Государственное управление структурными преобразованиями на предприятиях здравоохранения: на примере обновления технологий медицинских услуг

Условия современной жизни свидетельствуют о том, что система здравоохранения и, прежде всего, ее финансирование, не в полной мере способствуют улучшению и функционированию системы охраны здоровья. В связи с этим особую актуальность приобретает управленческий учетреструктуризация действующей сети медицинских организацийсокращение и рационализация коечного фондауменьшение объемов дорогостоящей стационарной помощи при одновременном увеличении объемов стационарозамещающих ресурсоемких технологий оказания медицинских услуг (дневные стационары всех типов, центры амбулаторной хирургии и другие).

Под управленческим учетом в науке и практике принято понимать учет деятельности предприятия (а в широком смысле — организации, учреждения) в целях управления.

Оно включает:

• организационные основы ведения управленческого учета на предприятии;

• формы документирования хозяйственных операций в управленческом учете;

• способы оценки имущества предприятия в целях управленческого учета;

• методику (правила) и технику (организация) ведения управленческого учета в разрезе центров финансового учета и статей доходов и затрат.

Дополнительно при постановке управленческого учета на предприятии в Положение об управленческой учетной политике может включаться раздел, определяющий лимиты отдельных видов расходов.

В процессе организации управленческого учета применяются эффективные типовые методики, позволяющие выполнить работы более качественно и быстро, а также существенно снизить стоимость проекта постановки управленческого учета на предприятии.

После постановки возможно проведение автоматизации управленческого учета на предприятии в целях снижения трудоемкости ведения управленческого учета, повышения его точности и оперативности.

Следующей же ступенью развития управленческого учета на предприятии является постановка бюджетирования. Этот процесс сегодня предполагает на большинстве предприятий возможность последующей автоматизации.

Однако в процессе осуществления управленческого учета имеется важный субъект, без участия которого невозможна реализация эффективной управленческой политики и собственно учета. Имеется в виду человек, работник (сотрудник) предприятия, т. е. человеческие ресурсы современного промышленного предприятия.

Являясь, с одной стороны, субъектом управленческого учета, они, в то же время, являются и его объектом.

С этой точки зрения, управленческий учет предполагает более широкий набор процедур, механизмов и недостаточно изучен в науке, несмотря на актуальность вопроса.

Повышение эффективности и качества процессов управления является основной линией экономического развития страны на ближайшие годы. Мировой и отечественный опыт убедительно показывает, что многие проблемы, связанные с рациональным использованием материальных, денежных и других видов ресурсов, находятся в большой зависимости от процессов совершенствования систем, методов и средств управления человеческими ресурсами (кадрами) организаций.1 Применительно к проблеме управления человеческими ресурсами в статье «Спасение в качестве», помещенной в журнале «Колокол» № 4 за 1928 год, русский философ И. А. Ильин писал: «Качество необходимо России: верные, волевые, знающие и даровитые людикрепкая и гибкая организациянапряженный и добросовестный трудвыработанный первосортный продуктвысокий уровень жизни».

Интересы комплексного решения проблем организаций, требуют учета того, что в состав их элементов входят объекты двоякой природы. С одной стороны, это.

1 Ресурс — фр. Ressourse — вспомогательное средство — денежные средства, ценности (люди), запасы (фиксированные в документах интеллектуальные достижения), возможности (обучение), источники доход предприятия. факторы, определяющие социально-экономическую структуру предприятия, с другой стороны, это элементы, определяющие организационную структуру предприятия здравоохранения.

Успехи и неожиданные экономические «взлеты» стран, вчера еще считавшихся неуспешными, подтверждают важность работы с главными ресурсами любого государства — людьми, до сих пор не прекращаются поиски причин резкого скачка экономики Японии, поверженной во второй Мировой войне и являющейся сегодня мировым лидером в области высоких технологий. Корпоративная культура появилась в Японии задолго до появления этого термина. Япония, не имеющая никаких природных ресурсов для возрождения экономики, использовала только один человеческий и вложила в его развитие имеющиеся средства и волю. Результат не заставил себя ждать. Успешные предприятия от неуспешных отличаются в основном отношениями предприятия к персоналу и персонала к организации. Основы этих отношений определяются особенностями национальной культуры, традиций народов, проживающих в данном государстве. Это, к сожалению, не будет темой для исследования данной работы, но будет всегда использоваться в дальнейшем, когда будут рассматриваться методология и способы управления персоналом предприятия.

