, но много других микробов. Когда палочек очень мало, то для проверки, диагноза Roux и Yersin советуют прибегать к разводкам на кровяной сыворотке, в которую прибавляют, по совету Леффлера 1/3 телячьего бульона, содержащего 1% сахара и пептона и 0,5% поваренной соли. Такая сыворотка составляет настолько благоприятную среду для развития дифтеритной палочки, что уже через 15 часов получаются совершенно ясные колонии, тогда как большинство загрязняющих микробов в это время лишь едва начинает разрастаться; достаточно поскрести проволочным платиновым шпателем в двух-трех трубочках по поверхности свернутой сыворотки и поместить их в термостат при 35—37°. По большей части уже спустя 10—15 часов в них ясно видны дифтеритные колонии: кругловатые серовато-белые возвышенные пятна, центр которых менее прозрачен, чем периферия. Но так как подобные колонии могут быть произведены кокком, то для верности следует приготовить из них микроскопические препараты и окрасить их. Посевы можно получить и из сухих перепонок, для чего стоит только размочить их в чистой воде; сухие дифтеритные палочки сохраняются очень долго и могут даже выносить температуру в 96—97° Ц в течение часа (Врач, 1890 г., стр. 708).

Весьма редко случается, чтобы на простых препаратах или в культуре дифтеритный бацилл встретился в чистом виде, обыкновенно же вместе с ним живут и другие микробы, которых не следует оставлять без внимания, так как по ним можно судить о большей или меньшей злокачественности данного случая. Наблюдения показывают, что чисто бациллярные формы и жабы бациллярно-кокковые отличаются гораздо более легким течением, чем те ангины, при которых рядом с бациллами в большом количестве встречается стрептококк. Едва ли не все случаи так называемого токсического или септического дифтерита относятся именно к категории этих бациллярно-стрептококковых жаб.

Некоторые думают, что диагностическое значение бактериоскопического исследования ослабляется тем обстоятельством, что не только при различного рода жабах, но даже и в ротовой слизи вполне здоровых людей не особенно редко встречается так называемая ложно дифтеритная палочка, которая по своему виду и по своим колониям и способу развития на сыворотке совершенно тождественна с настоящей дифтеритной палочкой, от которой отличается только своей неядовитостью (т. е. что прививка чистых культур ее морским свинкам не заражает их). По этому поводу Roux и Yersin замечают, что как при недифтеритических жабах, так и у здоровых людей палочек всегда бывает мало; на сыворотке получаются 1—4 колонии или из нескольких трубочек только в одной. На этом основании они и утверждают, что распознавание дифтерита посредством посевов нисколько не страдает от существования ложнодифтеритной палочки, ибо в случаях дифтерита получается много характерных колоний.

В последнее время Fraenkel указывает на метод двойной окраски по Neisser’y, как на верный способ распознавания истинных и ложных дифтеритных палочек (Berl. Woch., 97, № 50). Техника атого способа нетрудна, высушенный на покровном стекле мазок из испытуемой культуры погружают на 1—3 секунды в уксуснокислый раствор метиленовой синьки, а потом, промыв препарат водой, красят его в течение 3—5 секунд водным раствором Bismarkbraun. При этом истинные дифтеритные палочки принимают желтовато-бурую окраску и на концах имеют зернышки, окрашенные в фиолетово-синий цвет. Зернышек этих совершенно не видно в ложнодифтеритных палочках. Автор утверждает, что испытуемый микроорганизм, не обнаруживающий при двойной окраске по Neisser’y полярных тел, не может считаться истинной дифтеритной палочкой. Состав красок для метода Neisser’a следующий: 1) Methylenblau 1,0; Alcohol 96% 20,0; Aq. destill. 950,0; Ac. acetici glac. 50,0. DS. Уксуснокислая метиленовая синька. 2) Водный раствор Bismarkbraun 2: 1000.

