Хирургическое лечение посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением биоматериалов Аллоплант

Актуальность проблемы. В последние годы в России в связи с изменением социально-экономической и криминогенной обстановки наблюдается рост числа техногенных и бытовых травм и в частности, таких сложных и тяжелых, как повреждения глазницы [33, 76]. Социальная значимость указанной проблемы определяется молодым, трудоспособным возрастом больных, высоким уровнем инвалидизации, и вследствие этого, значительными экономическими потерями [41].

В мирное время в структуре всех заболеваний, повреждения глазницы составляют, по данным Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, от 2 до 8% [67], у детей — 0,9% [32].

Переломы средней зоны лица в 80% случаев сочетаются с переломами глазницы, из них наиболее часто встречаются переломы нижней стенки орбиты, на которые приходится 6% - 12% случаев всех переломов средней зоны лицевого скелета [8, 33].

В силу анатомических особенностей глазницы больные часто находятся под наблюдением врачей смежных специальностей: офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, JIOP-врачей, нейрохирургов, действия которых, как правило, не согласованы в вопросах времени и объема оперативного вмешательства, что приводит к развитию посттравматических деформаций [8, 26].

Более высокие требования к хирургическому вмешательству на орбите предъявляются при наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервного пучка. Это относится к разработке методов и способов операции, позволяющих минимально травмировать окружающие ткани, и к выбору имплантационного материала, обладающего наибольшей совместимостью и дающего минимальное рубцевание тканей орбиты [69]. В настоящее время применяется большое разнообразие аллопластических, аутологичных и синтетических материалов для устранения орбитальных деформаций. Каждый из них имеет ряд недостатков таких как, нанесение дополнительной травмы при заборе трансплантатаиммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжениемиграция, грубое рубцевание окружающих тканей [16, 104], поэтому, несмотря на широкий выбор имплантатов, ауто — и аллотрансплантатов для устранения деформаций орбиты и восполнения объема глазницы, вопрос подбора материала остается актуальным.

Достаточный опыт применения трансплантационной технологи Аллоплант" в реконструктивной офтальмохирургии при различных патологиях глаза и его придатков, имеющийся в нашем распоряжении экспериментальный и клинический материал позволил поставить вопрос о возможности использования биоматериала Аллоплант для хирургического лечения посттравматических деформаций орбиты и дистопий глазного яблока.

Учитывая изложенное, нами была сформирована конечная цель настоящей работы.

Цель исследования: Разработать и внедрить метод хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма с применением биоматериала Аллоплант.

Для достижения указанной цели решали следующие задачи:

1. Разработать технику операции по устранению гипофтальма и энофтальма с применением биоматериалов Аллоплант.

2. Оценить клиническую эффективность предложенного оперативного вмешательства в различные сроки реабилитации.

3. Исследовать замещение биоматериала Аллоплант для устранения гипофтальма и энофтальма по данным биопсийного материала и оценить объем сформировавшегося регенерата.

4. Определить показания к применению метода хирургического лечения с использованием биоматериалов Аллоплант для лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма.

Научная новизна.

1. Впервые доказана принципиальная возможность применения биоматериалов Аллоплант для хирургической коррекции посттравматических гипофтальма и энофтальма.

2. Изучена клиническая эффективность предложенных методов лечения в различные сроки наблюдения.

3. Впервые изучены закономерности замещения и перестройки неармированного биоматериала Аллоплант для пластики орбиты после хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма на биопсийном материале, взятом при реоперациях.

4. Впервые выработаны показания к применению биоматериалов Аллоплант для хирургической коррекции посттравматических дистопий глазного яблока.

Практическая значимость работы.

1. Предложен аллотрансплантат серии «Аллоплант» для пластики орбиты, неармированный хрящом, для хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма, который может быть эффективно использован при гипофтальме менее 4 мм.

2. Предложен аллотрансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант», армированный хрящом, который может быть эффективно использован в комбинации с неармированным трансплантатом для устранения посттравматических гипофтальма и энофтальма при гипофтальме более 4 мм.

3. Разработана техника операции устранения посттравматических дислокаций глазного яблока с использованием двух аллотрансплантатов серии «Аллоплант» в комбинации и отдельно каждым из них.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биоматериал Аллоплант для пластики орбиты, неармированный хрящом является адекватным при устранении посттравматических гипофтальма и энофтальма и позволяет сформировать опору для глазного яблока и заместить недостающий объем мягких тканей орбиты.

2. Биоматериал Аллоплант для пластики орбиты, армированный хрящом, является эффективным пластическим материалом при устранении посттравматических дислокаций глазного яблока и позволяет в комбинации с неармированным трансплантатом для пластики орбиты заместить дефект нижней стенки и восполнить объем мягких тканей орбиты.

3. Метод хирургического лечения с использованием неармированного трансплантата показан при устранении гипофтальма и энофтальма до 4 ммпри устранении посттравматических дислокаций глазного яблока более 4 мм, эффективно комбинированное использование армированного хрящом и неармированного аллотрансплантатов серии «Аллоплант».

Внедрение в практику.

Новый метод хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма внедрен в клиническую практику научноисследовательского офтальмологического центра «Новый взгляд» (г. Москва), офтальмологического отделения НУЗ «Отделенческая больница на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД» (г. Кисловодск), центра пластической и эстетической хирургии «Космедент», (г. Уфа), ГУЗ «СККЦ СВМП», (г. Ставрополь). Разработки по данной проблеме введены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института постдипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» в г. Оренбурге, 2003 г.- XV Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в г. Оренбурге, 2004 г.- на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ и ученого совета ВЦГиПХ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Получен 1 патент на изобретение № 2 239 400 с приоритетом от 24.02.2004 г., опубликовано 10.11.2004 г., бюллетень ВАК № 31.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками, 20 таблицами.

Список литературы

содержит 164 источника (88 отечественных и 76 зарубежных авторов).

выводы.

1. Разработан эффективный метод устранения посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением двух биоматериалов Аллоплант, который обусловил отсутствие интраоперационных и малое количество (5,45%) послеоперационных осложнений.

2. Применение биоматериалов Аллоплант для пластики нижней стенки орбиты позволило устранить гипофтальм у 62,9%, энофтальм — у 58,3%, восстановить бинокулярное зрение — у 54,46% оперированных пациентов.

3. Морфологические исследования биопсийного материала, взятого при реоперациях, показали, что неармированный хрящом биоматериал Аллоплант замещается адекватным для пластики орбиты регенератом.

4. Показанием для применения аллотрансплантатов для пластики орбиты являются посттравматические гипофтальм и энофтальм.

5. При уровне гипофтальма менее 4 мм показано применение неармированного хрящом трансплантата для пластики орбитыпри уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади, при деформации нижнеорбитального края показано применение комбинированного аллотрансплантата для пластики орбиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется эффективный метод хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма с использованием биоматериалов «Аллоплант».

2. Рекомендуется использовать неармированный трансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма менее 4 мм.

3. Рекомендуется использовать комбинированный трансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади, при деформации нижнеорбитального края.