Лабораторный контроль лечения больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа

Актуальность темы

:

В Москве ожирением страдает 25% населения. Примерно 40 тысяч жителей Москвы имеют третью степень ожирения. Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных сахарным диабетом. По официальным данным, в стране зарегистрировано 5 млн. человек, страдающих сахарным диабетом. Однако специалисты подчеркивают, что реально в России насчитывается около 8−10 млн. больных сахарным диабетом (46). Большую роль в возникновении сахарного диабета 2 типа играет наследственность. В ряде случаев переход наследственной предрасположенности в болезнь происходит под воздействием внешних факторов: ожирения, гиподинамии, курения, алкоголизма, и др. (162, 205).

В последние годы установлено, что в ходе созревания жировые клетки выделяют биологически активные вещества, адипокины (89), которые влияют на энергетический баланс, и отвечают за эндокринный механизм регуляции аппетита, обмена липидов, артериального давления, чувствительности к инсулину, системного воспаления (95). Важную роль в этой системе играют лептин и адипонектин (193).

Лептин в основном секретируется белой жировой тканью. Он принимает участие в регуляции аппетита и поддержании количества энергетических запасов в организме. Одним из факторов развития ожирения является нарушение чувствительности к лептину (лептинорезистентность) (85).

Адипонектин — белок, вырабатываемый в адипоцитах, противодействует формированию метаболического синдрома, увеличивает чувствительность гепатоцитов и мышечной ткани к инсулину (112), оказывает протективное действие на сосудистую стенку (149). Однако, как только жировая ткань увеличивается в объеме, концентрация адипонектина снижается (123).

Адипонектин был открыт всего лишь несколько лет назад (108, 134, 135, 142), и сразу вызвал к себе неподдельный интерес, что доказывается жестким соперничеством между фармацевтическими компаниями, которые тут же начали разработку лекарственных препаратов на основе этого гормона. Предварительные результаты указывают на возможность использования теста на определение концентрации адипонектина в сыворотке крови для диагностики и прогнозирования развития метаболического синдрома, а также для мониторирования лекарственных средств на основе адипонектина.

Многие годы основной патогенетической теорией развития атеросклероза и ИБС была теория гиперлипопротеидемии. Известно, что взаимосвязи между ожирением, инсулинорезистентностью, лептинорезистентностью, гипоадипонектиемией, системным воспалением, нарушением обмена липидов и атеросклерозом более сложные и требуют дополнительных исследований.

Важность своевременного выявления метаболического синдрома и его осложнений, определяет актуальность проведения исследований по совершенствованию способов диагностики и оценки проводимого лечения у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа.

Введение

новых тестов в лабораторный контроль эффективности различных схем лечения больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным.

Цель исследования:

Лабораторная оценка и исследование динамики показателей гормональной активности жировой ткани, состояния углеводного и липидного обменов, активности воспалительного процесса у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения, направленного на снижение массы тела.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику показателей углеводного обмена у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.

2. Оценить динамику показателей липид-транспортной системы у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.

3. Оценить динамику показателей гормональной активности жировой ткани (лептина и адипонектина) у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.

4. Определить изменение активности хронического системного воспаления у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа по концентрации С-реактивного белка на фоне снижения массы тела.

5. Выявить возможные взаимосвязи концентрации гормонов жировой ткани с показателями липид-транспортной системы, углеводного обмена и концентрацией С-реактивного белка.

6. Изучить взаимосвязь антропометрических данных с показателями гормональной активности жировой ткани, липид-транспортной системы, углеводного обмена, и концентрацией С-реактивного белка.

7. Изучить прогностическое значение антропометрических данных, показателей обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка для оценки снижения массы тела при назначении гипокалорийной диеты.

Научная новизна:

Проведена комплексная лабораторная оценка гормональной активности жировой ткани (по концентрациям лептина и адипонектина), состояния углеводного и липидного обменов, активности воспалительного процесса у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения, направленного на снижение массы тела.

Выявлены взаимосвязи между индексом массы тела и гормоном жировой ткани (лептином) у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа (rs= 0,57- р<0,001). Абдоминальный тип ожирения сочетается с более низкой концентрацией адипонектина (rs= - 0,36- р < 0,001).

