Хирургическая коррекция межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря — это редкий и сложный порок развития, который, по данным разных авторов, встречается 1 раз на 30 — 50 тыс. новорожденных.9'11,33'38'42'55'95'124'143 Порок наблюдается у мальчиковв 2−6 раз чаще, чем у девочек.17'34'43'46'113'149 Данная аномалия включает в себя отсутствие передней стенки мочевого пузыря и предлежащего отдела брюшной стенки, межлонный диастаз, расщепление наружных половых органов и уретры. Данная патология требует многопрофильного подхода к лечению.16'20'41'49.

Межлонный диастаз, формирующийся при экстрофии мочевого пузыря, сопровождается нарушением ротации подвздошных костей, задне-латеральным положением вертлужных впадин и нестабильностью тазового кольца, что клинически проявляются избыточной наружной ротацией нижних конечностей и раскачивающейся походкой. 9'10'29'43'48'76>77−91 102 Некорригированный межлонный диастаз с неправильной ориентацией костей переднего отдела таза делает хирургическую реконструкцию мочеполовых органов и брюшной стенки достаточно сложной и часто безуспешной из-за чрезмерного натяжения мягких тканей.12'69,94'116.

К настоящему времени уже разработаны и применяются различные методы, направленные устранение межлонного диастаза, что позволяет улучшить результаты пластики мочевого пузыря, полового члена, вентральной грыжи. 64'67−89'93'137 Однако, существенные недостатки известных методов, заключающиеся в высоком операционном риске, технических трудностях при проведении корригирующий остеотомий таза, частых неудачах при удержании сведенных лобковых костей в корригированном положении, а также продолжительный восстановительный период обусловливают необходимость поиска новых и совершенствования известных.

44,49, 57,62,68,72,118 методов лечения.

Несмотря на большое число работ по проблеме экстрофии мочевого пузыря, вопросам устранения межлонного диастаза зачастую не уделяется должного внимания.8'15,102 К настоящему времени в отечественной литературе опубликованы лишь единичные работы, посвященные способам устранения диастаза лобковых костей при экстрофии мочевого пузыря, где рассматривается малое количество наблюдений корригирующих остеотомий.

50,56 таза.

Необходимость качественной пластической и функциональной реконструкции мочевого пузыря и уретры требует обстоятельного изучения и определения показаний к хирургическому устранению межлонного диастаза в зависимости от степени его выраженности и возраста пациентов.

Выбор оптимальной лечебной тактики и техники корригирующих остеотомий таза, совершенствование методов сведения и фиксации лобковых костей, повышения сроков надежного остеосинтеза явились основными направлениями работы.

Цель работы: на основе изучения недостатков традиционных способов лечения, а также клинико-анатомических и динамических характеристик таза, усовершенствовать методику и улучшить результаты хирургической коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря.

Задачи работы:

1.Изучить клинико-анатомические и динамические характеристики таза у больных с экстрофией мочевого пузыря и выработать показания к применению хирургической коррекции межлонного диастаза.

2.Проанализировать причины осложнений традиционных методов устранения межлонного диастаза и определить пути их профилактики.

3.Разработать способ реконструкции тазового кольца при больших значениях межлонного диастаза.

4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сравнить разработанный способ с традиционными методами хирургической коррекции.

Научная новизна. Разработан алгоритм диагностики конфигурации тазовых костей у пациентов с экстрофией мочевого пузыря, основанный на клинико-рентгенологических данных.

Определены показания к выбору метода хирургической коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от величины диастаза и возраста пациентов.

Разработан и внедрен в практику оригинальный метод хирургической коррекции межлонного диастаза у больных с экстрофией мочевого пузыряусовершенствована методика выполнения вертикальной подвздошной остеотомии, фиксации лобковых костей в корригированном положении (заявка на изобретение № 2 003 131 952), которые позволили снизить частоту осложнений, повысить прочность и сроки надежной фиксации.

Впервые изучены причины несостоятельности неосимфиза и определены оптимальные силовые нагрузки при сведении и фиксации лобковых костей.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны критерии, позволяющие дифференцированно подойти к выбору оперативной лечебной тактики. В ходе работы было определено, что при величине межлонного диастаза более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся нарушением походки, избыточной наружной ротацией нижних конечностей, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки. У данной группы пациентов методом выбора оперативной коррекции является вертикальная подвздошная остеотомия. При малых значениях межлонного диастаза (менее 6 см) сведение лобковых костей может быть выполнено без проведения остеотомии (у новорожденных детей) или с использованием остеотомии лобковых костей.

Показано, что основные осложнения при использовании традиционных методов лечения заключаются в несостоятельности фиксации, деструкции костейи* мягких тканей, нагноении, что приводит к расхождению лобковых костей и послеоперационных швов. Задняя остеотомия часто осложняется кровотечением из верхней ягодичной артерии (a. glutea superior). Причинами осложнений являются: неправильный выбор угла распила подвздошных костей, несовершенство способов фиксации, неконтролируемость усилия сведения лобковых костей.

