Новые возможности лечения синдрома вертебробазилярной артериальной системы

В статье рассматриваются современные взгляды на патогенез синдрома вертебробазилярной артериальной системы и возможности его лечения. Сравнительный анализ эффективности комплексного препарата Латрен и стандартного раствора пентоксифиллина показал, что, несмотря на различия в дозе, пентоксифиллин на основе раствора Рингера лактат (Латрен) обладает рядом преимуществ в лечении пациентов с синдромом вертебробазилярной артериальной системы.

Одними из основных звеньев патогенеза развития цереброваскулярной патологии являются эндотелиальная дисфункция и изменение реологических свойств крови, которые приводят к повышению вероятности тромбообразования (по принципу триады Вирхова). Гемостатическая и гемореологическая составляющие как результат эндотелиальной дисфункции присутствуют в той или иной мере при всех патогенетических подтипах острых инсультов [8].

Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) является причиной временного или постоянного дефицита кровоснабжения важнейших структур головного мозга: ствола, мозжечка, затылочных долей. Недостаточность кровообращения означает, что степень редукции кровотока еще недостаточна для того, чтобы развились серьезные нарушения в виде инфаркта мозга, однако способна оказать отрицательное влияние на нормальное функционирование отдельных его структур [23]. Термин «хроническая вертебробазилярная недостаточность» соответствует вестибулоатактическому (вертигоатактическому) синдрому как проявлению дисциркуляторной энцефалопатии. Патоморфологическим субстратом данного состояния являются дегенеративные изменения клеток, обусловленные хронической гипоксией, которая возникает вследствие снижения мозгового кровотока (нарушения микроциркуляции), и/или постинсультные кисты в стволе головного мозга.

Основными причинами ишемических изменений в вертебробазилярном бассейне служат факторы, ограничивающие приток крови в эту систему или же способствующие избыточному оттоку из нее в другие сосудистые бассейны. Несомненна также роль гемореологических изменений. Факторы, ограничивающие кровоток, весьма разнообразны: окклюзирующие атеросклеротические стенозы (наиболее уязвимыми оказываются первый (от начала артерии до ее входа в костный канал поперечных отростков С6 и С5 позвонков) и четвертый (фрагмент артерии от места прободения твердой мозговой оболочки до слияния с другой позвоночной артерией (ПА) на границе между мостом и продолговатым мозгом, в области формирования основной артерии) сегменты позвоночных артерий), тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение позвоночных артерий; экстравазальные компрессии при патологии позвоночника или мышцами шеи, а также рубцово-измененными тканями; деформации артерий с постоянным или периодическим нарушением их проходимости. Предполагается, что, помимо механического влияния, экстравазальные факторы могут являться причиной спазма артерий при раздражении их периартериального сплетения [24].

Что касается неадекватного оттока крови в другие области сосудистой системы, то его осуществление происходит по механизму обкрадывания, обычно в систему сонных артерий через виллизиев круг при выраженных окклюзирующих процессах в них или в артерии руки ретроградно через гомолатеральную позвоночную артерию при окклюзии проксимальных отделов подключичной артерии.

Среди гемореологических изменений наибольшее патогенетическое значение имеют повышение гематокрита, вязкости, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение деформируемости эритроцитов [23].

Чаще всего клинические проявления недостаточности кровообращения в ВБС представляют собой конечный результат взаимодействия ряда перечисленных причин и механизмов.

Клинически вертигоатактический синдром проявляется жалобами на головокружение и нарушение координации движений, особенно в виде пошатывания, «забрасывания» при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания субъективные ощущения больных уменьшаются, в то время как объективные признаки в виде нистагма, координаторных нарушений нарастают [25].

Диагноз недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе — ДЭП с преимущественным поражением структур, кровоснабжаемых вертебральными артериями, основывается на характерном симптомокомплексе, объединяющем несколько групп клинических симптомов, встречающихся обычно у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией и различной экстравазальной патологией [26].

