Факторы риска как важный этап патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы)

Глаукома — хроническое заболевание, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением, атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций глаза. В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ самая большая — около 80%.

Нестеров А.П. [26] относит ПОУГ к мультифакториальным заболеваниям с пороговым эффектом. Мультифакториальные заболевания отличаются тем, что отсутствует определенная первопричина болезни. Он предлагает различать факторы риска (ФР) и патогенные факторы (ПФ), взаимодействие которых формирует этапы патогенеза, обусловливает возникновение и течение болезни. При этом у различных больных можно обнаружить не одинаковые ФР и ПФ. Поэтому ПОУГ относят к гетерогенным заболеваниям.

Также он отмечает, что факторы риска можно разделить на системные и локальные и, как правило, они носят стационарный характер. К ним относятся индивидуальные особенности анатомии и топографии дренажной системы, головки зрительного нерва (ГЗН) и сосудистых структур глаза, артериальная гипотензия, гипотиреоидные состояния. Патогенные факторы имеют прогрессирующий характер и входят в комплекс патогенетических механизмов глаукомы.

Действие различных ФР и ПФ суммируется, но ПФ могут и потенцировать (взаимно усиливать) общий патогенный эффект. К основным потенцирующим факторам при ПОУГ относят ухудшение оттока ВВ из глаза, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию ГЗН [8].

В течение многих лет глаукома определялась как специфическая оптическая нейропатия с экскавацией и атрофией зрительного нерва и с характерными изменениями полей зрения. Эти изменения неизменно связывались с повышенным внутриглазным давлением [54]. Однако есть точка зрения, что у части пациентов ВГД не является ведущим патогенетическим звеном [29].

Ишемия и высокое ВГД вызывают гипоксию и каскад реакций, обусловливающий формирование вторичных патогенных факторов. К ним в частности относится функциональная блокада шлеммова канала, деформация РПС и нарушение аксоплазматического транспорта в ГКС [8].

К потенцирующим патогенным факторам следует отнести также эксфолиативный синдром (ЭС), который может носить местный и системный характер. Эксфолиативные отложения в экстрацеллюлярном матриксе трабекулярного аппарата (ТА) и кровеносных сосудов ухудшают отток ВВ из глаза и усиливают процессы ишемии и гипоксии в пораженных тканях [26]. Частота эксфолиативного синдрома у больных глаукомой варьирует от 0% в Англии до 93% в Норвегии [53 [.

Важная роль гипоксии в развитии глаукоматозного процесса подтверждена работами Трутневой К. В. [33], Яковлева А. А. [36].

В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегуляции кровообращения [38, 45], ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат) [21,41]. Возникает глутаматкальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ГКС, образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток не только путем апоптоза [9].

Кровообращение во внутренних структурах глаза относительно автономно и обладает способностью к ауторегуляции. Поэтому глаз как орган зрения функционирует и при острых кровопотерях и при сердечно-сосудистой недостаточности. Вместе с тем нарушение локальной сосудистой ауторегуляции в ГЗН и сетчатке является важным ПФ, обусловливающим прогрессирование глаукомного процесса [28].

Участие не всех приведенных выше патогенных факторов в патогенезе ПОУГ можно считать доказанным. Не вполне изучены взаимодействие этих факторов и их удельный вес в патогенетической цепи глаукомы [27].

В настоящее время большинством исследователей общепризнанной считается полиэтиологичная теория первичной глаукомы [26, 37].

Отличительной особенностью отечественного подхода являлся и остается системный взгляд на глаукому с точки зрения целостности организма. Постоянно анализировалась взаимосвязь глаукомы с состоянием нервной, эндокринной и сердечнососудистой системы [11, 12, 14, 24].

Взгляд школы акад. РАМН Нестерова А. П. на проблему патогенеза глаукомы выразился в исследовании сочетанного действия различных, в т. ч. механического и сосудистого, факторов в развитии глаукомной оптической нейропатии. Пристальное внимание было уделено местной и общей гемодинамике, состоянию магистральных сосудов головного мозга у пациентов с глаукомой [1, 2, 27].

Отмечается влияние возраста и рефракции на заболеваемость глаукомой и более частое ее выявление у лиц с высокой миопией [7, 23, 42].

