Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота

Актуальность проблемы. Ранения крупных сосудистых магистралей живота представляют собой наиболее трагичные страницы ангиотравматоло-гии. Несмотря на значительный прогресс хирургии, результаты лечения травмы сосудов неутешительны. Большая часть пострадавших погибает от несовместимой с жизнью кровопотери на месте происшествия, и лишь при счастливом стечении обстоятельств, когда происходит самостоятельный временный гемостаз, по словам В.Г.Цеге-Мантейфеля, в клинику поступает «просеянный и пощажённый судьбой материал». Не менее драматичны результаты стационарного лечения травмы магистралей живота, когда послеоперационная летальность достигает 30−58%, а в некоторых случаях и 100% [Сотниченко Б.А., Макаров В. И., 1997; Петров А. Н., 2002; Новиков Ю. В., Бырихин Н. И., 2004; Rieh N.M., Rhee P., 2001; Tyburski J.G. et al., 2001; Eachempati S.R. et al., 2002].

В настоящее время сформулирована доктрина, согласно которой пострадавшие с травмой сосудов должны доставляться в специализированные ангиохирургические или травматологические отделения с имеющимся дежурным сосудистым хирургом [Леменев B.JI. и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Червиняк А. Н., 2004]. Желаемое практически осуществимо только при правильной догоспитальной диагностике повреждения сосуда и в условиях крупного города, когда, впрочем, приезд ангиохирурга нередко занимает длительное время [Лохвицкий C.B. и др., 1998; Баешко A.A. и др., 2000].

В случае если травма произошла в сельской местности или в районном центре, доставка пострадавшего в специализированное отделение объективно затруднена, и таких пациентов оперируют «на месте». Организационно данный вопрос решается с помощью выездных «сосудистых» бригад [Малышев 4.

H.H., 1981; Миначенко B.K., 1983; Новиков Ю. В. и др., 1984; Булынин В. И. и др., 1986; Ермолов A.C. и др., 2003; Червиняк А. Н., 2004]. Так или иначе, первым специалистом, который оказывает помощь больному с сосудистой травмой, часто является общий хирург. Принимая эти обстоятельства с определёнными оговорками, в исключительных случаях допускается выполнение сосудистого этапа общим хирургом, прошедшим подготовку по неотложной ангиохирургии и имеющим опыт наложения сосудистого шва [Земсков B.C. и др., 1990; Ермолов A.C. и др., 2003; Винокуров В. Т. и др., 2004].

Критика выполнения общим хирургом манипуляций на повреждённом сосуде мотивируется наличием большого числа ошибок технического характера, которые влекут за собой сосудистые осложнения. Исследования и практика показывают справедливость этих слов в отношении травмы магистральных сосудов конечностей [Сорока В.В., 2001; Винокуров В. Т. и др., 2004; Долинин В. А. и др., 2004; Ефименко H.A., 2004; Porter J.M., Ivatury R.R., 2001].

В отношении сосудов живота не всё так однозначно. В имеющихся по этому поводу работах по большей части анализируются отдельные клинические наблюдения [Бородач В.А. и др., 1990; Новиков A.C. и др., 1990; Петин Г. И. и др., 1990; Данилов Б. Н., 1991; Чирицо Б. Н., 1992; Иванов П. А., Сад-ретдинов Э.Х., 2000; Энтин В. Г., 2000]. В свою очередь в трудах по ангиохирургии лишь вскользь затрагивается данная тема. Полагаем, что это связано со скромным ее местом в структуре сосудистои травмы. С другой стороны, как известно, травма живота «отдаётся на откуп» общим хирургам, которые, как и ангиохирурги, очевидно, в силу тех же обстоятельств, весьма поверхностно освещают изучаемую проблему или вовсе не уделяют ей внимания.

Укажем на ещё одно важное обстоятельство. Большинство травм сосудов живота имеет сочетанный характер. Если при травме конечностей чаще повреждаются нервные стволы и кости, что приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пострадавшего, но не является причиной гибели больного, то повреждения органов живота более опасны в отношении таких грозных осложнений, как перитонит. Данный факт обусловливает специфичность проблемы [Абакумов М.М. и др., 2001; Чирков Р. Н., Васютков В .Я., 2004; Rosenthal D. et al., 2004].

Таким образом, находящаяся на стыке сосудистой и общей хирургии травма магистральных сосудов живота относится к особо тяжёлым повреждениям, важнейшие организационно-тактические вопросы которой остаются открытыми. Противоречивость суждений по данной актуальной и практически значимой теме побуждает к проведению соответствующих исследований.

Цель исследования. Обосновать рациональность хирургической тактики, направленной на улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

Задачи исследования. 1. Оценить характер повреждений сосудов живота и определить их место в структуре абдоминальной травмы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

3. Дать сравнительную оценку клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой сосудов живота при оказании специализированной помощи ангиохирургом и хирургом общего профиля.

4. Изучить особенности герметичности бокового сосудистого шва магистралей живота и конечностей.

5. Обосновать возможность и целесообразность наложения общим хирургом сосудистого шва с учётом особенностей морфологии и гемодинамики сосудов живота.

Научная новизна исследования. 1. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов живота, которое осуществлялось общим хирургом и ангиохирургом при выполнении сосудистого этапа операции.

2. На основе сонографического исследования и применения шкалы оценки качества жизни SF-36 впервые изучены отдаленные результаты лече6 ния пострадавших с повреждением крупных артерий и вен живота, оперированных общим хирургом.