Актуальность темы

диссертационной работы. Основная часть предприятий здравоохранения является государственной собственностью и соответственно находится под государственным управлением. Поэтому имеются все возможности для проведения эффективных структурных преобразований в отрасли здравоохранения в целом. В связи с этим особую актуальность приобретает реструктуризация действующей сети предприятий здравоохранения, основанная на научных методах диверсификации деятельности предприятий отрасли здравоохранения. Основные направления диверсификации применяются в части обоснования сокращение и рационализация коечного фондауменьшение объемов дорогостоящей стационарной помощи при одновременном увеличении объемов стационарозамещающих, менее ресурсоемких, технологий оказания медицинских услуг (дневные стационары всех типов, центры амбулаторной хирургии и другие).

Однако специфика здравоохранения заключается в том, что без научно обоснованных методов управления медицинским персоналом — кадрами предприятий здравоохранения никакие структурные преобразования в отрасли не дадут должного эффекта. Мировой и отечественный опыт убедительно показывает, что многие проблемы, связанные с рациональным использованием материальных и финансовых ресурсов, находятся в большой зависимости от процессов совершенствования систем, методов и средств управления человеческими ресурсами предприятий. Это подтверждают современные научные разработки в области менеджмента управления человеческими (интеллектуальными) ресурсами. Современное качество управления человеческими ресурсами не отвечает требованиям реструктуризации, повышения конкурентоспособности и устойчивого развития системы здравоохранения. Осуществление управленческого учета предполагает ведение учета на предприятии в таком виде, когда отчетность (илиинформация), полученная на основе данных управленческого учета и предоставляемая управленческому персоналу, дает возможность принимать обоснованные и эффективные решения в части управления человеческими ресурсами.

Оценка эффективности управленческих решений включает управленческий учет на предприятии, а также формы документирования хозяйственных операций в управленческом учете, способы оценки имущества предприятия, методики ведения финансового учета и статей затрат.

Целью диссертационной работы является обоснование использования стационарозамещающих технологий для оказании медицинской помощи населению Российской Федерации на основе применения процессного подхода и методов повышение эффективности управления персоналом на предприятиях здравоохранения.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи диссертационного исследования:

— исследовать возможности применения процессного подхода для диверсификации деятельности предприятий здравоохранения и условия его использования для повышения эффективности управлении человеческими ресурсами;

— разработать методы реструктуризации деятельности предприятий здравоохранения в современных условиях;

— разработать методы управления человеческими ресурсами (персоналом) реструктуризируемых предприятий здравоохранения на основе современных концепций менеджментаисследовать особенности развития организационной структуры и управление персоналом предприятий здравоохранения.

Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:

— проведен системный анализ деятельности основных типов предприятий здравоохранения по функциональному назначению на основе процессного подхода: первичная и скорая медицинская помощь, амбулаторное и поликлиническое обслуживание, стационарное и стационарозамещающее обслуживание населения;

— проведен комплексный анализ деятельности дневных стационаров всех типов в субъектах Российской Федерации при оказании медицинской помощи гражданам, имеющим различные заболеванияразработаны методы оценки экономической эффективности стационарозамещающих технологий на предприятиях здравоохранения;

— обосновано применение стационарозамещения, позволяющее увеличить интенсивность и повысить эффективность деятельности предприятий здравоохранения, а также увеличить объем медицинской помощи пациентам при уменьшении финансовых затрат на ее оказание;

— проведены расчеты эффективности использования стационарозамещающих технологий на предприятиях здравоохранения в 13 субъектах Российской Федерации, характеризующихся высоким уровнем медико-социального эффекта реализации территориальных программ государственных гарантий в соответствии с «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ на 2002;2005 годы и на период до 2010 года»;

— определены экономические показатели процесса управления персоналом предприятий здравоохранения.