Для ВБН характерно наличие по крайней мере двух (а обычно и более) из перечисленных ниже симптомов:

• · частые приступы головокружений с тошнотой, реже рвотой, длящиеся несколько дней. Головокружения могут быть системного (ощущение «вращения предметов», «перевернутой комнаты») и несистемного (ощущение укачивания) характера, их развитие связано с ишемией или вестибулярного аппарата, или вестибулярных ядер и их связей. Вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии;
• · затылочные головные боли, иногда иррадиирующие в шею, иногда в теменно-височную область и глазницы;
• · неустойчивость при ходьбе и стоянии (статическая атаксия), реже динамическая атаксия, свидетельствующая об ишемии мозжечковых структур; вертебробазилярный кровообращение энцефалопатия латрен
• · зрительные расстройства: приступы «затуманивания зрения», «пятна» и «зигзаги» в поле зрения, реже преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга;
• · снижение памяти на текущие события, изредка приступы транзиторной глобальной амнезии, когда на несколько часов у больного нарушается оперативная память (способность к запоминанию), он бывает растерян, дезориентирован, что связано с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего гиппокампа и мамиллярных тел;
• · приступы дезориентации в окружающем пространстве: в знакомой местности больной теряет возможность найти нужный ему дом, магазин, не знает, как правильно осуществить переход в метрополитене и т. д. Эти нарушения связаны с ишемией в теменно-затылочных области мозга;
• · слабость и повышенная утомляемость, сонливость, нарушение ритма сна и бодрствования, нередко наблюдающиеся у больных с ВБН, связаны с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации;
• · приступы внезапного падения без потери сознания (дроп-атаки);
• · синкопальные состояния;
• · глазодвигательные расстройства: преходящая диплопия;
• · вегетативные нарушения (профузный пот, побледнение кожи лица), иногда сопровождающие приступы головокружения [23].

Хотя головокружение является достаточно характерным проявлением ишемии в вертебробазилярной системе, достоверно об этом можно говорить только тогда, когда у пациента одновременно имеется еще один или несколько сопутствующих вышеописанных симптомов [26].

Исходя из общих механизмов патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии, можно предположить, что наиболее перспективным направлением лечения является коррекция эндотелиальной функции и улучшение реологических свойств крови. Среди средств, достоверно улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, наиболее изученным и эффективным препаратом является пентоксифиллин.

Впервые пентоксифиллин был использован в Германии в 1972 году для лечения пациентов с перемежающейся хромотой [2]. Изначально предполагалось, что механизм действия пентоксифиллина заключается только в вазодилатации периферических сосудов. Сейчас известно, что за счет угнетения фосфодиэстеразы и увеличения содержания внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладкомышечных клетках происходит расслабление сосудистой стенки. Известно, что увеличение количества внутриклеточного цАМФ вызывает уменьшение концентрации кальция в цитозоле, без чего невозможно сокращение. Увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ в тромбоцитах приводит к угнетению их активности и вызывает антиагрегантный эффект. Таким образом, пентоксифиллин оказывает влияние не только на гладкомышечные клетки, но и на другие клетки сосудистой стенки и крови, что дает основания предполагать возможность дополнительных эффектов препарата [35].

Под влиянием пентоксифиллина достоверно увеличивается деформируемость эритроцитов, уменьшается их агрегационная активность и улучшается текучесть крови [16], что особенно важно в микроциркуляторном русле, поскольку диаметр эритроцита превосходит калибр капилляра [6, 11]. Влияя на взаимодействие между гранулоцитами, тромбоцитами, эритроцитами и эндотелием, пентоксифиллин также улучшает реологические свойства крови в мелких сосудах и капиллярах и увеличивает способность отдавать кислород тканям в зоне ишемии [4]. Кроме того, под действием пентоксифиллина наблюдается не только расширение, но и увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение капиллярного кровотока, уменьшение количества участков накопления форменных элементов крови, улучшаются транскапиллярный обмен и микролимфоток [5]. Есть наблюдения, что вязкость крови под влиянием препарата уменьшается тем больше, чем значительнее она была увеличена изначально [1, 9].

