Средства, влияющие на свертывающую систему крови

АНТИКОАГУЛЯНТЫ — лекарственные средства, препятствующие тромбообразованию путем воздействия на плазменные факторы свертывания крови.

Антикоагулянты в основном тормозят появление фибрина и способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, противодействуя влиянию тромбина на фибрин. Антикоагулянты также усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты делят на две группы:

• 1) Антикоагулянты прямого действия — взаимодействуют непосредственно с факторами свертывания крови, эффективны invitro и invivo;
• 2) Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К) — длительного действия, действуют только invivo и после латентного периода.

Антикоагулянты прямого действия применяют парентерально при необходимости в быстром наступлении эффекта.

Антикоагулянты непрямого действия нарушают синтез в печени факторов свертывания крови, действуют длительно и назначают их внутрь.

1) Антикоагулянты прямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, который бывает нефракционированным и фракционированным (низкомолекулярным), атакже селективные ингибиторы тромбина прямого действия. Кроме того, к прямым антикоагулянтам относят фондапаринукс натрия — синтетический препарат, обладающий сходным с гепарином действием.

Нефракционированный (стандартный) гепарин (гепарин натрия).

Гепарин связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX — фактор Кристмаса, Xфактора Стюарта — Пауэра, XIфактор Розенталя, XII — фактора Хагемана, плазмина и калликреина.

Гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует развитию стаза.

Показания: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда, операциях на сердце и кровеносных сосудах, тромбоэмболия легочных и мозговых сосудов, тромбофлебиты, диссеминированный внутрисосудистый синдром, нарушение микроциркуляции, тромбоз почечных вен, мерцательная аритмия, митральные пороки сердца, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, ревматизм.

Противопоказания: геморрагический диатез, лейкозы, анемия, повышенная проницаемость сосудов, полипы, злокачественные новообразования и язвенные поражения пищеварительного тракта, тяжелые нарушения функции печени и почек.

Взаимодействие: эффективность усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, ибупрофеном, индометацином, варфарином;

ослабляется — антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами. Фракционированные (низкомолекулярные) гепарины.

Механизм влияния нефракционированного и фракционированного гепарина на факторы свертывания крови сходен, однако есть различия в антикоагулянтных свойствах, биодоступности, фармакокинетике и действии на тромбоциты.

Низкомолекулярные гепарины меньше связываются с белками плазмы, макрофагами и эндотелиальными клетками, что обеспечивает лучшую биодоступность его небольших доз и быструю всасываемость из подкожных депо, также меньше влияют на тромбоциты и реже вызывают развитие тромбоцитопений, а следовательно, и геморрагических осложнений при его применении. В настоящее время известно множество низкомолекулярных гепаринов, из которых в нашей стране чаще применяют: надропарин кальция (фраксипарин), эноксапарин натрия (клексан), далтепарин натрия (фрагмин), ревипарин натрия (кливарин).

Необходимо помнить, что различные низкомолекулярные гепарины отличаются друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам. С позиций доказательной медицины существуют различия в показаниях к применению отдельных низкомолекулярных гепаринов. Так, если применение надропарина кальция, эноксапарина натрия и дальтепарина натрия показано практически при всех клинических ситуациях, когда необходимо снижение коагуляционной активности плазмы, то эффективность ревипарина натрия доказана только при лечении тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен нижгих конечностей и при профилактике венозного тромбоза у хирургических больных.

Показания к применению: такие же, как для нефракционированного гепарина.

Фондапаринукс натрия — синтетический пентасахарид, связывается с антитромбином III и многократно усиливает способность последнего связывать активированный Xфактор (протромбиназа, фактор — Стюарта — Пауэра) свертывания крови. При этом в отличие от препаратов гепарина влияние фондапаринукса натрия не затрагивает другие ферменты, участвующие в процессе коагуляции.

2) Антикоагулянты непрямого действия.

Действие данной группы препаратов реализуется через белки протромбинового комплекса, у них имеется общий антагонист — витамин К.

Антикоагулянты непрямого действия препятствуют образованию в гепатоците полноценных в коагуляционном плане II — протромбин, VII — проконвертин, IX — фактор Кристмаса и Xпротромбиназа факторов свертывания крови, вызывая состояние гипокоагуляции.

По химической структуре антикоагулянты непрямого действия можно подразделить на три подгруппы:

• 1. Производные монокумарина (варфарин, аценокумарол);
• 2. Производные кумарина (этил бискумацетат);
• 3. Производные индандиона (фениндион).

Варфарин — препарат выбора, так как обеспечивает наиболее стабильное антикоагуляционное действие, кроме того, он имеет лучшую доказательную базу в отношении эффективности и безопасности применения. Аценокумарол уступает варфарину по эффективности и безопасности. Производные индандиона обладают подобным кумаринам антикоагулянтным действием, но часто вызывают побочные эффекты (токсическое влияние на печень и многообразные кожные проявления).

Варфарин ингибирует синтез витамин К зависимых факторов свертывания крови (II — протромбин, VII — проконвертин, IX — фактор Кристмаса и Xпротромбиназа) в печени, снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Показания к применению: профилактика тромбозов и тромбоэмболии, при остром инфаркте миокарда, хирургическом и тромболитическом лечении тромбозов, рецидивирующем тромбозе вен, тромбоэмболии легочной артерии, ишемической болезни сердца, тромбозе периферических артерий.