В начале 90-х годов прошлого столетия произошла смена парадигм правления. Появилась новая парадигма — теория управления человеческими ресурсами, рассматривающая персонал как основной ресурс, определяющий успех деятельности предприятия.

В настоящее время в теории и практике управления понятие «человеческий ресурс» рассматривается как:

• источник интеллектуальной деятельности;

• комплекс профессионально-личностных способностей работающих специалистов (любознательность, способность, направленность и пр.);

• средство, к которому обращаются в необходимом случае;

• капитал, состояние.

Таким образом, человеческим (кадровым) ресурсом предприятия или организации мы называем общее количество работающих людей, обеспечивающих производство услуг, способствующих и участвующих в достижении целей организации. Человеческий ресурс — основной вид ресурсов, посредством которого воплощаются в жизнь все действия по оперативному, тактическому и стратегическому управлению предприятием.

Человеческий ресурс имеет количественную и качественную характеристики.

Количественное выражение человеческого ресурса является величиной непостоянной. Каждая организационная структура, в зависимости от этапа своего развития, определяет необходимую и достаточную для производства численность персонала. Оптимальным признается такое количество работников, когда дальнейшее их численное наращивание не рационально или не желательно из-за снижения эффективности профессиональной деятельности специалистов.

Проводя интеграционные процедуры, руководители организаций должны исходить из ряда принципов:

• социальные инновации в большей степени важны, чем технологические;

Потека.

• капитал нужно инвестировать в подготовку и обучение кадров, а не только в передовую технологию;

• координация активности сотрудников должна обеспечиваться через средства коммуникации и взаимопонимание;

• проблемы должны решаться совместными усилиями коллектива.

Качественное состояние кадров позволяет руководителям организационной структуры, применяя имеющиеся в арсенале менеджмента подходы к управлению, реализовывать стоящие перед коллективом задачи наиболее эффективным образом. Итак, управление организацией предстает как целенаправленная деятельность, успех которой находится в непосредственной зависимости от степени использования человеческих ресурсов, от умелого определения целей, а значит и задач как каждой сферы деятельности организации в целом, так и их кадровых подразделений. Вместе с тем, данная взаимосвязь получает разные выражения в зависимости от величины организации, а также используемых подходов, методов, средств работы с персоналом.

В конечном счете, цели управления кадрами обеспечиваются путем сознательного приведения действий людей в соответствие с требованиями общих законов управления и профессиональных закономерностей.

Целью управления человеческими ресурсами (кадровыми) организации можно считать обеспечение эффективной деятельности организации не только путем активизации интеллектуального и трудового потенциала ее сотрудников, но и всеобъемлющего вовлечения персонала в правленческую деятельность предприятия.

В связи с этим, осветим понятие и содержание производственного менеджмента, которое вытекает из содержания управления.

Под управлением в самом общем смысле понимается действие, организующее и направляющее какие-либо процессы.

XX в. ознаменовался возникновением самостоятельной науки, изучающей общие принципы и законы управления в любой среде и по отношению к любым объектам (в т.ч. и экономике), которая получила название «кибернетика». Одним из ее основоположников стал американский ученый Норберт Винер. Общая кибернетическая система управления представлена на рис. 1.1. олиое возде^.

О X /^^ГХ ъ.

Субъект управления.

Объект управления.

Управляющее воздействий.

Рис. 1.1. Общая кибернетическая схема управления.

Исходя из ее содержания, субъект управления оказывает управляющее воздействие на объект управления путем передачи ему соответствующих команд.

В соответствии с этим воздействием и согласно получаемым командам, объект управления изменяет характер своих действий. Однако существует и обратная связь от объекта управления к субъекту, благодаря которой управляющий субъект получает информацию о качестве и своевременности выполнения направленной команды. Это может служить для субъекта основой для выработки новой управляющей команды.

Такие воздействия (управляющие и обратные) могут быть звуковыми, письменными (отчеты, доклады, сообщения и пр.), т. е. могут быть в любой воспринимаемой форме. Таким образом, обратная связь есть один из механизмов контроля субъектом управления действий подчиненного объекта.

