Клинико-организационное обоснование лазерного и ультразвукового воздействия в лечении глаукомы

Глаукома продолжает оставаться одной из основных проблем в офтальмологии в силу своей распространенности, серьезного прогноза, являясь причиной инвалидности по зрению в 22−30% по разным регионам России (Либман Е.С., 1999,2000; Баранова В. П. с соает. 2000).

Достижением современной офтальмологии являются разработки лазерных методов лечения глаукомы. Внедрение в клиническую практику широкого диапазона лазерных операций позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у больных с различными формами первичной и вторичной глаукомы от 70% до 90% в ранние сроки после лазерного воздействия (Краснов М.М. 1972;1989; Ашпян B.C., 1984; Нестеров А. П., Мамедов Н. Г., 1987;1995; Семенов А. Д. 1994, Wise J., Witter S., 1979 $ и др).

Однако большинство лазерных офтальмохирургов указывает на ряд недостатков лазерных воздействий. Наиболее существенными из них являются развитие гипертензионнош синдрома на лазерное воздействие в пределах 2032%, а так же истощение гипотензивного эффекта в среднем через 1,5−2 года после лазерных операций (Краснов М.М., 1984; Ефимова М. Н., 1986; Нестеров А. П. 1995, Ахметшин Р. Ф. с соавт. 2001 и др.).

Следует отметить, что группа больных с гипертензионным синдромом расценивается как кандидаты для хирургического лечения, поскольку через 3−12 месяцев ЛТП, у них наблюдается стойкое повышение ВГД (Пархомов С.Д., 2000; Лебедев О. И. с соавт. 2001). Для купирования гипертензионнош синдрома, который протекает с воспалительной реакцией переднего отрезка сосудистого тракта, предложены различные мероприятия. Большинство лазерных офтальмохирургов рекомендует назначение кортико стероидов, в сочетании с гипотензивными препаратами. Ряд авторов указывает на положительное влияние ферментов на купирование реактивного синдрома.

Литвинова Г. Г., Акопян В.С.и др. 1982; Вышегуров Я. Х. с соавт. 1997, 2000 и ДР).

В последние годы появились работы, обосновывающие целесообразность применения гелийнеонового излучения (Семенов А. Д. с соавт. 1994; Листопадова Н. А. с соавт. 2000; Петросова Л. Н. 2000 и др.). Известно, что низкочастотный ультразвук с разным векторным направлением колебательных смещений (со сдвиговой УЗ волной) при транссклеральном воздействии на лимбальную область глазного яблока улучшает кровоснабжение цилиарного тела, активизирует обменные процессы (Шурыгина И.П., 1994; Чугунова И. И., 1996), снижает ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости, оказывает противовоспалительное действие (Должич Г. И.1986; 1988; Романова Г. Б., Румянова О. А., 1987).

Учитывая названные положительные качества низкочастотного ультразвука со сдвиговой УЗ волной и имея соответствующую аппаратуру, нам представилось целесообразным изучить возможность повышения гипотензивного действия лазерной трабекулопластики за счет дополнительного УЗ воздействия на дренажную систему глаза у больных глаукомой. Поскольку в литературе отсутствуют данные об эффективности сочетанного лазерного и ультразвукового воздействия при глаукоме, была определена цель настоящего исследования и запланированы следующие задачи.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящей работы явилась разработка нового способа лечения глаукомы на основе комбинированного лазерного и ультразвукового воздействия на дренажную систему глаза и оценка его эффективности. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи. 1. Провести офтальмологическое обследование до и после лазерной трабекулопластики у больных ОУГ с гипертензионным синдромом.

2. Изучить взаимосвязь между особенностями клинического течения послеоперационного периода ЛТП с исходными показателями гидродинамики.

3. Изучить влияние УЗ стимуляции дренажной системы глаза на гидродинамические показатели после ЛТП у больных открытоуголыюй глаукомой и оценить эффективность комбинированного лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

4. Изучить эффективность дополнительного реконструктивного и гипотензивного действия УЗ стимуляции дренажной системы глаза при лазерном лечении некоторых ангулярных форм вторичной глаукомы (контузионной, после антиглаукоматозных операций и при повторной ЛТП).

5. На основании полученных результатов определить критерии прогнозирования благоприятного исхода ЛТП у больных ОУГ, обосновать показания для включения УЗ воздействия в систему лазерной хирургии глаукомы.

Научная новизна.

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями:

11 Впервые изучено влияние ультразвукового транссклерального воздействия на дренажную систему глаза после лазерной трабекулопластики у больных ОУГ.

2. Разработан новый способ лечения ОУГ на основе дополнительного воздействия на дренажную систему глаза низкочастотным ультразвуком с разным векторным направлением колебательных смещений при лазерной хирургии глаукомы. (Патент № 2 165 247 от 2.08.2000г.).

3. Изучены взаимосвязи между уровнем повышения ВГД и исходными гидродинамическими показателями и возрастом больных глаукомой с гипертензионным синдромом после ЛТП.

4. Определены дополнительные критерии показаний для успешной ЛТП у больных ОУГ.

5. Впервые доказана возможность повышения гипотензивного и реконструктивного действия лазерных операций за счет низкочастотного ультразвука с разным векторным направлением колебательных смещений.

Практическое значение работы.

1. В практику внедрен новый метод неинвазивного лечения глаукомы на основе сочетанного лазерного и ультразвукового воздействия.

2. Обоснована необходимость определения коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости у больных ОУГ с умеренно повышенным ВГД для оценки целесообразности выполнения ЛТП.