Вайнштейн Б.И. [6], Нестеров и соавторы [26, 27], Kurokava M. [47] отмечали повышение уровня ВГД с возрастом и только у лиц старше 70 лет некоторое его снижение.

Взаимосвязь глаукомы и сердечнососудистой патологии подробно рассмотрена в работах многих отечественных офтальмологов, начиная с 50-х годов [17, 30].

Юсупов А.А. [35] исследуя «Особенности офтальмотонуса и клиническое течение глаукомы у лиц с артериальной гипотонией» отмечал роль артериальной гипотонии как фактора риска нестабилизированной компенсированной глаукомы.

Снижение глазной перфузии у пациентов с компенсированной глаукомой при снижении сердечного выброса показано в работах Лоскутова И. А. с соавторами [20].

Анализ результатов исследований ряда авторов, проведенных в недавний период времени подтверждает участие метаболических факторов в патогенезе ПОУГ и ее разновидностей [4]. Егоров В. В., Сорокин Е. Л., Смолякова Г. П. [10] анализировали связь неблагоприятного течения глаукомы с типом метаболического статуса и предлагали дифференцировать лечение пациентов с глаукомой в зависимости от особенностей конституционального типа метаболического статуса.

Кривицкий А.К. [16] изучая вопросы патогенеза, клиники, лечения глаукомы у больных атеросклерозом выявил особенности течения ПОУГ на фоне атеросклероза и взаимосвязи этих заболеваний.

В работе Тарасовой Л. Н. с соавторами [32] сообщается о значительной частоте атеросклероза магистральных артерий головного мозга, разнообразной органической патологии сердца и / или нарушении функции левого желудочка при ГНД, нередко при комбинации нескольких ухудшающих системную и церебральную гемодинамику факторов.

Волков В.В. [7, 8] обращал внимание на роль нейроофтальмологического фактора при глаукоме, а также соотношение внутриглазного, артериального и ликворного давления. В дальнейшем эти данные были подтверждены и развиты австралийскими офтальмологами. Помимо этого Волков В. В. исследовал и обосновал значение тканеликворной гипотензии в патогенезе глаукомы [7].

Детальный анализ роли нарушений мозгового кровообращения в патогенезе первичной глаукомы представлен в работах Завгородней Н. Г. с соавторами [11, 12].

Золотарева М.М., Антонов И. П. [14], Михеева Е. Г. [22] в своих работах показали влияние эндокринной патологии, в частности гипоталамической области и щитовидной железы, на патогенез глаукомы.

Захарова И.А. [13] предлагает включить аутоиммунный компонент в современную концепцию патогенеза первичной глаукомы и выделяет следующие факторы: изменение тканей дренажной зоны вследствие инволюционных процессов, нарушение иммунного гомеостаза в организме, различные факторы внутренней и внешней среды, метаболизм тканей.

Бузруков Б.Т. с соавторами [5] отмечают, что рассматриваемое заболевание наблюдается при снижении адаптационных возможностей организма.

Многие годы велась дискуссия между сторонниками механической и сосудистой теорий развития глаукоматозной нейропатии. И хотя повышение ВГД является основной причиной повреждения зрительного нерва, существование глаукомы с низким давлением и группы больных с нестабильным течением (несмотря на стабилизацию ВГД) первичной открытоугольной глаукомы, позволяют предположить, что в патогенез глаукоматозных повреждений могут быть вовлечены и другие факторы, в частности, сосудистые нарушения. Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al. [55], McLeod JD, West SK, Quigley HA, Fozard JL. [48], Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM. [57] отмечают связь глаукомы с отдельными сосудистыми заболеваниями, например, диабетом, артериальной гипертонией, мигренью.

Роль вазоспазма в развитии глаукоматозной нейропатии стала активно изучаться многими исследователями после сообщений Phelps и Corbett [50] в 1985 г. о том, что около 47% больных с глаукомой низкого давления (ГНД) страдают мигренью. В последних исследованиях Broadway и Drance [39] показали, что явления вазоспазма могут коррелировать с некоторыми типами ПОУГ и значительно чаще встречаются у пациентов с фокальным ишемическим типом повреждения диска зрительного нерва, нежели у пациентов с миопической глаукомой. Анализ роли вазоспазма в патогенезе и течении глаукомы с учетом достижений последних лет представлен в работах Науменко В. И., Бирич Т. А. [25], Якубовой Л. В., Ефимовой М. Н. [37].