Кроме того, пентоксифиллин оказывает регулирующее влияние на свертываемость крови за счет ряда эффектов: угнетения вазоконстрикции в микроциркуляторном русле, уменьшения уровня фибриногена и тромбина плазмы, стимуляции фибринолиза, повышения концентрации активатора тканевого плазминогена [6, 9]. Пентоксифиллин увеличивает уровень тромбомодулина в ишемизированных тканях и уменьшает коагуляционный эффект гипоксии.

В низких дозах пентоксифиллин способствует стимуляции синтеза и высвобождению простациклина, уменьшению продукции тромбоксана А2. Простациклин действует как вазодилататор, антиагрегант и противосвертывающий фактор, причем механизм действия такой же, как и у оксида азота, нормализует липидный обмен, предупреждая развитие атеросклероза [17]. С другой стороны, пентоксифиллин уменьшает продукцию тромбоксана А2 (ТхА2), который способствует быстрой агрегации тромбоцитов, увеличению доступности их рецепторов для фибриногена, активизации коагуляции, сужению кровеносных сосудов, вызывает спазм бронхов. Таким образом, регуляция выделения таких мощных биологически активных веществ лежит в основе антитромботического и антикоагулянтного действия пентоксифиллина [8, 15].

Не менее важным признается воздействие пентоксифиллина на лейкоциты, особенно гранулоциты, и опосредованный этим иммуномодулирующий эффект препарата. Пентоксифиллин способствует угнетению продукции фактора некроза опухоли б (ФНО-б), а также ряда других цитокинов — интерлейкина-1, -2, -6 [18]. Устраняя действие ФНО-б, пентоксифиллин оказывает дополнительное эндотелийпротективное действие.

Препарат также оказывает регулирующее влияние на уровень ионов калия, натрия, магния, кальция и воды в нервных клетках [28, 30]. При отеке мозга препарат уменьшает количество воды и ионов натрия, сохраняя ионы калия в нейронах, улучшает энергетический потенциал нервных клеток (нормализация биоэлектрической активности головного мозга) [12].

Повышение уровня циклических нуклеотидов под действием пентоксифиллина приводит к нормализации чувствительности тканей к действию биологически активных веществ и восстановлению обмена веществ, функциональной активности сосудов [7, 13]. Кроме того, исследования показали, что под влиянием препарата улучшается автономная регуляция тонуса сосудов головного мозга и оказывается модулирующее влияние на процессы аэробного и анаэробного гликолиза [1].

Способность пентоксифиллина повышать регионарный кровоток не за счет значительного сосудорасширяющего эффекта, а благодаря улучшению реологических свойств крови обусловливает отсутствие у препарата феномена «обкрадывания» [6, 14, 16]. Кроме того, в отличие от миотропных вазодилататоров пентоксифиллин в интактных областях кровоснабжения головного мозга поддерживает вазоконстрикцию, скорее всего за счет повышения напряжения кислорода и снижения напряжения углекислого газа в артериальной крови [1, 4]. Необходимо подчеркнуть, что вазоконстрикция в данном случае не ухудшает доставку кислорода и транскапиллярный обмен, поскольку увеличивается интенсивность микроциркуляции, обусловленная уменьшением агрегации тромбоцитов, увеличением фибринолиза и уменьшением содержания фибриногена в плазме крови [7]. Положительное влияние пентоксифиллина на внутримозговую гемодинамику усиливается за счет увеличения тонуса мозговых вен и ускорения венозного оттока из черепа [1].

Не так давно компания «Юрия-Фарм» начала производство комбинированного препарата Латрен® — инфузионного раствора, содержащего пентоксифиллин и сбалансированный раствор электролитов и натрия лактата (раствор Рингера лактат). Существуют доказательства, что пентоксифиллин оптимизирует обмен электролитов в организме, а раствор натрия лактата потенцирует влияние пентоксифиллина на микроциркуляцию [16, 20]. Немаловажно, что раствор пентоксифиллина для внутривенной инфузии готовится промышленным способом, сводя к минимуму вероятность технической ошибки и возможность инфицирования.

Нами было проведено исследование, целью которого явилась сравнительная оценка эффективности комбинированного препарата Латрен и стандартного раствора пентоксифиллина в составе комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопатии ІІ стадии с преимущественным поражением вертебральных сосудов.