Установлено влияние массы тела пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа на активность хронического воспалительного процесса (rs= 0,44- р<0,001). Тип ожирения, определяемый как отношение окружности талии к окружности бедер, связан с концентрациями глюкозы (rs= - 0,26- р = 0,008), лептина (rs= - 0,29- р = 0,003), адипонектина (rs= - 0,36- р < 0,001) и С-реактивного белка (rs= - 0,45- р < 0,001). Доказано, что снижение массы тела сопровождается падением концентрации гликированного гемоглобина (р=0,004). Также, при снижении массы тела, происходит перераспределение фракций липопротеидов в сторону увеличения холестерина липопротеидов высокой плотности и снижения холестерина липопротеидов низкой плотности, что отражает снижение индекса атерогенности (р<0,001).

Выявлено, что оценка концентрации гормонов жировой ткани, показателей липидного и углеводного обменов, активности хронического воспалительного процесса и антропометрических данных позволяет на 87% прогнозировать эффективность назначения гипокалорийного питания с целью снижения массы тела на 5% и более от исходного значения за 6 месяцев лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела наблюдается увеличение чувствительности тканей к инсулину и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc).

2. У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа при снижении массы тела происходит коррекция дислипидемии, проявляющаяся в перераспределении фракций липопротеидов в сторону уменьшения содержания холестерина липопротеидов низкой плотности и увеличения холестерина липопротеидов высокой плотности.

3. У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа отмечается значительное повышение уровня лептина и снижение концентрации адипонектина. На фоне лечения ожирения концентрация лептина снижается, а уровень адипонектина увеличивается.

4. У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа имеется хроническое системное воспаление. Лечение ожирения сопровождается уменьшением уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о снижении хронического системного воспаления.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью. Концентрация адипонектина коррелирует с концентрацией инсулина и концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением метаболические показатели связаны с количеством жировой ткани и типом ожирения. Величина индекса массы тела коррелирует с уровнем лептина. Тип ожирения, определяемый как отношение окружности талии к окружности бедер, связан с концентрациями глюкозы, лептина, адипонектина и С-реактивного белка. Величина окружности талии связана с концентрациями инсулина, холестерина высокой плотности и лептина.

7. Информация об антропометрических данных, показателях обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка позволяет прогнозировать эффективность назначения гипокалорийной диеты больным сахарным диабетом 2 типа и ожирением.

Практическая значимость:

Снижение массы тела больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, каким бы способом оно не было достигнуто, улучшает состояние больного, сопровождается компенсацией обмена липидов и углеводов, уменьшением хронического системного воспаления, увеличением концентрации адипонектина, что может рассматриваться как самостоятельный фактор снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение концентрации гормонов жировой ткани, в особенности уровня адипонектина, позволяет получить дополнительную информацию для определения риска развития ишемической болезни сердца и оценки возможности снижения массы тела при назначении гипокалорийной диеты. Рекомендуется определение концентрации лептина и адипонектина при обследовании больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа для получения дополнительной информации при выборе тактики лечения.

Внедрение в практику:

Методы лабораторной диагностики состояния углеводного и липидного обменов, концентрации белка острой фазы — С-реактивного белка, а также показателей гормональной активности жировой ткани (адипонектина и лептина) у больных ожирением и СД 2 типа внедрены в работу кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Результаты работы используются при проведении занятий со слушателями циклов повышения квалификации врачейвключены в лекции, семинарские и практические занятия, проводимые на кафедре клинической лабораторной диагностики, что повысило эффективность учебного процесса. В том числе автор лично проводит практические занятия на кафедре.

Разработан и внедрен протокол лабораторного обеспечения больных ожирением и СД 2 типа в лечебно-диагностический процесс медицинского центра ЗАО «Вымпел-Медцентр» (лицензия МЗ и CP 77−01−180 от 07 октября 2004 года).

Апробация работы:

Апробация работы состоялась 19 ноября 2008 года на совместной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XXIX и XXXI (Москва, 2007, 2009 гг.) итоговых конференциях общества молодых ученых.

МГМСУна Научно-практической конференции «Рациональная организация лабораторных исследований» (Москва, 2007 г.) — XIV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), и на XVI Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2009 г.).

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Селиванова А. В., Ракова Н. Г., Федорова М. М., Демидова Т. Ю., Ройтман А. П., Аметов А. С., Долгов В. В. Ожирение и сахарный диабет. // Лаборатория. — 2005, № 1(12), с. 12−15.

2. Федорова М. М. Влияние снижения массы тела на углеводный обмен, показатели липидограммы и гормональную активность жировой ткани у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Сборник трудов XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007, МГМСУ, с. 412−413.

