Холецистогастротомия и холецистостомия из минилапаротомного доступа в лечении обтурационной желтухи у больных с панкреатодуоденальным раком

Проблема лечения больных с обтурационной опухолевой желтухой остается актуальной в течение многих десятилетий. Это связано с достаточно высокой заболеваемостью раком органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) [28, 61, 79, 88].

В настоящее время доказано, что единственным способом радикального лечения периампулярного рака является панкреатодуоденальная резекция, однако операбельность больных не превышает 30% [18, 19, 41, 45]. Это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным изменением лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в панкреатодуоденальной зоне даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно [4, 32, 108] и подавляющее число больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны попадают в хирургические стационары с обтурационной желтухой, которая является самым частым осложнением опухолевых поражений панкреатодуоденальной зоны и встречается в 85−90% случаев [11, 39, 95].

Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает тяжелый эндотоксикоз, нарушения гемостаза и другие проявления недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет 7,2−45% [38, 83, 89, 93]. Поэтому многие авторы считают наиболее оправданной предварительную декомпрессию желчевыводящих путей [6, 20, 33, 131, 135].

Исследования, проведенные в клинике кафедры общей хирургии Свердловского государственного медицинского института в 1989 году, убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего послеоперационная летальность снизалась с 21% до 3,9%. [26]. Методом выбора лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через малотравматичную пункционную холецистостому под контролем лапароскопии, разработанную в 1973 году И. Д. Прудковым [68]. В последующем радикальное хирургическое вмешательство оказалось возможным только у 15% больных, а у остальных 85% пациентов были выполнены паллиативные операции.

Однако наружное желчеотведение имеет ряд отрицательных моментов: опасность синдрома быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии и летального исхода [21, 34, 88], потерю желчи до 2 литров в сутки [33, 90], что вызывает необходимость возвращения ее внутрь, приводит психологическому дискомфорту и снижению качества жизни. Кроме того, возможны раздражения кожи, нагноения, выпадение трубки, что требует реконструкции холецистостомы. Некоторые авторы отмечают длительный регресс билирубинемии на фоне наружного желчного дренажа [61, 70, 71, 93].

Другим малотравматичным способом наружного желчеотведения является чрескожная чреспеченочная холангиостомия [61, 50, 29, 25]. В то же время, применение сложных технических средств и необходимость высокой квалификации хирурга ограничивают использование ее во многих лечебных учреждениях [40, 63, 76].

Также у тяжелых онкологических больных успешно применяются методы внутреннего желчеотведения [1, 72, 81, 102, 120, 149]. Однако высокая стоимость современных эндоскопических технологий и необходимость соответствующей квалификации хирурга ограничивают широкое применение этих методов желчной декомпрессии во многих хирургических стационарах.

До сих пор вопрос выбора метода желчеотведения у больных с обтурационной опухолевой желтухой остается открытым. В тоже врет определение доступного и эффективного способа желчной декомпрессии на первом этапе является актуальным, так как у большинства больных он оказывается окончательным.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной желтухой, вызванной опухолевым поражением органов панкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования.

1. Сравнить течение послеоперационного периода у больных с холецистогастростомией (ХГА) и холецистостомией (ХС) из мини-доступа.

2. Выявить факторы, достоверно влияющие на динамику регрессии билирубинемии у больных с обтурационной опухолевой желтухой.

3. Оценить эффективность применения ХГА и ХС из мини-доступа у больных с механической желтухой, вызванной опухолевым поражением пдз.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

С помощью современных методов монои многофакторного анализа определены отдельные независимые факторы, достоверно влияющие на скорость снижения билирубина у больных с опухолевой желтухой. Доказано, что на регресс билирубинемии основное влияние оказывает исходный уровень билирубина, а не продолжительность желтухи, а также выбранный метод желчеотведения.

Впервые доказано преимущество ХГА из мини-доступа по сравнению с ХС из мини-доступа в лечении обтурационной желтухи у пациентов с опухолями ПДЗ. ХГА позволяет значительно быстрее ликвидировать обтурационную желтуху, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость.

Применение ХГА из мини-доступа у больных с обтурационной желтухой, вызванной опухолевым поражением ПДЗ, улучшает результаты лечения и ускоряет регресс билирубинемии. Метод лишен известных недостатоков наружного желчеотведения, доступен большинству хирургов, владеющих обычными навыками полостных операций, и эффективен при любой выраженности желтухи.

Положения, выносимые на защиту.

1. ХГА из минилапаротомного доступа обеспечивает эффективное дренирование желчных путей при любой выраженности желтухи.

2. ХГА по сравнению с ХС позволяет быстрее добиться регресса билирубинемии и снизить послеоперационный койко-день.

3. Несмотря на более высокий операционно-анестезиологический риск, ХГА по сравнению с ХС дает сопоставимый процент послеоперационных осложнений и летальности.

Апробация работы.

Основные результаты работы по настоящей диссертации доложены на заседании Научно-практического общества хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области в 2000 году и на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия мини-доступа» в 2005 году.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две в рецензируемых российских журналах.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в МУ ГКБ № 40 города Екатеринбурга. Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедрах хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 155 наименований работ, в том числе 102 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа содержит 36 таблиц и 29 рисунков.

104 ВЫВОДЫ.

1. Анализ результатов хирургического лечения обтурационной желтухи у 67 больных с ХГА и 52 пациентов с ХС из минилапаротомного доступа выявил достоверное различие послеоперационного койко-дня (соответственно 12,0 и 16,1 суток) при сопоставимости методов по проценту послеоперационных осложнений (соответственно 9% и 13,5%- р>0,05) и летальности (соответственно 3% и 9,6%- р>0,05), несмотря на более высокий операционно-анестезиологический риск у больных с ХГА.

2. Исходно высокий уровень билирубина у больных обтурационной желтухой опухолевого происхождения достоверно увеличивает время его нормализации, которое может быть сокращено при правильном выборе желчеотводящей операции. Достигнуть снижения билирубина до 40 мкмоль/л и ниже к 30 дню послеоперационного периода удается добиться у достоверно большего количества пациентов при выполнении ХГА (95,4%) по сравнению ХС (35,1%).

3. Применение ХГА позволяет в течение месяца снизить билирубин до 40 мкмоль/л и ниже практически у всех больных независимо от выраженности желтухи. При ХС подобного эффекта достигает только 75,3% пациентов с билирубинемией ниже 200 мкмоль/л. При более выраженной желтухе снизить билирубин до 40 мкмоль/л и ниже в течение месяца не удается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В стационарах общего хирургического профиля, где нет возможности применения ЧЧХС и стентирования желчных протоков для лечения обтурационной желтухи у больных с панкреатодуоденальным раком, рекомендуем выполнение ХГА из мини-доступа. Исключение должна составить категория пациентов с крайне высоким анестезиологическим риском.

2. Операцию следует проводить с использованием стандартного набора инструментов для выполнения вмешательств из минилапаротомного доступа.

3. ХГА следует выполнять только после предварительной интраоперационной холецистохолангиографии, подтверждающей возможность желчеотведения через желчный пузырь.

4. При уровне билирубина ниже 200 мкмоль/л для лечения обтурационной желтухи при опухолях ПДЗ допустимо использовать ХС наряду с ХГА. При билирубинемии выше 200 мкмоль/л предпочтительнее ХГА, поскольку ХС недостаточно эффективна.