3. Впервые представлено патофизиологическое обоснование целесообразности производства общим хирургом сосудистого шва при повреждении магистральных сосудов живота в случае невозможности скорейшего привлечения ангиохирурга к данному этапу операции.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сочетанный характер травмы магистральных сосудов и органов живота обусловливает высокий уровень осложнений (73%), наибольшая часть которых представлена геморрагическим шоком (66%), а на долю проблем сосудистого характера приходится 3,5%. При данном виде травмы летальность составляет 34%, она чаще всего обусловлена геморрагическим шоком и его последствиями. Сосудистые осложнения не являются причиной повторных операций или летальных исходов.

2. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения абдоминальной травмы свидетельствуют о том, что выполнение общим хирургом сосудистой манипуляции при повреждении магистралей живота не сопровождается увеличением специфических ангиохирургических осложнений и связанной с ней летальности.

3. Преобладание в структуре сосудистой абдоминальной травмы небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового шва, а также значительный диаметр сосудов, высокая скорость кровотока, отсутствие тенденции к травматическому спазму артерий данной области нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции и уменьшают риск развития тромботических осложнений.

Практическая ценность. В результате сравнительного анализа ближайших и отдалённых результатов лечения повреждений сосудистых магистралей живота установлено, что при данном виде абдоминальной травмы наблюдается низкий уровень развития тромботических осложнений, связанных с производством собственно ангиохирургического вмешательства вне зависимости от того, кто его выполнял — сосудистый хирург или хирург общего профиля. Данное обстоятельство объясняется, в первую очередь, наличием небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового сосудистого шва, а также высокой скоростью кровотока в сосудах живота.

Исследованиями установлено, что герметичность сосудистого шва базируется на биомеханических особенностях сосудистой стенки. Различие морфологических и гемодинамических характеристшс сосудов живота и конечностей не позволяет применять шаблонную тактику при их повреждении. Учёт всех нюансов морфофизиологических параметров открывает возможность объективно улучшить результаты лечения травмы сосудистых магистралей.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 работы, в том числе 65 — на иностранном языке. Материал изложен на 190 страницах печатного текста, содержит 27 таблиц и 46 рисунков.

выводы.

1. Частота повреждений магистральных сосудов живота составляет 3% от общего числа оперированных в мирное время по поводу абдоминальной травмы. В 84,7% наблюдений ранение имеет колото-резаный характер с боковым повреждением стенки, занимающим в 80,2% случаев до 1/3 окружности сосуда. В связи с этим при данном виде травмы основным видом собственно ангиохирургического пособия является боковой сосудистый шов (75,7%).

2. Применение шкалы ВПХ-СП в отношении пострадавших с травмой сосудов живота является доступным и эффективным методом объективной оценки данной травмы, позволяющим достоверно прогнозировать частоту осложнений и вероятность развития летального исхода.

3. В 80% наблюдений травма магистральных сосудов живота носит со-четанный характер, который обусловливает высокий уровень осложнений (73%). Наибольшая часть из них — геморрагический шок (66%), являющийся основной причиной летального исхода. Общая летальность составляет 34%, а имевшиеся в 3,5% случаев осложнения, связанные с сосудистой манипуляцией, не служат причиной повторных операций или летальных исходов.

4. Сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения травмы магистральных сосудов живота свидетельствует о том, что выполнение сосудистой манипуляции хирургом общего профиля не сопровождается увеличением связанных с ней тромботических осложнений. Преобладание небольших, до 1/3 окружности, повреждений, требующих наложения бокового шва, и высокая скорость кровотока нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции.

5. Экспериментально установлено, что при повышении давления внутри сосуда разгерметизация шва происходит, прежде всего, в месте вкола иглы и проведения лигатуры. В целом швы артерий более герметичны, чем вен. Это связано с особенностями морфологии сосудистой стенки. Швы, наложенные на продольный дефект, как правило, герметичнее швов на поперечной ране сосуда. Обвивной шов артерий и вен, наложенный как на попереч.

168 ную рану сосуда, так и на продольную, герметичнее отдельного узлового.

6. Выполненный на основе физикального обследования, допплерогра-фии и оценки качества жизни по многоаспектной шкале ББ-Зб анализ отдаленных результатов оперативного лечения травмы сосудистых магистралей живота показал клиническую состоятельность используемой общим хирургом тактики при оказании помощи таким пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При организации помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов живота, когда больной поступает в общехирургический стационар и невозможно в максимально короткие сроки привлечь к операции ангиохирурга, допустимо осуществление собственно ангиохирургического пособия общим хирургом. В этой связи целесообразно прохождение ответственным дежурным хирургом усовершенствования по сосудистой хирургии.

2. При повреждении аорты и нижней полой вены с позиции герметичности на небольшие раны (до 1/3 окружности) можно накладывать как обвивные, так и узловые швы. На общих подвздошных, бедренных сосудах, плечевой артерии при поперечно расположенной ране можно накладывать любой шов, напротив, на продольную рану предпочтительнее обвивная его методика. При этом в результате повышения давления внутри сосуда наблюдается минимальная разгерметизация сосудистого шва лишь через места вкола иглы и проведения лигатуры. В свою очередь нарушение герметичности между стежками следует расценивать как техническую ошибку. В отношении отдельного узлового шва это может свидетельствовать о большом расстоянии между стежками, а в случае обвивного — о недостаточном затягивании лигатуры.

3. В клинической практике с целью прогнозирования возможного развития осложнений и вероятного уровня летальности при абдоминальной травме с повреждением магистральных сосудов живота целесообразно использовать шкалу ВПХ-СП, которая наряду с объективизацией оценки тяжести состояния пострадавшего позволяет унифицировать сравнительные результаты научных исследований, посвященных вопросам травматологии.