3. Разработаны дополнительные критерии для достижения высокого гипотензивного эффекта ЛТП у больных ОУГ с умеренно повышенным ВГД: — Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости не менее — 0,12 мм /мм. рт. ст. мин. — возраст больных старше 60 лет.

4. Обоснована целесообразность сочетания реконструктивных, вспомогательных лазерных операций с ЛТП и дополнительной УЗ стимуляцией дренажной системы глаза у больных с ангулярной глаукомой (контузионной, после антиглаукоматозных операций и после ЛТП).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлено снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости при нормализации ВГД в ранние сроки после ЛТП у больных с гипертензионным синдромом.

2. Использование ультразвуковой стимуляции дренажной системы глаза у больных с гипертеюионным синдромом в ранние сроки после ЛТП позволяет повысить циркуляцию внутриглазной жидкости и продлить сроки гипотензивного эффекта лазерного воздействия.

3. Обоснована целесообразность сочетания реконструктивных, вспомогательных лазерных пластических операций с последовательной УЗ стимуляцией дренажной системы глаза у больных ОУГ при повторной ЛТП.

4. Ультразвуковая стимуляция дренажной системы глаза позволяет повысить реконструктивный и гипотензивный эффект лазерных операций при контузионной и послеоперационной ангулярных глаукомах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Применение ультразвуковой стимуляции дренажной системы глаза при лазерных операциях у больных глаукомой внедрено в работу кафедры глазных болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета и лазерного центра областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах и на семинарских занятиях для врачей-офтальмологов факультета последипломного повышения квалификации РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— На областной научно-практической конференции 1999 г.

— На регионарной конференции, посвященной 20-летию кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ 2000 г.

— На юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В. В. Волкова, Санкт-Петербург, 2001 г.

В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры глазных болезней № 2 РГМУ. Протокол № 5 от 16.10.2002.

Публикация.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Список работ:

1. «Реконструктивные лазерные операции при вторичной глаукоме» — Сборник РГМУ, Ростов, кафедра глазных болезней № 2, май 1999 г. — Г. И. Должич.

2. «Эффективность лазерной хирургии в сочетании с акустическим воздействием в лечении некоторых форм вторичной посттравматической глаукомы» — Институт Гельмгольца, май, 1999 г. — Должич Г. И.

3. «Лазерная коррекция в лечении вторичной посттравматической глаукомы» -Сборник «Двадцатилетие кафедры», Воронеж, 2000 г. — Должич Г. И.

4. «Клинико-функциональное обоснование лазерного и ультразвукового воздействия при глаукоме» — Сборник «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» посвященный 90-летию дорожной больницы СКЖД, Ростов-на-Дону, 2001 г.

5. «О повышении гипотензивного эффекта лазерной трабекулопластики при первичной глаукоме» — «Офтальмология на рубеже веков» Юбилейная научная конференция посвященная 80-летию профессора В. В. Волкова, 25−26 июня, 2001 г. — Г. И. Должич.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Библиография включает 190 работ, из них 120 источников отечественной и 70 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и внедрен в практику новый метод лечения глаукомы на основании сочетанного лазерного и ультразвукового воздействия на структуры дренажной системы глаза, повышающий эффективность лазерных операций.

2. Установлено значительное снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости в ранние сроки после ЛТП у больных первичной глаукомой с гипертензионным синдромом (С=0,16±-0,03). Применение УЗ стимуляции дренажной системы глаза позволяет повысить циркуляцию внутриглазной жидкости в 1,6 раза и продлить гипотензивный эффект ЛТП у 64% больных ОУГ свыше 2-х лет.

3. Доказана возможность повышения гипотензивного эффекта повторной ЛТП за счет дополнительного акустического воздействия, которое позволяет в 64% получить стойкую нормализацию ВГД и стабилизацию зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомы.

4. Подтверждено гипотензивное и реконструктивное действие низкочастотного ультразвука при некоторых вторичных формах глаукомы, позволяющее повысить эффективность лазерных операций и добиться нормализации ВГД в 70,6% случаев при постконтузионной глаукоме и в 57% случаев после антиглаукоматозных операций в течение 2−2,5 лет.

5. Определены дополнительные критерии прогнозирования благоприятного течения ЛТП при ОУГ: о.

— коэффициент легкости оттока не менее 0,12 мм /мм. рт. ст. мин.;

— возраст больных ОУГ старше 60 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больного открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным ВГД рекомендуется проведение тонографии для прогнозирования течения лазерной трабекулопластики, так как при снижении КТО ниже 0,12 мм³ мм. рт. ст. мин часто развивается гипертензионный синдром.

2.При развитии гипертензионного синдрома для быстрого его купирования рекомендуется ультразвуковое транссклеральное воздействие в течение 10 дней с акустическим режимом F= 42 кГц, А = 10 мкм, экспозиция 1 сек. в течение 1−2 минут.

3.При истощении гипотензивного эффекта ЛТП у больных открытоугольной глаукомой с высокими зрительными функциями рекомендуется повторная ЛТП с последующим УЗ воздействием, которое позволяет в 64% случаев получить стойкую нормализацию ВГД и стабилизацию зрительных функций.

4.При вторичной глаукоме (контузионной) рекомендуется выполнение вспомогательных лазерных операций: синехиотомии, гониопластики в сочетании с ЛТП, которые позволяют в 70% случаев нормализовать ВГД, а дополнительное применение низкочастотного ультразвука повышает эффективность лазерных операций.