Актуальность исследования^.
По данным многих исследователей в последнее время" увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами и циррозами печени [25, 131, 230, 249, 324]. Ведущими этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени являются гепатотропные НВУи НСУ-инфекции и их глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту [84, 179,1 239, 247, 248], а также употребление алкоголя с вредными последствиями [80, 231, 241]. Проблема хронических гепатитов и циррозов печени, помимо широкого распространения, обусловлена развитием осложнений и неблагоприятных прогностических последствий у лиц трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального функционирования, больных хроническими заболеваниями печени и улучшение их качества жизни приобретает не только медико-социальную значимость, но и общегосударственный уровень.
Изменение психики при различных соматических болезнях всегда было объектом тщательного изучения-как обязательной составной части клинической картины. Даже не играя ведущей роли в возникновении внутренней патологии, психические факторы способны отрицательно влиять на соматическое состояние пациентов [77, 153, 192, 219]. Среди хронических заболеваний, сопровождающихся выраженными психосоматическими нарушениями, важное место занимает патология печени [72, 132, 138, 463]. В генезе развивающихся психоэмоциональных расстройств определенную роль, наряду с печеночно-клеточной недостаточностью играет реакция личности на хронически прогрессирующее заболевание [98, 189]. Часто нарушения психической сферы бывают первым проявлением болезни, сохраняются на всем протяжении хронического заболевания печени и обуславливают определенные трудности при лечении таких больных [36, 77, 138]. Именно поражение нервной системы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, определяет клиническую картину, тяжесть течения заболевания и нередко приводит к инвалидизации [67, 71, 75, 206].
Кроме того, в практической работе врача психологические факторы лечебной работы до сих пор считаются малосущественными и в стационарах компетенцией психиатра-консультанта традиционно являются лишь острые психические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины [153, 192, 219].
Следует отметить, что в последнее время проблема диагностики и коррекции сопутствующих психических расстройств у пациентов с хроническими заболеваниями печени приобретает все большую актуальность и находит все большее внимание в научных исследованиях [12, 144, 153]. Но при этом мало внимания уделяется практической стороне проблемы — прогнозированию психоэмоциональных нарушений, изучению различных вариантов отношения пациентов к своей болезни, лечению и реабилитации. Не изучены патогенетические аспекты психосоматических нарушений при хронических гепатитах и циррозах печени. Все это подчеркивает важность и актуальность своевременной и адекватной диагностики психических нарушений у больных, находящихся в общесоматических стационарах.
В связи с тем, что в последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями печени, улучшение их качества жизни стало одной из основных задач клиницистов [117, 159, 230]. Вследствие чего общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни больных [55, 162].
В клинических исследованиях изучение качества жизни способствует углубленному пониманию этиологии, патогенеза и саногенеза различных заболеваний, совершенствованию лечебно-восстановительной работы. Качество жизни, связанное со здоровьем, включает компоненты, позволяющие провести дифференциальный анализ влияния болезни и лечения на состояние пациента. В конечном итоге целью лечения должно быть не только устранение клинических проявлений болезни, но и главным образом улучшение качества жизни пациента.
В последнее десятилетие значительно возрос интерес к изучению медицинских аспектов качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание не может не отражаться на всех сторонах жизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение, так или-иначе, оказывает влияние на качество жизни пациента [5, 15, 51, 109- 181]. -По мненикиэкспертов ВОЗ, именно в этих ситуациях необходимо,' чтобы больной оценивал изменения в своем физическом, психическом (интеллектуальном, эмоциональном), социальном (профессиональной,' домашней активности, взаимоотношений на работе, в семье, в обществе) и"в экономическом статусе [99, 162, 561]. Оценка качества' жизни, сделаннаясамимбольным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.
В ходе специальных исследований установлено, что врачи недооценивают, негативное влияние на больного симптоматики хронических заболеваний печени, так как анализируют лишь частоту и выраженность симптомов, а для' пациента решающее значение могут иметь те ограничения, которые на него накладывает болезнь [193, 461]. Все это подчеркивает важность и актуальность исследования каУ чества жизниу пациентов с хроническим гепатитом и циррозом «печени.
Цель исследования Установить характер и патогенетические аспекты формирования психологического профиля личности больных и психоэмоциональных нарушений-при хронических гепатитах и циррозах печени во взаимосвязи с этиологическими факторами, клинико-морфологическими проявлениями заболевания, прогрессированием патологического процесса и качеством жизни пациентов.
Задачи исследования.
1. Исследовать психологические и, личностные особенности пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.