Процессы управления на микроэкономическом уровне называются «производственным менеджментом». Особый вклад в изучение производственного менеджмента внесли Ф. Тейлор, Г. Гант, супруги Лилиан и Фрэнк Гильберты, М. Вебер, Г. Форд, А. Файоль, Г. Эмерсон, М. Фоллет, Э. Мэйо, Д. Макгрегор, Д. Карнеги, Р. Маккензи, А. Маслоу, У. Оучи и др.

Субъектом управления в производственном менеджменте, как правило, выступают руководители и органы управления хозяйствующих субъектов, а объекты управления здесь — предприятия, человеческие и материальные, научно-технические и информационные ресурсы. При осуществлении воздействия практически используются такие инструменты, как нормативно-правовые акты, программы, постановления, планы, рекомендации, инструкции и пр. Что же касается обратных связей, то здесь отражением контроля со стороны субъекта управления являются отчетности и т. п. документы.

Если говорить о качестве управления, то здесь основную роль играют:

• властные отношения, ведущие контроль над распределением благ;

• мораль и социальные нормы, диктующие поведение человека;

• рыночные отношения, имеющие в основе куплю-продажу продукции (услуг).

Однако основным объектом управления является человек.

Отсюда — важность управления «человеческими ресурсами», которое определяет эффективность управления предприятием. В конечном итоге на достижение этой цели на предприятиях и в организациях должны быть направлены все усилия в области производственного менеджмента, основой которого является предприятие.

Основной задачей управления предприятием является управление экономическими ресурсами (рабочие, оборудование, денежные средства и пр.), что диктует необходимость управлять службами логистики (снабжения и сбыта), а также — управления технологическими процессами для эффективного управления качеством выпускаемого продукта.

Таким образом, основой управления предприятием, постановки соответствующего учета, является управление персоналом, кадрами, т. е. человеческими ресурсами.

Различными подходами к решению этих вопросов объясняется разнообразие структур управления предприятием.

Однако эта структура управления предприятием должна осуществляться по определенной схеме: экономический анализ — прогнозирование — принятие решений — планирование — организация — учет — контроль — регулирование — стимулированиеэкономический анализ и т. д. (рис. 1.2).

Прогнозирование.

Принятие решений.

Организация (предприятие, учреждение).

Регулирование.

Контроль.

Рис. 1.2. Общая схема процессов управления в организации.

Эффективность же системы управления во многом зависит от качества, своевременности и достоверности представленной информации. Таким образом, можно представить информационную систему организации в виде неких подсистем, наиболее громоздкой из которых является экономическая, действующая, как правило, на основе информации учетной системы. Графически современную учетную систему можно представить в виде следующей схемы (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Учетная система в информационном поле организации.

Можно также представить и целостную структуру управленческого учетаРис. 1.4.

Прогнозирование ^ ррртв е^.

Организация.

Учет затрат и определение себестоимости продукции.

Учет доходов от реализации продукции и определение ее рентабельности i3 О.

Учет не аЮ.

Контроль.

Регулирование.

Рис. 1.4. Структура управленческого учета.

Выводы по 3 главе.

1. Развитое стационарозамещающих форм организации медицинской помощи осуществляются очень медленно. Система здравоохранения продолжает развиваться по экстенсивному пути.

2. Проведенные расчеты свидетельствуют о высокой медицинской и экономической значимости СД на базе амбулаторно-поликлинических учрежденийэту форму работы следует рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения.

3.Впервые проведен расчет экономической эффективности использования стационарозамещающих технологий в 13 субъектах Российской Федерации с позитивными характеристиками большинства показателей здоровья населения региона, характеризующихся высоким уровнем медико-социального эффекта реализации территориальных программ государственных гарантий.

4. Суммарный экономический эффект, полученный в этих субъектах Российской Федерации в результате увеличения объемов медицинской помощи, предоставляемой населению в дневных стационарах больниц, и сокращения расходов на стационарное лечение, составил 579,1 млн. рублей.

5. Использование стационарозамещающих форм позволяет увеличить интенсивность и повысить эффективность деятельности медицинских организаций, а также увеличить объем медицинской помощи пациентам при уменьшении финансовых затрат на ее оказание.

Заключение

.

