Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой

Актуальность проблемы.

Первичная открытоугольная глаукома является серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира. В последнее время она стала носить не только медицинский, но и социально-экономический аспект, требующий больших финансовых затрат на диагностику и лечение [62]. Вмире заболеванием страдают от 66 млн. до 105 млн. человек, а к 203 Ог ожидается увеличение количества больных вдвое [98]. Глаукома угрожает необратимой потерей зрения (в- 5−33% случаев) и остается основной из ведущих причин слепоты, и слабовидения во всем мире [3, 50, 64, 72, 83, 198]. Её- доля среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие выросла с 12 до 20% [64, 98]. У 6−7 млн. человек в мире имеет место слепота на оба глаза, обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва [201, 209, 210]. Следует отметить, что за последние годы усугубиласьтяжесть первичной инвалидности, в структуре которой контингент инвалидов 1-ой и 2-й групп увеличился с 60 до 85% вследствие позднего направления. на медико-социальную экспертизу (в 74% случаев — III и IV стадии заболевания) [2, 12, 56, 61, 64, 85, 97, 110]. Ряд исследователей связывают показатели роста заболеваемости и инвалидности с процессом старения населения (превышение смертности над рождаемостью) в течение десятков лет [50] .

В 2003 г в России наблюдалось более 800 000 больных глаукомой, [59, 98]. Столько же больны, но не знают об этом [59]. Кроме того, исследователи отмечают, увеличение количества больных глаукомой трудоспособного возраста [54]. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличиваетсяи достигает в группе старше 80 лет 14,0% [35, 46, 60, 61, 64, 83, 85].

У 55% пациентов после нормализации ВГД, продолжается ухудшение зрительных функций [41, 71, 86, 87, .112], поскольку чувствительность ДЗН к.

I ¦. 7 ' / ¦

I повышенному офтальмотонусу в глаукомных глазах выше, чем в здоровых. К методам, позволяющим выявить и оценить патогномоничные глаукоматозные изменения в центральном и периферическом поле зрения относят: статическую и кинетическую периметрию, ахроматическую и цветовую кампиметрию, I исследование пространственной и контрастной чувствительности, электроретинографию, зрительные вызванные потенциалы [112]. Все эти | исследования позволяют контролировать зрительные функции на амбулаторном и больничном этапе диспансерного наблюдения. Современное развитие офтальмологического обеспечения не решает проблему диспансеризации больных глаукомой. В амбулаторном звене мониторинг не достаточно эффективен в связи с нерегулярным проведением, а в последние 10 лет ^ отсутствием диспансерных осмотров^ отсутствием полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, невозможностью и нежеланием большинства пациентов использовать местную терапию регулярно и отсутствием. курсов под держивающей терапии [5].

Своевременная диагностика начальной глаукомы затруднена и основывается на оценке совокупности симптомов, поскольку ни один из существующих методов не является достаточно чувствительным [38]- Осмотры 5 рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, поскольку в более молодом возрасте первичная глаукома встречается крайне редко [35, 81, 95]. I' Важное значение имеют ранние функциональные нарушения органа зрения.

При этом, оценкасостояния поля зрения являетсяодним из основных ^ симптомов в постановке диагноза глаукомы. К ним относят появление дефектов в центральной и парацентральной части поля зрения, снижение световой, | цветовой и контрастной чувствительности [7]. Выявление характерных изменений в поле зрения важно при постановке диагноза, а наблюдение за их динамикой (мониторинг) позволяет корректировать лечение больных глаукомой [75, 78, 80, 83, 99, 122, 141].

Вопросами восстановления системы диагностики и диспансерного наблюдения больных глаукомой занимаются в настоящее время ведущие офтальмологи России [4, 38, 63, 86]. Установленный диагноз определяет пожизненную диспансеризацию пациентов, включающую в себя систематический контроль за состоянием больных и выполнением врачебных назначений, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля [59].

Состояние поля зрения является одной из основных составляющих симптомокомплекса глаукомы. Оно отражает состояние зрительной системы. Снижение светочувствительности сетчатки, углубление и расширение дефектов в поле зрения является следствием прогрессировать: глаукомного процесса, изменений в ДЗН и перипапиллярнойсетчатке. Периметрические и кампиметрические программы обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики глаукомного процесса. Но, не смотря на это, они позволяют выявить изменения в поле зрения при повреждении более 40% волокон зрительного нерва [10].

Современные кампиметры и периметры базируются на основе персонального компьютера. В 90-х годах стали появляться приборы, исследования на которых могли производиться без присутствия медперсонала или с минимальным участием медсестры, срок обучения которой не превышает двух часов [17].