2. Определить взаимосвязи выявленных личностно-психологических особенностей и психоэмоциональных нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с длительностью действия основных этиологических факторов (персистенции вирусов НВУ, НСУ и алкоголизации).
3. Определить взаимосвязи выявленных личностно-психологических особенностей и психоэмоциональных нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с тяжестью течения заболевания.
4. Исследовать, трофологический статус больных циррозами, печени различной этиологии и оценить связь с психологическим профилемпациентов.
5. Исследовать показатели цитокиновв крови больных хроническими гепатитами и-циррозами печени, и определить взаимосвязь с выявленными психоэмоциональными нарушениями.
6. Исследовать показатели серотонина в крови больных хроническими гепатитами и циррозами печени и определить взаимосвязь с выявленными психоэмоциональными нарушениями.
7. Оценить, биоэлектрическую активность головного мозга с помощью электроэнцефалографии у пациентов с циррозами печени различной этиологии.
8. Оценить при аутопсии морфологическое состояние головного мозга у больных циррозами печени различной этиологии.
9. Исследовать показатели качества жизни больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.
10. Выявить факторы, влияющие на качество жизни больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии. Оценить влияние психологического статуса пациентов на уровень качестважизни.
Научная новизна.
Впервые у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени определены наиболее важные клинические проявления психоэмоциональных нарушений с учетом этиологии, длительности и тяжести заболевания. При хроническом течении заболеваний печени доказано формирование у пациентов невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности. Отмечен высокий удельный вес выявления психоэмоциональных нарушений: реактивной тревоги, субсин-дромальной и соматизированной депрессии.
Новым фактом является установление и научное обоснование взаимосвязи клинико-морфологических характеристик хронических заболеваний печени с лич-ностно-типологическим профилем пациентов. Впервые показана значимость влияния депрессивных и тревожных нарушений в развитии субъективных клинических симптомов гепатита и цирроза.
Впервые представлены особенности развития клинических симптомов психоэмоциональных нарушений при хронических гепатитах и циррозах печени в зависимости от этиологии заболевания (вирусная, алкогольная и сочетанная). Получены приоритетные данные свидетельствующие, что возникновение и формы психоэмоциональных нарушений при НВУи НСУ-генезе заболевания определяются длительностью вирусного инфицирования и типом вируса.
Впервые установлено, что концентрация серотонина в кровиотражает выраженность депрессивных реакций. Более значительные проявления депрессии у больных хроническим гепатитом и циррозом соответствуют более высокому уровню содержания* серотонина в сыворотке крови, что обусловлено, в первую очередь, тяжестью патологического процесса в печени.
Новым в работе является определение при гепатитах и циррозах различной* этиологии взаимосвязи иммунологических процессов с клиническими проявлениями психоэмоциональных нарушений. У пациентов с клинически выраженными тревожными и депрессивными нарушениями. установлена увеличенная продукция, мо-нонуклеарами провоспалительных цитокинов ШЫ-у, 1Ь-2,1Ь-6,1Ь-12.
Впервые независимо от этиологии цирроза печени выявлены взаимосвязи трофологического статуса с показателями психологического профиля-личности пациентов и с уровнем содержания лептина в сыворотке крови больных. С увеличением трофологической недостаточности возрастает частота выявления клинически выраженных тревожных и депрессивных реакций. С увеличением трофологической недостаточности содержание лептина в сыворотке крови у пациентов с психоэмоциональными нарушениями снижается.
Впервые показано, что при гепатитах и циррозах выраженность психоэмоциональных нарушений и ухудшение показателей качества жизни пациентов зависят от тяжести течения заболевания: имеет значение синдром цитолиза, степень гистологической активности и стадия фиброза печени.
Впервые изучены взаимосвязи показателей качества жизни с этиологическими факторами и клинико-морфологическими проявлениями хронического гепатита и цирроза печени. Представлена комплексная оценка значимости и влияния психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациентов: повышенный уровень тревожности и депрессия снижают качество жизни по основным сферам жизнедеятельности. Полученные результаты. позволяют выделить группу больных, имеющих повышенный’риск неблагоприятного клинического прогноза.
Практическаязначимость В результате исследования! получены новые данные о частоте встречаемости и характере психоэмоциональных нарушений у пациентов с хроническимитепатитами и циррозами печени различной этиологии. Соответствующая коррекция-выявленных нарушений позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и улучшить качество жизни пациентов.
Показатели концентрации лептина в крови адекватно отражают состояние трофологического статуса больных циррозом печеничто может быть. использовано для оценки степени выраженности трофологической недостаточности. С увеличением белково-энергетической и трофологической недостаточности уровень лептина в сыворотке крови снижается.
