В отдельных случаях можно применять пункционную биопсию. Ультразвуковая диагностика является очень ценным исследовательским приемом гепатобилиарной системы благодаря своей неинвазивности, достоверности и информативности, которые достигают от 90,1−98,5% до 100% [4]. При гепатите В оказывается увеличение размеров печени с диффузными ее изменениями, без патологических перемен со стороны билиарной системы. При механической желтухе желчный пузырь имеет вид эхонегативного образования с неравномерно уплотненными и утолщенными стенками. Эхоструктура содержимого пузыря неоднородная, с включениями разной плотности и ультразвуковой «дорожкой» за ними, оказывается значительное расширение печеночных и позапеченочных протоков. С помощью УЗД можно определить камни в желчном пузыре в 90% случаев, а при локализации конкрементов в терминальном отделе холедоха лишь в 20−30%, так как там расположенные головка поджелудочной железы и 12-перстна кишка с газом, который затрудняет диагностику. Нужно помнить, что дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни очень ответственная, так как диагностическая ошибка приводит к опозданию с оперативным лечением. При обзорной рентгенографии в больных с механической желтухоймогут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, при холецистографии — может наблюдаться резкое расширение вне печеночных протоков, округлые дефекты наполнения в терминальном отделе общего и печеночного желчных протоков. При проведении данных исследований у больных с холестатическим вариантом гепатита В — патологических изменений не будет. При ЭГДС у больных с гепатитом В дуодентальний сок окрашен, при МЖ — бесцветный, порции В и С получить не удается. ЧЧХГ внутрипеченочных желчных протоков при обтурационномхолестазе считается ценным методом диагностики. ЧЧХГ должна проводится в хорошо оснащенной операционной опытными специалистами, так как являетсядостаточно сложной процедурой и имеет множество осложнений.
Её используют в случаях, когда данные клинико-лабораторных и других методов исследований не дают достаточной информации чтобы дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной. Также она используетсяесли не установлена природа и уровень обтурациипозапеченочных желчных протоков, а уточнить этиологию заболевания методом ЭРХПГ через ряд обстоятельств осуществить невозможно; если в больных с продолжительной закупоркой желчных протоков была значительнаяхолемическая интоксикация, для устранения которой необходимо объединять диагностическое исследование с внутрипротоковым лечебными мероприятиями. Лапароскопия принадлежит к технически простым и безопасным исследовательским приемам. Однако ее применение противопоказанное при тяжелом общем состоянии пациента, особенно при значительной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости. Дифференциальная диагностика желтухи основывается главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее считаетсянадёжнымсимптомом ХФВГ, желчный пузырь атоничен, иногда увеличенный, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с тучной поверхностью и расширением субкапсулярних желчных протоков указывает на желтуху обтурац ионного происхождениея, желчный пузырь часто в спайках с воспалительными изменениями стенки [3, 5]. Установление этиологии желтухи за эндоскопичесими признаками трудно в ранние сроки заболевания, поскольку известно, что отличительного цветового оттенка печень приобретает через 2−3 недели с момента появления желтухи. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография объективные (выявление холедохолитиаза, расширение внутреннеи внепеченочных желчных протоков как признаков обтурационногохолестаза, кист и опухолей печени), но довольно дорогие методы диагностики, а проведение КТ сопровождается еще и лучевой нагрузкой для пациента, поэтому при проведении дифференциальной диагностики между гепатитом В и механической желтухой применяется метода УЗД и этот метод закономерно занимает первое место. Пункционная биопсия при механической желтухе, как правило, противопоказанная, поскольку повышенное давление в желчных путях может привести к вытиканию желчи из пункционного отверстия в брюшную полость. Ее проведение возможно только с одновременной декомпрессией желчных путей с помощью черезкожнойхолангиостомы, а пункционное отверстие нужно заклеивать медицинским клеем (МК-8). Диагностическая ценность этого метода небольшая, поскольку гистологические картины механического и немеханического холестазапохожи. В стационарном отделении скорой медицинской помощи для установления диагноза требуется забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях обязательно до начала антибактериальной терапии. Исходя из предполагаемой этиологии заболеванияназначаютантибактериальную терапию, исключая обязательно гепато- и нефротоксические препараты. Дезинтоксикационная терапия включает в себяобильное щелочное питье ивнутривенное введение кристаллоидныхи коллоидных растворов. Дополнительно вводят калия и магния аспарагинат или калия хлорида, а так жеинозин и аскорбиновую кислоту. При выраженной интоксикации и удовлетворительном диурезе кристаллоидные и коллоидные растворы вводят в соотношении 2:1, а объём инфузии увеличивают до 2000−3000 мл. Необходимо обязательно проводитьфорсированный диурез.
Эфферентная терапия, такая какгемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация проводится по показаниям. При геморрагическом синдроме применяют:
этамзилат;
аминокапроновую кислоту;
менадион;свежезамороженную плазму;
эндоскопические методы гемостаза изонд Блекморапри кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие средства, физические методы охлаждения, купирование психомоторного возбуждения. При подозрении на токсический гепатит осуществляют немедленное прекращение поступления токсического вещества в организм, а затем быстрое его удаление с помощью промывания желудка и кишечника, проводя инфузионнуюдезинтоксикационную терапию иэфферентные методы детоксикации с применением антидотов [6]. Нельзя проводить лапароцентез пациенту с асцитом. Дальнейшее ведение пациента заключается в том, что при выявлении на госпитальном этапе у больногоинфекционного заболевания обязательно нужно временно поместить его в инфекционный изолятор, с последующим забором материала для специфической диагностики и начать терапию в соответствии с нозологией. Перевод больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницыосуществляютпри наличии показаний для лечения в условиях специализированного стационара. Тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациямпри выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил. При желтухе инфекционного генеза развитие острой печеночной недостаточности и других осложнений значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным. Отдельного внимания заслуживают механические желтухи опухолевого генеза [7, 9]. Следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция учащения и «омоложения» этого типа желтух. Единственным шансомдля пациентовсо злокачественным образованиемявляется радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев.
Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии. В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.Радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50−90 мкмольл (норма 3−17 мкмольл) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100−120 мкмольл. При уровне выше 300−350 мкмольл билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т. е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Желтуха встречается при многих инфекционных и неинфекционных болезнях. Различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтуху. Возникновение надпеченочной желтухи обусловлено чрезмерным распадом эритроцитов с накоплением свободного билирубина в крови.
Это так называемые гемолитические желтухи, причиной которых могут быть врожденные биохимические дефекты эритроцитов, автоиммунный гемолиз, массивный распад эритроцитов в гематомах и инфарктах. Печеночная желтуха, что обусловленная преобладающим поражением гепатоцитов, возникает не только при вирусных гепатитах, но и при многих бактериальных и паразитарных инфекциях, пигментных гепатозах, токсичных поражениях печени (алкоголем, медикаментами, четырехлористым углеродом и т. п.). Причиной подпеченочной желтухи могут быть закупорка желчных протоков камнем, опухолью, паразитом, зажигательным детритом или сдавления протоков извне эхинококком, опухолью, рубцами. В настоящее время всё больше возрастает интерес к вопросам диагностики и тактики хирургического лечения желтухи, что связано как с увеличением частоты заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, так и с высокой летальностью данных больных. Результаты и исходы лечения напрямую связаны со своевременной и точной диагностикой характера желтухи, причины и уровня закупорки желчных протоков. Желтуха представляет собой достаточно распространенную группу нарушений, которые могут быть связаны с разными заболеваниями. В любом случае появление желтушности кожных покровов и боли в правом подреберье должно стать поводом для немедленного обращения к врачу, так как ослабленный иммунитет и сердце, пожилой возраст и застарелое воспаление печени могут поставить под угрозу здоровье, и даже жизнь больного. Успешное лечение желтухи у взрослых без последствий проходит на ранних стадиях, поэтому при обнаружении симптомов желтухи необходима квалифицированная помощь. Таким образом, правильная и своевременная оценка характера желтухи играет большую роль в дальнейшей врачебной тактике и, соответственно, в прогнозе заболевания.
Тип желтухи определяет также объем лечебных мероприятий и место их проведения. При дифференциальной диагностике желтух следует тщательно анализировать клинико-анамнестические данные, функциональные печеночные пробы, также необходимо использовать дополнительные информативные методы инструментального исследования (УЗИ, ФГДС, КТ, МРТ органов брюшной полости и др.). Только детально собранный анамнез, изучение динамики развития симптомов заболевания, всестороннее тщательное обследование больного с учетом выраженности основных синдромов и предполагаемой патологии, вдумчивая дифференциальная диагностика позволят определить вид желтухи и дальнейшую тактику ведения пациента с синдромом желтухи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей /Под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: ООО Издат.
дом &# 171;М-Вести", 2002. — 416 с. Буеверов, А. О. Достижения в изучении патогенеза внутрипеченочного холестаза/ А.О.Буеверов// Российский педиатрический журнал. -.
2002. — № 5. — С.43−46.Ветшев, П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы / П. С.
Ветшев // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3, — С. 50−57.Ганцев, Ш. Х. Современное применение ультразвуковых технологий в хирургии и онкологии. /.
Ш. Х. Ганцев, О. Н. Липатов, К. Ш. Ганцев, О. С. Леонтьева, Д. С. Турсумбетов, И. М. Мазитов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2016. — Т.11, № 6. — С. 90−96.Гальперин, Э.
И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э. И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии.
— 2011. — Т.
16, № 3. — С. 16−25.Галимова, С. Ф. Лекарственные поражения печени.
/ С. Ф. Галимова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т.22, № 3. — С. 38−48.Кузнецов, А. С. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий / А. С. Кузнецов, И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, К. А. Оганесян // Клиническая медицина. -.
2001. — № 3. — С.8−13.Павловский, А. В. Нарушение проходимости желчевыводящих путей / А. В.
Павловский, А. В. Козлов, А. А. Поликарпов // Практическая онкология. — 2006. -.
Т. 7, № 2. — С. 84—88.Самсон, А. А. Дифференциальная диагностика желтух / А. А. Самсон // Медицина неотложных состояний. -.
2013. — № 5. — С. 10−19.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пр. р-во; Пер.
с англ. Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. -.
М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 864 с. Arai, T. B.
illiarybacterialinfectioninliversurgery / T. A rai, M. N agino, Y.
N imura // NipponGekaGakkaiZasshi. — 2002. -V ol. 103, № 12. — P. 869—872.Приложение 1Код по МКБ-10Нозологическая формаA06АмебиазA27Лептоспироз.
А28.2ЭкстраинтестинальныйиерсиниозA95Желтая лихорадкаB15 Острый гепатит AB16Острый гепатит BB17Другие острые вирусные гепатитыB18Хронический вирусный гепатитB27Инфекционный мононуклеозB54Малярия неуточненнаяB67ЭхинококкозB66.0ОписторхозK72.0Острая и подострая печеночная недостаточность.
К74Фиброз и цирроз печениR17Неуточненная желтуха.