3. Ройтман А. П., Федорова М. М., Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на риск развития ишемической болезни сердца у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Мат. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» — М., 2007, с. 246.

4. Ройтман А. П., Федорова М. М., Ракова Н. Г. Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на углеводный обмен и гормональную активность жировой ткани у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Мат. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» — М., 2007, с. 247.

5. Федорова М. М., Современные возможности лабораторной диагностики в оценке влияния снижения массы тела на метаболические показатели у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Сборник трудов XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, МГМСУ, с. 364 — 365.

6. Федорова М. М., Прогностическое значение адипонектина при выборе тактики лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа // Сборник трудов XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, МГМСУ, с. 362 — 364.

7. Федорова М. М., Прогностическая значимость уровня адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Материалы докладов XVI Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». Секция «Фундаментальная медицина» / М.: МАКС Пресс, 2009, с. 42−43.

8. Федорова М. М., Ройтман А. П., Прогностическое значение адипонектина как маркера метаболического синдрома // Лаборатория. -2009, № 1, с. 9.

9. Федорова М. М., Ройтман А. П., Современные возможности лабораторной диагностики при лечении больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Лаборатория. — 2009, № 2, с. 3−4.

10. Федорова М. М., Влияние снижения массы тела на концентрацию адипонектина у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2009, № 8, с. 10−11.

11. Федорова М. М., Ройтман А. П., Прогностическое значение концентрации адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 // Пермский медицинский журнал, 2009, № 3, том 26, с. 109−114.

Структура и объем диссертации

;

Настоящая кандидатская диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа включает в себя 56 рисунков и 27 таблиц.

Список литературы

содержит 52 отечественных и 161 иностранных источников.

выводы.

1. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением при снижении веса установлено статистически достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина (р=0,004) и снижение индекса инсулинорезистентности (р=0,04).

2. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением снижение массы тела привело к перераспределению фракций липопротеидов, что подтверждается статистически достоверным снижением индекса атерогенности (р<0,001).

3. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением выявлено нарушение секреторной активности жировой ткани, что подтверждается высоким уровнем лептина (превышающим нормальные показатели более чем в 2 раза) и выраженной гипоадипонектинемией. Снижение массы тела ведет к увеличению уровня адипонектина (р<0,001).

4. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением наблюдается повышенный базовый уровень С-реактивного белка. Снижение веса ведет к уменьшению концентрации С-реактивного белка (р=0,003).

5. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью (rs= 0,22- р = 0,02). Концентрация адипонектина связана с концентрацией инсулина (rs= - 0,41- р < 0,001) и концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности (rs= 0,39- р<0,001). Взаимосвязи между лептинорезистентностью и гипоадипонектинемией не выявлено.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением метаболические показатели связаны с количеством жировой ткани и типом ожирения. Величина индекса массы тела связана с концентрацией С-реактивного белка (rs= 0,44- р < 0,001) и лептинорезистентностью (rs= 0,57- р < 0,001). Тип ожирения, определяемый как отношение окружности талии к окружности бедер, связан с концентрациями глюкозы (rs= - 0,26- р = 0,008), лептина (rs= - 0,29- р = 0,003), адипонектина (rs= - 0,36- р < 0,001) и С-реактивного белка (rs= - 0,45- р < 0,001). Величина окружности талии связана с концентрациями инсулина (rs= 0,25- р = 0,01), холестерина высокой плотности (rs= - 0,25- р=0,01) и лептина (rs= 0,38- р < 0,001).

7. Информация об антропометрических данных, показателях обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка позволяет прогнозировать с вероятностью 87% возможность снижения веса на 5% и более при назначении гипокалорийной диеты больным сахарным диабетом 2 типа и ожирением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Уменьшение массы жировой ткани и снижение инсулинорезистентности у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, которые рассматриваются как фактор снижения риска развития сердечнососудистых заболеваний, наиболее эффективно контролировать по концентрации гормонов жировой ткани, в особенности адипонектина.

2. Рекомендуется введение определения концентрации лептина и адипонектина, а также расчет индекса Гинзбурга и определение окружности талии и окружности бедер в перечень обследования больных СД 2 типа и ожирением, для получения дополнительной информации при выборе тактики лечения этой группы пациентов. Эти показатели отражают с наибольшей эффективностью успех лечения, в частности успех гипокалорийной диеты и лекарственных средств, уменьшающих всасывание липидов в желудочно-кишечном тракте, для борьбы с ожирением.