Определение концентрации серотонина^в крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих тяжесть поражения печени: повышенный уровень серотонина наблюдается при более тяжелом течении хронического гепатита и цирроза печени.
Показатели исследования биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии у пациентов’с циррозом печени имеют диагностическое значение для выявления латентной стадии, печеночной* энцефалопатии и служат критерием оценки степени выраженности печеночной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии характеризуются развитием невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (эмоциональной лабильности). При хроническом течении заболеваний печени имеет место большой удельный вес выявления высокой реактивной тревоги, субсиндромаль-ной и соматизированной депрессии.
2. При хронических гепатитах и циррозах печени установлена взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с длительностью персистенции вирусной инфекции и продолжительностью употребления алкоголя. Психоэмоциональное состояние пациента зависит от тяжести течения’заболевания: гистологической и лабораторной активности, стадии фиброзапеченистепени выраженности печеночной" и трофологическойнедостаточности.
3. Психоэмоциональные нарушения при хронических заболеваниях печени взаимосвязаны" с цитокинпродуцирующей способностью мононуклеаров. У пациентов с клинически выраженными тревожными и депрессивными нарушениями установлена гиперпродукция провоспалительных цитокинов.
4. При хронических гепатитах и циррозах печени-установлена взаимосвязь показателей качества жизни с-этиологическими факторами,* длительностью и тяжестью течения, заболевания. Определена значимость и влияниепсихоэмоциональных нарушений на качество жизнипациентов: повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций снижает качество жизни по основным сферам жизнедеятельности.
Внедрение в практику.
Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений. гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы, МКЛПМУ городской больницы, № 3, ФГУЗ клинической больницы № 81 ФМБА России, НИИ Гастроэнтерологии имени Г. К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Результаты диссертационной работы используются, в учебномпроцессе на кафедрах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава: на кафедре терапии ФПК и ППС на циклах повышения квалификации «Терапия» и «Гастроэнтерология" — на кафедре госпитальной терапии с курсом физической, реабилитации, и спортивной медицины в разделе «Гастроэнтерология». ,.
По результатам работы получено 3 патента на изобретения с внедрением их в практику: «Способ диагностики стадии хронизации гепатита» (№ 2 291 440, 10.01.2007) — «Способ диагностики цирроза печени» (№ 22 914 441, 10.01.2007) — «Способ диагностики печеночной энцефалопатии» (№ 2 312 599, 20.12.2007).
Апробация работы.
Основные положения работы докладывались на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005;2007) — на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006) — на 5-й и 6-й.
Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006) — на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи, 4 2005) — на L съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005) — на II Российско-Германском форуме Коха-Мечникова1 «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007) — на 3-й- 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005;2009) — на 14-й, 15-й, 16-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современнойгастроэнтерологии» (Томск, 2006;2008) — на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 2009) — на проблемной комиссии «Внутренние болезни» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009).
Публикации^.
По материалам диссертации опубликованы 43 научные работы, в том числе 24 статьи, из них 12 — в журналах перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов докторских диссертаций, 2 монографии, 3 патента России на изобретения,.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы
включает 580 источников, из них 256 отечественных и 324 зарубежных.
выводы.
1. При хронических гепатитах и циррозах печени различной этиологии в большинстве случаев (60%) наблюдается* формирование невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем личностной"тревожности (80%). В группе больных циррозом преобладают депрессивные реакции с дисфорическим компонентом, а в группе больных гепатитом — реакция соматической тревоги и эмоциональной неустойчивости. Отмечается большой удельный вес выявления пограничных психических состояний: высокой реактивной тревоги (50%), субсин-дромальной (40%) и соматизированной (20−30%) депрессии.
2. Психологический профиль пациентов зависит от длительности персистенции вирусной инфекции и злоупотребления алкоголем. При продолжительности действия основных этиологических факторов (НВУ, НСУ и алкоголь) более 10 лет происходит увеличение частоты выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня тревожности и депрессии. У пациентов при вирусной этиологии заболевания" формируется соматогенная ипохондрия с астено-невротическим типом поведения с многочисленными вегетативными и соматическими жалобамипри алкогольном генезе заболевания невротическая реакция пациентов на соматическую патологию проявляется высокой степенью психической напряженности и общей дезадаптацией.
3. Психологический профиль, уровень тревожности и депрессии при хроническом гепатите и циррозе печени зависят от пола пациентов. Характерными чертами психологического профиля для мужчин является реакция соматической тревоги, а для женщин — депрессивная реакция. В большинстве случаев у женщин в отличие от мужчин отмечается высокая реактивная (50%) и личностная (80%) тревожность и значительно чаще (в 2,5 раза) наблюдается соматизированная депрессия. Это определяет у них высокую невротическую реакцию на соматическую патологию в виде снижения фона настроения, повышения тревожности и эмоциональной лабильности.