Скарлатинозная жаба. Распространяться о диагностике этой жабы не приходится; достаточно сказать, что скарлатинозный яд обладает свойством вызывать воспаление зева; от степени злокачественности яда и от почвы, на которой он развивается (индивидуальная восприимчивость), зависит характер жабы, другими словами, — интенсивность скарлатинозной жабы зависит от силы самой скарлатины, В легких случаях (умеренная лихорадка, бледно-розовая сыпь, хорошее общее состояние)? встречаем простую катарральную жабу, в случаях средней силы — фолликулярную или лакунарную, в тяжелых — дифтеритическую во всевозможных степенях развития, но без бацилла Loffler’a. Все эти различные формы жабы мы признаем за скарлатинозные, раз они встречаются рядом со скарлатинозной сыпью на коже. Что касается до бактериоскопического исследования, то во всех случаях скарлатины, протекавших с дифтеритическим экссудатом, в зеве мы обязательно встречали цепотчатого кокка. Бывали, конечно, и в нашей клинике случаи, когда рядом с цепотчатым кокком мы находили при скарлатине и бацилл Loffler’a, но это были случаи скарлатины, осложненной дифтерией. Одна из таких больных происходила из семьи, в которой в данное время господствовали три контагия — скарлатины, дифтерии и варицеллы, так что из 4 детей этой семьи у одного была дифтерия, у одного — скарлатина и варицелла, у одного — скарлатина с дифтерией, а у последнего — и то, и другое, и третье. Trousseau различал две формы? перепончатой скарлатинозной жабы, одну он называл ранней (angine pseudo-membraneuse ргесосе), другую — поздней (tardive). Первая является в периоде высыпания (2—4-й день); она часто сопровождается поражением носа и подчелюстных желез, пощадит гортань, она никому не передается в виде дифтерии; вторая является в периоде выздоровления (2—3-я неделя), нередко распространяется на гортань. Первая, по его воззрению, обусловливалась заражением ядом скарлатины, вторая — ядом дифтерии. Бактериоскопические исследования последнего времени вполне подтвердили справедливость его мнения, так как при ранних скарлатинозных дифтеритических жабах встречается стрептококк вместе с другими микробами, а при поздних — бацилл Loffler’a.

Язвенная жаба. Под этим названием я понимаю язвенное разрушение слизистой оболочки миндалин, в основе которого лежит тот же самый процесс, что и при язвенном вонючем воспалении рта, — stomacace. В обоих случаях слизистая оболочка сильно набухает, получает синеватый оттенок и при прикосновении легко кровоточит; в скором времени пораженная слизистая оболочка подвергается поверхностному омертвению и распадению, отчего образуется язва, покрытая довольно, толстым, мягким желтовато-грязным слоем распада, издающего вонючий, запах. Этот грязный налет на миндалинах и вонь изо рта при небольшом лихорадочном состоянии и припухлости подчелюстных желез обусловливают большое сходство данной формы жабы с дифтеритом.

В первом случае, встретившемся мне на консилиуме с доктором Шлоссбергом, диагностика облегчалась тем, что у девочки было сильно выраженное stomacace, да притом резкая набухлость и кровоточивость слизистой оболочки, и самый вид налета, представлявшего, так сказать, особую рыхлость и сочность, говорил против дифтерита. Так как в то время ни я, ни он не слыхали о существовании подобной жабы, то диагностика наша была высказана только в виде предположения и подтвердилась успешным действием бертолетовой соли. Второй случай язвенной жабы встретился нам в клинике у девочки 12 лет, поступившей на 3-й день болезни, начавшейся сильным жаром и болью при глотании. В день поступления в клинику были констатированы следующие явления: сильная вонь изо рта, очень характерная для stomacace, хотя десны не поражены; обе миндалины, особенно левая, до такой степени увеличены, что uvula оказался сдавленным ими, заднюю стенку глотки видеть нельзя; обе миндалины, а отчасти и небная занавеска были покрыты серовато-желтым, весьма рыхлым и толстым экссудатом; под углом нижней челюсти значительная опухоль весьма плотной консистенции вследствие periadenitis; голос с носовым оттенком, лихорадочное состояние до 39°. В экссудате при бактериоскопическом исследовании найдено множество различных кокков, но леффлерского бацилла между ними не оказалось.