Появление исследований поля зрения с использованием монитора компьютера в качестве измерительного прибора определили новое направление диагностических приемов, а соответствующее программное обеспечение позволяет проводить исследования людьми с минимальным знанием персонального компьютера по разработанным и рекомендованным программам. Такие методики позволяют осуществлять мониторинг полей зрения самостоятельно в домашних условиях без присутствия врача и/или младшего медперсонала. Кроме того, в последнее время в связи с успехами в развитии компьютерной техники стало возможным создание более функциональных программ. Это позволяет врачам увеличивать количество исследуемых точек для оценки состояния в интересующих областях поля зрения, которые были выявлены в процессе проведения основного исследования.

По мнению ведущего глаукоматолога А. П. Нестерова наиболее эффективным для адекватного контроля состояния зрительных функций, выявления начального этапа их дестабилизации является необходимым сочетание домашнего, амбулаторного и больничного мониторинга поля зрения [86].

Цель работы:

Разработать метод компьютерной кампиметрии для диагностики и мониторинга больных глаукомойсравнить данный метод с эталонной периметрией (программой «G2» dinamic) периметра «Octopus-101" — адаптировать компьютерную кампиметрию для всех этапов диспансеризации больных глаукомой: амбулаторного и стационарного.

Задачи:

1. Определить значения возрастной нормы и критерии оценки результатов кампиметрического исследования.

2. Сравнить методики компьютерной кампиметрии (автоматизированный измерительно-вычислительный комплекс (ИВК) «Кампи») — профессиональной версии (тест «Порог 120») и упрощенной (тест «Порог 83») и определить их роль в диагностике и мониторинге больных глаукомой.

3. Определить чувствительность и специфичность компьютерной кампиметрии — тестов «Порог 120» и «Порог 83» (ИВК «Кампи») и компьютерной периметрии «сЮг» («Octopus-lOl») при диагностике глаукомы.

4. Оценить диагностическую значимость методик исследования «Центральная назальная ступенька» и «Периферическая назальная ступенька» (ИВК «Кампи») и теста компьютерной периметрии* «сЮг» («Octopus-lOl») в диагностике глаукомы.

5- Определить назначение надпорогового теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») в ряду кампиметрических методик.

6. Провести мониторинг поля зрения больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с помощью тестов «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» (ИВК «Кампи») и глаукомной программы с динамической, стратегией («dG2») («Octopus-lOl») в процессе диспансерного наблюдения.

Научная новизна.

Впервые разработана и внедрена в качестве диагностического и мониторингового метода автоматизированная компьютернаякампиметрия на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» (ИВК «Кампи») для исследованияцентрального и отдельных участков периферического поля зрения.

Разработаны критерии оценки результатов компьютерной* кампиметрии (ИВК «Кампи»).

Сформулированы показания к проведению обследования центрального поля зрения по методикам ИВК «Кампи» у больных с разными стадиями глаукомы на всех этапах диспансеризации больных глаукомой-.

Создана методика исследования центрального поля зрения для пожилых пациентов с остаточными зрительными функциями ис замедленной психомоторной реакцией.

Положения, выносимые на защиту.

I 11.

1. Новый метод компьютерной кампиметрии ИВК «Кампи» (пороговые г тесты ."Порог. 120″ и «Порог 83») сравним и его результаты коррелируются с эталоннойпериметрией: «ОЫюрш-ЮГ» (глаукомный пороговый тест ¦ .

1 динамическая стратегия («Ог сНпагшс»)) при: диагностике и мониторинге больных глаукомой.

2. Тест «Порог 120″ (ИВК „Кампи“) показан» и рекомендован к применению на амбулаторном и стационарном этапе наблюдения больных глаукомой.

I! '.

3. Методика компыотерной кампиметрии «Порог 83» (ИВК «Кампи»).

I рекомендована для амбулаторного? и домашнего мониторингабольных глаукомой. г ' ' '.'¦.

4. Тест «Скрининг» (ИВК «Кампи») рекомендовандля? пожилых пациентов с остаточнымизрительными функциями, с: замедленной психомоторной реакцией вследствие' возраста, общих соматических и неврологических заболеваний-.

5. Методики, компьютерной, кампиметрии «Порог 120», «Порог 83»,.

Скрининг" (ИВК «Кампи») просты в использовании, не вызывают утомления.

Г в процессе исследования.

1 Практическая значимос ть работы Разработан метод компьютерной кампиметрии наоснове измерительновычислительного комплекса «Кампи» для'- диагностики шмониторинга больных.