4. Генотип, вируса НСV, инициировавшийзаболевание, оказывает влияние на психическое: состояние. пациента. Более выраженные эмоциональные реакции:^и, нарушения1 психологического статуса^ ассоциируются" с 1Ь генотипом. В большинстве случаев у больных: имеет место увеличение значений «уровня тревожных и депрессивных реакций.
5.. Психологическийстатус, больныххроническимгепатитом* зависит от тяжестипатологического процесса в печени: гистологической активности и стадиифиброза: Отмечается завышение показателей: (более- 50Т-баллов) по всем шкалам: психологического профиляи увеличение уровня депрессии у большинства пациентов с высокой гистологической акгивностыо и тяжелой стадией.фиброза.
6. При: циррозе печени белково-энергетическая недостаточность установленав 80% случаев: В трофологическом статусе пациентов с вирусной ¿-этиологией заболевания, белковая" недостаточность проявляется отечно-асцитическим синдромом, а с алкогольным генезом — мышечной атрофией. Трофологический статус пациентов при циррозе печени независимо от этиологии заболевания влияет на: формирование, психических нарушений: с увеличением трофологической недостаточности происходит нарастание уровняличностной^тревожности и депрессивных реакций:
7. При исследовании биоэлектрической1 активности головного^ мозга у больных циррозом-печени нервно-психические нарушения отражаются-на-фоновой электроэнцефалографии" преимущественно на параметрах альфа-ритма. По мере утяжеления цирроза печени, появлениям печеночной энцефалопатии наблюдается снижение частоты и индекса альфа-ритмаи повышение его амплитуды.
8. По данным аутопсии более тяжелые морфологические признаки поражения головного мозга выявляются у пациентов умерших от цирроза, в этиологии которого играет роль инфицирование вирусами гепатита НВУ, НСУ. У них в 6 раз чаще наблюдается отек-набухание вещества мозга (нейропиля и проводящих путей), в 3 раза чаще — геморрагические изменения (субарохноидальное кровоизлияние), в 2 раза чаще — повреждение нейронов (их некробиоз) и только при вирусном генезе цирроза — явления экссудативного васкулита.
9. Концентрация серотонина в крови отражает уровень депрессивных нарушений, которые обусловлены, в первую очередь, тяжестью патологического процесса в печени. Статистически значимое увеличение содержания серотонина в крови отмечается при выявлении депрессии у больных циррозом печени. Имеет место прямая корреляция между уровнями серотонина и депрессии: чем значительнее проявления депрессивных реакций, тем выше содержание серотонина.
10.При хроническом гепатите и циррозе печени установлена взаимосвязь соматоп-сихических нарушений с цитокинпродуцирующей способностью мононуклеа-ров. При преобладании в психологическом статусе пациентов ипохондрических, депрессивных и истерических проявлениях, а также повышении уровня тревожности и депрессии отмечается увеличенная продукция мононуклеарами провос-палительных цитокинов (Ш№-у, 1Ь-2,1Ь-6,1Ь-12).
11. Психологический статус пациентов при хроническом гепатите и циррозе печени значительно влияет на качество их жизни. Повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций снижают параметры качества жизни по основным сферам жизнедеятельности: энергичность, функцию сна, эмоциональные реакции, социальную изоляцию и физическую активность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии у больных циррозом печени имеет диагностическое и прогностическое значение: служиткритерием для оценкитекущего клинического состояния пациентарезультатов леченияпозволяет выявить степень тяжести цирроза поможет быть дополнительным методом, диагностики печеночной энцефалопатии, что особенно важно на доклинической стадии. По мере утяжеления цирроза печени, развития печеночной энцефалопатии >отмечается уменьшение частоты (<8 Гц) и увеличение амплитуды альфа-ритма:
2. По содержанию лептина в сыворотке крови можно судить о нарушении трофо-логического статуса больных циррозом печени. Уровень лептина в крови снижается (<6,0 нг/л) по мере увеличения у пациентов белково-энергетической и трофологической недостаточности.
3. Определение концентрации серотонина в сыворотке крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих тяжесть поражения печени: увеличение уровня серотонина5 (>200 нг/л) наблюдается при более тяжелом течении заболевания.
4. Для выявления и прогнозирования психических нарушений у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии рекомендуется проводить их раннюю диагностику с использованием универсального психологического теста СМИЛ, что позволит повысить эффективность лечебных мероприятий.
5. При хроническом гепатите и циррозе печени для оценки степени тяжести пациента, определения прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить исследование качества жизни. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.