Разработанный метод коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Приведенные рекомендации и внедрение в практику здравоохранения результатов работы позволят уменьшить степень инвалидизации больных и улучшить качество их жизни.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы диагностики и хирургической тактики коррекции межлонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря у детей внедрены в практику работы хирургических отделений Российской детской клинической больницы МЗ РФ и ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы. Основные положения диссертации доложены на 20-й итоговой конференции ортопедов-травматологов г. Москвы (1997 год), 2-м Международном конгрессе Северных стран и регионов в г. Кондопога (1998 год), конференции детских ортопедов-травматологов России в г. Ижевске (1998 год), обществе детских хирургов г. Москвы в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (1998 год), конференции детских травматологов-ортопедов России в г. Старая Русса (2000 год), конференции детских травматологов-ортопедов России в г. Волгограде (2003 год). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 87 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 25 таблицами.

выводы.

1. Хирургическая коррекция межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря позволяет во всех случаях стабилизировать тазовое кольцо, успешно выполнить первичное закрытие моче-пузырной пластинки, значительно улучшить статико-динамические показатели тазобедренных суставов, результаты пластики передней брюшной стенки и наружных половых органов.

2. Наиболее отчетливо положительный эффект реконструкции тазового кольца проявляется при величине межлонного диастаза более 6 см. Наши исследования показали, что такой диастаз имеют более 2/3 пациентов, которым показана задняя подвздошная остеотомия.

3. Известные методы хирургической коррекции межлонного диастаза имеют существенные недостатки, вызывающие осложнения и снижающие их эффективность: неконтролируемое усилие сведения тазовых костей, проведение подвздошной остеотомии в проекции верхней ягодичной артерии, использование лобковых фиксаторов с малой площадью сечения, контакт фиксатора с уретрой.

4. На основании клинико-анатомических и интраоперационных динамических исследований разработан метод хирургической реконструкции тазового кольца, включающий контроль усилия сведения тазовых костей, профилактику интраоперационного кровотечения и использование усовершенствованной техники фиксации лобковых костей.

5. Разработанный способ коррекции межлонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря позволяет значительно снизить риск осложнений, улучшить результаты реконструкции таза, пластики моче-половых органов и передней брюшной стенки (хи-квадрат = 6,804 с 1 степенью свободыр = 0,009).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Экстрофия мочевого пузыря характеризуется выраженной дисплазией тазовых костей. В свою очередь, восстановление целостности тазового кольца является важнейшей частью реконструктивной? хирургии, позволяющей не только улучшить походку и стабилизировать тазовое кольцо, но значительно улучшить функциональные и косметические результаты пластики мочевого пузыря, вентральной грыжи, наружных гениталей.

2. Важнейшим методом диагностики межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого является рентгенологический. С целью получения более подробной информации, особенно для выявления причин неудач хирургического лечения следует использовать рентгеновскую компьютерную томографию или МРТ, позволяющий получить изображение таза в аксиальной плоскости.

3. Выбор метода оперативной коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря зависит от возраста больных и величины межлонного диастаза, определяемого рентгенологически. Сведение лобковых костей без остеотомии показано лишь у новорожденных детей. Коррекция межлонного диастаза с применением передней остеотомии показана больным старше 1 месяца при значениях диастаза от 3 до 6 см. Проведение задней остеотомии показано детям старше 1 месяца при значениях диастаза более 6 см.

4. Оптимальным доступом для проведения задней подвздошной остеотомии рекомендуем дугообразный разрез, проходящий вдоль проекции гребня подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения, на 1−1,5 см латеральнее последних. При сведении и фиксации лобковых костей без остеотомии, а также проведении передней остеотомии более предпочтителен якореобразный разрез, проходящий над проекцией лобковых костей и по средней линии живота.

5. С целью снижения риска интраоперационного кровотечения и адекватного сближения лобковых костей целесообразно проведение вертикальной подвздошной остеотомии под углом 15° кнаружи от сагиттальной плоскости.

6. Устранение межлонного диастаза необходимо проводить под контролем? динамометрических показаний с целью предотвращения деструктивных явлений в костной ткани в послеоперационном периоде. Усилие сведения при фиксации костей таза в корригированном положении не должно превышать 35 кг при использовании скользящих петель из политетрафторэтилена диаметром 3 мм.

7. Типичными осложнениями при использовании традиционных способов фиксации являются: гнойные (шовный материал), несостоятельность фиксации (проволока), деструкция костей (проволока, стержневой аппарат). Применение оригинального способа сведения и фиксации лобковых костей с использованием скользящих петель из политетрафторэтилена диаметром 3 мм в сочетании с проволочной скруткой позволяет резко снизить частоту послеоперационных осложнений, увеличить надежность и долговечность фиксации.

8. Предложенный способ фиксации позволяет проводить удаление фиксирующих элементов с минимальной травматизацией тканей и затратой времени, что также может быть осуществлено в стационаре одного дня.

9. В послеоперационном периоде пациенты укладываются в среднефизиологическое положение по Волковичу. Рентгенография костей таза проводится на 1−2 день, через 3 недели, 6 недель после операции. Сроки среднефизиологического положения соответствуют от 4 до 8 недель. Реабилитационная терапия начинается на 7−10 сутки после операции, которая включает в себя лечебную гимнастику и массаж. После подтвержденной рентгенологически достаточной консолидации зон остеотомии и состоятельности костной фиксации производится вертикализация с продолжением курса реабилитационной терапии.