Лапароскопическая задне-петлевая ректопексия при лечении ректального пролапса

Актуальность проблемы.

Выпадение прямой кишки составляет около 9% всех колопроктологических заболеваний, а сам факт выпадения, как правило, является лишь одним из симптомов болезни. Лишь в 15% случаев встречается изолированное выпадение, у основной же части пациентов ректальный пролапс сочетается с нарушениями транзита, недостаточностью анального сфинктера и сопутствующими проявлениями синдрома опущения промежности [148].

За всю историю лечения ректального пролапса предложено более 200 способов оперативной коррекции данного заболевания. В настоящий момент все оперативные вмешательства, выполняемые при выпадении прямой кишки, можно условно разделить на промежностные и трансабдоминальные.

Основным недостатком промежностных вмешательств является большой процент рецидивов заболевания, которые диагностируются в 15 — 30% наблюдений [21, 45, 148]. Это обусловлено тем, что при выполнении промежностных операций не устраняется патологическая подвижность прямой кишки, а лишь производится иссечение избытка выпадающей кишки. Мы разделяем существующую в литературе точку зрения, что промежностные вмешательства при большой частоте рецидивов имеют ограниченные показания и должны выполняться у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими терапевтическими заболеваниями, когда риск анестезиологического пособия и сама операционная травма не позволяют выполнить чрезбрюшную операцию.

Среди трансабдоминальных вмешательств в настоящее время существуют два направления. Одни авторы предпочитают резекционные методы лечения, а другие фиксирующие, без резекции толстой кишки. Дискуссия между этими исследователями продолжается до настоящего времени. Оба направления имеют свои преимущества и недостатки.

Среди фиксирующих вмешательств на настоящий момент используется так называемая «шовная ректопексия», которая заключается в фиксации мобилизованной прямой кишки к крестцовой фасции отдельными узловыми швами (операция Зеренина-Кломмеля) или с помощью различных аллотрансплантатов (операции Уэлса, Рипштейна и т. д.).

Большинство авторов, при анализе отдаленных результатов, отмечают меньший процент возникновения рецидива заболевания по сравнению с промежностными оперативными вмешательствами. Однако, проблема лечения ректального пролапса не может считаться решенной, так как различные нарушения моторно-эвакуаторной функции ободочной и прямой кишок диагностируются в отдаленном периоде в 10−75% наблюдений, в зависимости от выбранного типа оперативных вмешательств [12, 21, 28], а явления инконтиненции сохраняются или прогрессируют в 30 — 50% [41, 68, 151].

В работах, посвященных ректальному пролапсу, рассматриваются лишь хирургические аспекты лечения данного заболевания. Крайне редко оценивается функциональное состояние толстой кишки и практически не разрабатываются схемы послеоперационной консервативной реабилитации пациентов.

Не до конца освещен вопрос о лечении сочетающегося с выпадением прямой кишки генитального пролапса и синдрома опущения промежности. В связи с этим, нами разработан способ хирургического лечения выпадения прямой кишки — пластика тазового дна, позволяющий, наряду с фиксацией прямой кишки аллотрансплантатом, корректировать генитальный пролапс и синдром опущения промежности.

В последнее десятилетие оперативные вмешательства по поводу выпадения прямой кишки стали выполняться с использованием лапароскопических технологий. Казалось бы, данные технологии идеально подходят для выполнения фиксирующих вмешательств при ректальном пролапсе, так как не требуется резецировать органы брюшной полости. Однако, хирургам приходится сталкиваться с рядом проблем, как технических (сложность фиксации аллотрансплантата к крестцовой фасции, нарушенные анатомические взаимоотношения в полости таза и т. д.), так и анатомических (повышенная растяжимость тканей, склерозированная за счет длительно существующего выпадения параректальная клетчатка, глубокий Дугласов карман и др.), присущих только данной категории больных.

На наш взгляд, эти технические и анатомические сложности позволяет преодолеть лапароскопически-ассистируемое вмешательство, при котором выполняется минилапаротомия, длина которой не превышает 6 см. Дополнительный разрез проводят на завершающем этапе операции, после мобилизации прямой кишки лапароскопическим способом, что позволяет надежно произвести фиксацию прямой кишки и пластику тазового дна.

Однако, при анализе отечественной и зарубежной литературы в настоящий момент мы не нашли не только единого стандарта выполнения лапароскопических оперативных вмешательств, но и сравнительную оценку лапароскопических и лапароскопически-ассистируемых операций при выпадении прямой кишки. •.

До настоящего времени четко не сформулированы показания и противопоказания для выполнения задне-петлевой ректопексии. Отсутствие единых подходов к выполнению лапароскопической ректопексии не дает возможности объективно оценивать результаты исследований, посвященных этой проблеме.

В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого положен анализ результатов лечения 104 больных с выпадением прямой кишки, оперированных в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии Минздравсоцразвития РФ» с января 1995 по декабрь 2011 гг.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были сформулированы следующие задачи:

1. Определить оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов с выпадением прямой кишки.

2. Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа выполнения задне-петлевой ректопексии.

3. На основании данных обследования разработать показания и противопоказания к выполнению задне-петлевой ректопексии лапароскопическим, лапароскопически-ассистируемым и традиционным способами.

4. Усовершенствовать технику задне-петлевой ректопексии в сочетании с пластикой тазового дна у пациентов с выпадением прямой кишки и сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ректального пролапса в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования.

1. На основании проведенной сравнительной оценки эффективности и безопасности задне-петлевой ректопексии с использованием лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа у больных с выпадением прямой кишки доказано, что использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств позволяет не только сохранить все преимущества малоинвазивных операций, но и значительно упростить само их выполнение, сократить продолжительность операций и существенно расширить показания к их применению.

2. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции. При этом не происходит роста числа интраи послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма и уменьшением сроков реабилитации этих пациентов.

3. Разработай способ лечения ректального пролапса с сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, заключающийся в задне-петлевой ректопексии и пластике тазового дна, которая позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс.

4. На основании изучения отдаленных результатов лечения установлено, что основным фактором, влияющим на развитие рецидивов заболевания, является увеличение времени транзита по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, пациенты с выпадением прямой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде, что позволит своевременно выявить нарушения пассажа и назначить адекватную терапию, направленную на коррекцию запоров.

Практическая значимость результатов исследования.

1. На основании результатов исследования установлено, что разработанный лапароскопически-ассистируемый метод ректопексии более легко осваивается специалистами, что будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику.

2. Применение лапароскопически-ассистируемой технологии при лечении ректального пролапса позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и существенно увеличить пропускную способность операционной. При этом выполнение минилапаротомии не влияет на течение ближайшего послеоперационного периода.

3. Использование лапароскопически-ассистируемой техники позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, одномоментно выполнить пластику тазового дна, сакровагинопексию и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс, что исключает необходимость повторных госпитализаций и потенциально сокращает финансовые затраты на лечение данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции по сравнению с традиционной задне-петлевой ректопексией. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

3. Выполнение лапароскопически-ассистируемой задне-петлевой ректопексии не имеет различий в течении ближайшего послеоперационного периода по сравнению с лапароскопической ректопексией, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и произвести пластику тазового дна, что существенно расширяет показания к применению лапароскопических технологий при лечении выпадения прямой кишки.

4. Задне-петлевая ректопексия с пластикой тазового дна наряду с надежной фиксацией прямой кишки позволяет поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать генитальный пролапс у больных с сопутствующим синдромом опущения промежности.

5. Лечение больных с выпадением прямой кишки должно носить комплексный характер, заключающийся не только в хирургической коррекции заболевания, но и в последующем диспансерном наблюдении за пациентами, что позволит выявить нарушения пассажа, развитие недостаточности анального сфинктера и своевременно назначить консервативные мероприятия, направленные на восстановление функции держания и нормализацию пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

• Научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития РФ», г. Москва, ноябрь 2011 г.

• III Всероссийский Съезд Колопроктологов, посвященный памяти академиков РАМН Г. И. Воробьева и В. Д. Федорова, г. Белгород, 12−14 октября 2011 г.

• Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», г. Астрахань 7−10 мая 2011 г.

• Научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития РФ», г. Москва, апрель 2012 г.

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в центральной печати и 2 тезиса.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 42 рисунками, схемами и диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 источников, из которых 24 — отечественные публикации и 143 — зарубежные.

ВЫВОДЫ.

1. Показанием к лапароскопической ректопексии является выпадение прямой кишки в фазе компенсации функций мышц тазового дна, без сопутствующих проявлений синдрома опущения промежности и генитального пролапса. Пациентам с синдромом опущения промежности необходимо выполнять лапароскопически-ассистируемую ректопексию с пластикой тазового дна. У пациентов, имеющих противопоказания к выполнению лапароскопических технологий, необходимо выполнять «открытую» ректопексию.

2. Сравнительная оценка результатов лапароскопической и лапароскопически-ассистируемой ректопексии показала, что выполнение минилапаротомии не ухудшает непосредственные результаты лечения, но позволяет сократить время оперативного вмешательства с 187,9 ± 34,04 до 124,7 + 23,55 минут (р>0,05) и снизить затраты на анестезиологическое обеспечение и специальные инструменты на 19,82%.

3. Использование лапароскопически-ассистируемого способа операции сопровождается низкой частотой осложнений, малой выраженностью послеоперационного болевого синдрома, ранним восстановлением кишечной перистальтики, не отличаясь по этим показателям от лапароскопической ректопексии (5,71% и 12,5%- потребность в наркотических анальгетиках 62,4 + 1,8 мг и 58,3 + 1,5 мгвосстановление кишечной перистальтики 34,7+2,6 часа и 39,3+1,1 часов р>0,05), но позволяет выполнить надежную фиксацию аллотрансплантата к крестцовой фасции, а также произвести пластику тазового дна и, тем самым, расширить показания к применению лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса.

4. Применение лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса в отдаленном периоде сопровождается низким процентом рецидивов заболевания, не отличаясь по этому показателю от задпе-петлевой ректопексии, выполненной «открытым» способом (5,26% и 4,6%, р>0,05).

5. Анализ отдаленных результатов лечения не выявил зависимости частоты возникновения рецидивов заболевания, замедления транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки от способа выполнения оперативного вмешательства. При этом в 81,58% наблюдений после выполнения лапароскопической задне-петлевой ректопексии удалось достичь хороших и удовлетворительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с выпадением прямой кишки, наряду с клиническим осмотром, необходимо проводить комплексное обследование, включающее дефекографию, исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и оценку времени транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что позволит подобрать оптимальный способ хирургической коррекции.

2. Пациентам с изолированными формами болезни без сопутствующего синдрома опущения промежности и генитального пролапса необходимо выполнять лапароскопическую ректопексию. При выявлении у пациентов синдрома опущения промежности и выпадения матки и стенок влагалища показано выполнение лапароскопически-ассистируемой ректопексии с пластикой тазового дна. Это позволит ликвидировать глубокий Дугласов карман и сопутствующий генитальный пролапс.

3. Пациенты с выпадением прямой кишки после проведенного хирургического лечения нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении для своевременного выявления нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту и прогрессирования явлений инкоптиненции и назначения консервативной корригирующей терапии. Это позволит снизить риск развития рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.