Одним из факторов, приводящих к снижению кровотока по сосудам, питающим диск зрительного нерва, может быть системная гипотония [49, 55].

Нарушения кровоснабжения глаз и наличие ишемии аксонов ганглиозных клеток сетчатки при ПОУГ и ее разновидностях были подтверждены и в недавних исследованиях Курышевой Н. И. [19] и Кунина В. Д. [18].

Многие наследственные и генетические факторы предопределяют развитие первичной глаукомы [40]. Среди I степени родства пробандов ПГ встречается в 10−15% случаев [56]. Открытоугольная глаукома — сложный неоднородный симптомокомплекс — не может быть рассмотрена как единый менделеевский признак. Популяционно-генеалогические исследования подтверждают гетерогенность этой формы глаукомы [34].

В литературе описаны как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный способы наследования ПГ. Для ПГ более характерен аутосомно-рецессивный, моногенетический (включающий один ген) тип передачи и мультифакторное влияние (окружающая среда, негенетические показатели и фенотипические проявления). Аутосомно-доминантный тип наследования характерен для врожденной глаукомы [43, 51].

Курение приводит к умеренному повышению внутриглазного давления [58]. В отношении связи между курением и риском развития глаукомы исследования дают противоречивые результаты от повышения риска в среднем в 2,9 раза [57] до полного отсутствия связи [46].

Существуют предложения рассматривать ПОУГ в рамках психосоматической патологии [44], так как при этом заболевании часты эмоциональные нарушения [52], сосудистые формы невротического реагирования.

Е.В. Козина и Л. Е Казачкова изучавшие «дефекты воспитания как фактор риска развития глаукомы» отметили, что несоответствие социально-психологических ниш раннего детства и взрослого периода может обусловить развитие глаукомы как варианта психосоматической патологии [15]. Изучая структуру личности больных ПОУГ и характеризуя эту болезнь как психосоматическое заболевание, они акцентировали внимание на дефектах внутрии отчасти внесемейного воспитания, которые в детском возрасте способствуют формированию хронической фрустрирующей ситуации у взрослой личности, находящейся вне подготовленной ей этими дефектами социальной ниши. Частые или длительные психотравмирующие факторы «текущего периода» являются пусковым механизмом развития болезни и могут привести к развитию психосоматического заболевания, в частности к ПОУГ.

Нередко публикуются сообщения [3, 31] о более высоком проценте женщин среди больных глаукомой в самых разных географических зонах.

Для успешного решения задач по предупреждению слепоты вследствие первичной глаукомы важно не только иметь достоверную, исчерпывающую информацию об уровне заболеваемости и распространенности в регионе: все большую значимость приобретает проведение профилактических мероприятий целенаправленно, в отобранных контингентах (группах риска). Чтобы определить эти контингенты, необходимо выявить наиболее характерные факторы для больных глаукомой, которые становятся предметом углубленных медико-социальных исследований. Последние состоят из различных социальных факторов, условий.

Термины социальные условия и факторы наиболее четко определены профессором Ю. П Лисицыным (1973). Они обусловлены общественным строем, это формы проявления способов общественного производства и производственных отношений. Речь идет о конкретных условиях труда, отдыха, питания, жилья, образования, культурных потребностях, взаимоотношениях между людьми и других проявлениях общественной, коллективной или частной жизни людей.

Учитывая классификацию академика Ю. П. Лисицына, выделяющего ведущее влияние на здоровье образа жизни (50%) можно назвать основные факторы риска, отрицательно воздействующие на здоровье. Известно, что по этой классификации качество медицинской помощи только на 10% влияет на здоровье общества, природа и климат проживания на 20%, на столько же процентов воздействует наследственно-генетический фактор.

Выявление факторов риска имеет значение, как для диагностики глаукомы, так и для назначения адекватного лечения в каждом конкретном случае.

глаукома атрофия гипоксия зрительный.