Хотя десны в этом случае и не были поражены, но мы все-таки считали себя вправе исключить дифтерит и признать язвенную жабу, и именно на основании характерной вони, вида экссудата и плотной опухоли под углом нижней челюсти (при дифтерите опухоль клетчатки бывает обыкновенно отечного характера). Лечение, состоявшее в назначении бертолетовой соли внутрь и снаружи (то и другое, в 2% растворе), вполне подтвердило диагностику, так как вонь уже на следующий день значительно уменьшилась, а вслед за тем с каждым днем уменьшались и местные явления в зеве, и через неделю больная выздоровела совсем.

Краткое описание этой жабы можно найти во II томе Traite clin. et prat, des maladies des enf., Barthez et Sanne, p. 226. По их наблюдениям оказывается, что angine ulceromembraneuse, как они называют ее, не всегда сопровождается stomacace, и в таком случае диагностика будет труднее; она основывается на виде пораженных мест, на этиологии (те же причины, что и для stomacace) и на блистательном действии kali chlorici. Особенно характерна для этой болезни своеобразная вонь изо рта, как при stomacace. Вонь эта совершенно иного характера, чем вонь при гангрене рта или при дифтерите.

Подробно описал язвенную жабу проф. Симановский в газете «Врач», 1890, № 1—7. Он наблюдал эту болезнь в виде небольшой эпидемии рядом со случаями язвенного поражения слизистой оболочки рта, и называет ее pharyngitis ulcerosa. Ему не раз приходилось видеть поражение и задней стенки зева и миндалин, и притом в некоторых случаях слизистая оболочка рта и десны оставались нормальными. Описываемое язвенное поражение зева сопровождалось лишь очень слабыми общими явлениями, при незначительной лихорадке или вовсе без повышения температуры, и держалось 7—10 дней и более; иногда поражалась только одна миндалина. При отсутствии поражения десен сходство с дифтеритом усиливалось еще тем, что в моче появлялся белок; впрочем, из 8 случаев, приведенных проф. Симановским, изъязвление десен не отсутствовало ни разу.

Д-р Невежин (Труды Общества детских врачей в Москве, 1894, стр. 86—92), на основании собственных 8 случаев и 28 случаев из литературы, резюмирует симптоматологию язвенной жабы в следующих положениях:

• 1) запах специфический, как при stomacace, отличный от такового же при дифтерите и скарлатинозной жабе;
• 2) вид налетов — как бы сальные, серо-желтые, рыхлые, мало похожие на плотный дифтеритический налет или какой-либо фибринозный выпот;
• 3) сочувственное участие слизистой оболочки полости рта (хотя бы и в виде весьма легкого катарра), видимое раздражение отсюда слюнных желез и всегда сопутствующая саливация;
• 4) присутствие характерных язв;
• 5) весьма характерная плотность и увеличение подчелюстных желез без одновременного отека подкожной клетчатки, патогномоничного (при таких обширных налетах в зеве) для дифтерита, в зависимости от периаденита;
• 6) общее состояние больных, сохранение физических сил, хороший пульс наряду с апатией, обширными налетами в зеве и часто повышенной температурой;
• 7) развитие болезни при тех же условиях некоторого истощения организма и внешних гигиенических, что и при stomacace (Barthez и Sanne). Все наши больные жили в дурных условиях;
• 8) блестящее действие kali chlorici, которое здесь, по-видимому, то же, что и хины при малярии;
• 9) и, наконец, как одно еще резкое отличие от дифтерии — отсутствие параличей в периоде выздоровления.

При бактериоскопическом исследовании экссудата (окраска синькой Loffler’a) как при язвенной жабе, так и при stomacace всегда встречаются веретенообразные палочки с заостренными концами и спириллы. Если руководствоваться при диагностике язвенной жабы этим признаком, то можно сказать, что свежие и легкие случаи anginae ulcerosae не сопровождаются ни вонью изо рта, ни припуханием подчелюстных желез; без бактериологического исследования такие легкие формы не могут быть отличимы от легкой лакунарной жабы.

Замечу кстати, что у нас принято за правило начинать лечение всякого «вонючего» дифтерита с внутренних приемов kali chlorici.