Ь ' глаукомой на разных этапах диспансеризации — амбулаторноми стационарном:

Метод, компьютернойкампиметрии, реализуется' вклинической практике для выявления тлаукомного процесса и динамического? наблюдения? за пациентами: Московскогоглаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета Г0У ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, 13-го и 15-го глазных отделений ГКБ № 15 им. О. М. Филатова:

Методики компьютерной кампиметрии занимают значительно меньше времени, чем проведение стандартной статической периметриичто позволяет использовать исследования для диагностики и мониторинга больных глаукомой с отягощенным соматическим статусом и замедленной психомоторной реакцией;

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы, доложены на следующих офтальмологических конференциях:

1. VIII Съезд офтальмологов России (г. Москва, 2005) ;

2. Юбилейная X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (гМосква, 2005).

3. V Всероссийская школа офтальмолога (г. Москва, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей- (1 в центральной печати), получено положительное решение на изобретение.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 160 страницах машинописииллюстрирована 44 рисунками, 36 таблицами. Список использованной литературы: включает 223 источников, из них 116 отечественных и 107 иностранных авторов;

выводы.

1. Разработан информативный, надежный и доступный метод компьютерной кампиметрии для диагностики больных глаукомой. Определены значения нормальной светочувствительности сетчатки по данным пороговых тестов компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи»): в возрасте до 64 лет составляют 44 с®-, в старшей возрастной группе (после 65 лет) — 42 (1 В.

2. Пороговые тесты «Порог 120» и «Порог 83» (ИВК «Кампи») легко воспроизводимы в любой возрастной группе, их результаты сравнимы по локализации и глубине выявляемых дефектов в 70% случаев при поочередном проведении. Методика исследования поля зрения в 83 точках («Порог 83») занимает достоверно меньше времени (Р<0,05), чем проведение теста «Порог 120», что позволяет рекомендовать данные методики для использования на различных этапах диспансеризации пациентов.

3. Значения чувствительности и специфичности используемых методик исследования центрального поля зрения составили:

Тест «Порог 120» (ИВК «Кампи») — 74% и 59%- Тест «Порог 83» (ИВК «Кампи») — 65% и 67%;

Глаукомный тест динамическая стратегия («сЮ2») («0с1ориз-101») — 71% и 62%.

Полученные значения чувствительности и специфичности тестов компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи») сравнимы с данными эталонной компьютерной периметрии («0с1-ориз-101»). Статистически достоверной разницы в результатах не выявлено (.Р>0,05).

4. Исследование «Центральной носовой ступеньки» (ИВК «Кампи») является высокоспецифичным методом (86%) в ранней диагностике глаукомы. Результаты теста сравнимы с данными компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи») — методики «Порог 120» и «Порог 83» и компьютерной периметрии («Octopus-101») — тест «<Ю2».

5. Тест «Периферическая назальная ступенька» (ИВК «Кампи») является более чувствительным методом, чем скрининговое исследование носового сегмента по программе «сЮг» («Octopus-101») (Р<0,05). Специфичность обоих методик сравнима, достоверных различий не выявлено (Р>0,05).

6. Тест «Скрининг» является информативным по выявлению и определению глубины поражения поля зрения, легко воспроизводим при повторном исследовании поля зрения и занимает достоверно меньше времени у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы.

7. Методики компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи») — «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» позволяют осуществлять контроль центрального поля зрения при динамическом наблюдении больных глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Тест «Порог 120» рекомендован к использованию для диагностики и динамического наблюдения пациентов с патологией зрительного нерва и сетчатки в условиях стационара и амбулатории.

Тест «Порог 83» (ИВК «Кампи») показан к применению в амбулаторных и домашних условиях при диагностированных хронических заболеваниях зрительного нерва и сетчатки в любой стадии, систематического обследования групп населения, а также у больных с узким полем и высокой остротой зрения.

Тест «Скрининг» (ИВК «Кампи») показан к проведению у пожилых пациентов, со значительными изменениями поля зрения и низкой остротой зрения в условиях стационара и амбулатории.

Тесты «Центральная назальная ступенька» и «Периферическая назальная ступенька» (ИВК «Кампи»), рекомендованы для стационарного и амбулаторного этапов диагностики глаукомы, в качестве дополнительных, уточняющих, при обязательном исследовании центрального поля зрения.

Разработаны «Руководство пользователя» для врачей стационаров и поликлиник и «Руководство пользователя» для домашнего использования, которые при наличие персонального компьютера, отвечающего техническим требованиями, и при наличии диска с соответствующей программой, могут быть самостоятельно установлены для последующей работы и проведения тестирований.