Сифилитическая жаба бывает двух родов: кондиломатозная и язвенная. Angina syphilitica condylomatosa, s. condylomata faucium, как выражение наследственного сифилиса, встречается преимущественно у маленьких детей 2—5 лет, тогда как angina syphilitica ulcerosa, s. ulcera syphilitica faucium является обыкновенно симптомом позднего периода сифилиса и потому встречается обыкновенно у детей старшего возраста, лет после семи; любимым местом кондилом бывает внутренняя поверхность щеки, начиная от углов рта, и мягкое небо; реже поражаются миндалины и язык. Кондиломы имеют вид белых с розоватым оттенком бляшек, заметно возвышающихся над соседней слизистой оболочкой. При прикосновении они не кровоточат и не болезненны; реактивной, воспалительной красноты вокруг них не заметно. Так как кондиломы происходят вследствие разрастания сосочков кожи или слизистой оболочки, то их всегда можно узнать по сосочковому строению, проявляющемуся на их поверхности в виде очень мелких, точечных, беловатых возвышений, сидящих так тесно, что они придают кондиломе нежный мозаичный вид. Развитие кондилом идет медленно, в течение недель, но так как оно не сопровождается болью, то нередко остается незамеченным, пока не открывается случайно. Редко случается, чтобы кондиломы рта и зева составляли единственное проявление сифилиса, обыкновенно одновременно существуют кондиломы и на коже, и всего чаще именно circa anum, что значительно облегчает диагностику.

Так как кондилома всегда выстоит над поверхностью окружающей слизистой оболочки, то смешать ее с какой-нибудь язвой невозможно, скорее уж похожа она на дифтеритическую бляшку, за каковую и принимается иногда, если занимает только мягкое небо и миндалины, при отсутствии анамнеза и других объективных симптомов сифилиса. В подобных случаях следует обратить внимание на цвет бляшки (кондилома — беловато-розоватого, дифтеритическая бляшка — желтовато-серого) и на сосочковое строение ее.

Angina syphilitica ulcerosa характеризуется появлением на слизистой оболочке язв различной величины и формы, обыкновенно с резко обрезанными краями и с грязно-желтым дном. Они занимают или мягкое небо, причем нередко ведут к прободению его, или миндалины и заднюю стенку; нередко рядом с язвами замечаются старые рубцы от прежде бывших язв. Течение болезни очень длительное, субъективных жалоб бывает мало. Язвы зева происходят обыкновенно из распавшихся гумм, они соответствуют, следовательно, позднему периоду сифилиса, а потому из сопутствующих симптомов всего чаще встречаются в подобных случаях поражения костей; больные жалуются обыкновенно на боли в голенях (боли усиливаются по ночам), при исследовании которых нетрудно заметить болезненные периоститы на передней поверхности кости.

Туберкулезный и люпозный язвенные процессы, с которыми по их хроническому течению мог бы быть смешан сифилис глотки, в детском возрасте встречаются в высшей степени редко; из этих двух хронических язвенных процессов для детского возраста сравнительно больше значения имеет lupus. Картина разрушения при нем весьма напоминает сифилис. Диагностика основывается на: 1) сопутствующих явлениях (lupus носа), 2) на анамнезе (нет указаний на сифилис) и 3) на результате лечения иодом (lupus не поддается ему, между тем как сифилитические язвы подживают быстро).

• [1] Наблюдения наши в клинических заразных бараках показали нам, что бациллLoffler’a нетрудно найти и без удаления кусочка пленки пинцетом; достаточно слегкапоскоблить по поверхности пленки в зеве платиновой петлей и приставшую к ней слизьразмазать на покрывательном стеклышке, высушить его и окрасить леффлерской синькой. Для приготовления этой краски мы берем насыщенный спиртовой раствор мети-ленблау, фильтруем его и смешиваем с водным раствором едкого кали (1: 10 000), причем на 100 частей последнего берем 30 частей раствора краски. Высушенное покры-вательное (покровное) стеклышко, смазанное слизью, опускается в краску минут на 10, потом оно слегка обмывается водой, обсушивается пропускной бумагой, помещаетсяна объективное стекло с каплей канадского бальзама, и препарат готов.