Недостаточный объём финансирования медицинской помощи населения, слабая эффективность использования имеющихся ресурсов, структурные диспропорции в системе здравоохранения обусловили необходимость проведения реформы организации и управления системой предприятий здравоохранения. В рамках диссертационной работы была теоретически обоснована концепция повышения качества управления человеческими ресурсами в сфере здравоохранения в современных условиях России.

В процессе исследований раскрыты организационное, экономическое содержание процессного подхода и условия его применения в управлении человеческими ресурсами предприятия здравоохранения. Рассматривались такие предметы исследований, как организационные, экономические, социальные, психологические, правовые отношения между кадровыми ресурсами и организацией. Определена категория качества для оценки профессиональной деятельности сотрудников предприятий здравоохранения, изучен механизм формирования нового качества персонала на основе жизнедеятельностного цикла человека. Актуальной задачей при реализации основных положений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ становится обеспечение максимальной доступности амбулаторной помощи населению, интенсификация использования дорогостоящего коечного фонда, поиск путей повышения эффективности лечения больных, научное обоснование внедрения в практику ресурсосберегающих технологий.

Проведен анализ состояния деятельности персонала ведущих стационаров дневного пребывания. Исследованы достоинства и недостатки технологий управления, свойственных различным общественно-экономическим и социально—культурным формациям. Разработан алгоритм управления человеческими ресурсами на основе современных концепций и требований международных стандартов. Исследована и предложена группа показателей для измерения эффективности процесса управления человеческими ресурсами предприятия. Была разработана модель работы с персоналом предприятия здравоохранения, соответствующая требованиям международных стандартов.

До настоящего времени сохраняется приоритет затратной стационарной медицинской помощи населению. Так, до 60% консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации, направляемого на финансирование здравоохранения, расходуется на содержание круглосуточных стационаров (164 млрд. рублей), в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах дневного пребывания. На амбулаторно-поликлиническую помощь приходится лишь 31% (85 млрд. рублей), скорую помощь — 6% от консолидированных бюджетов всех уровней (16,4 млрд. рублей), на стационарозамещающую медицинскую помощь лишь 3% (8,2 млрд. рублей). При этом следует отметить тенденцию к снижению объёмов амбулаторно-поликлинической помощи и увеличению объёмов скорой медицинской помощи, при этом уровень госпитализации не снижается.

Назрела необходимость разработки организационных, экономических и управленческих мероприятий по формированию новой структуры оказания медицинской помощи в каждом субъекте Российской Федерации.

В структуре оказания медицинской помощи должны произойти следующие преобразования, связанные с перераспределением медицинской помощи:

— из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторной помощи;

— из круглосуточного стационара в дневной стационар;

— из специализированной службы амбулаторной помощи в первичное звено медико-санитарной помощи;

— из службы скорой медицинской помощи в звено первичной медико-санитарной помощииз учреждений, оказывающих высокоспециализированную и высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь;

— из мелких отделений районных больниц к межрайонным центрам;

— из мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику.

Реорганизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) — это основа реструктуризации всей системы оказания медицинской помощи. На этом уровне должно начинаться и заканчиваться 80−90% всех случаев лечения, проводиться основная часть профилактических мероприятий. Мировой опыт свидетельствует: чем выше уровень развития ПМСП, тем ниже объём дорогостоящей стационарной и скорой медицинской помощи.

Главными направлениями реорганизации стационарной помощи являются:

— оптимизация объёмов стационарной помощи за счёт сокращения случаев необоснованных госпитализаций;

— повышение интенсивности оказания стационарной помощи на основе повышения ресурсного обеспечения каждого случая лечения.

Решающее условие реорганизации стационарного сектора — готовность амбулаторного сектора принять на себя дополнительные объёмы более высокого уровня медицинских услуг. При этом часть сэкономленных средств от сокращения объёма необоснованных госпитализаций должна идти на повышение тарифа и оплату труда на стационарную помощь.

Механизмами реструктуризации системы здравоохранения являются:

— изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений (автономные учреждения, государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации);

— замена сметного финансирования оплатой за количество и качество оказываемых медицинских услуг;

— применение методов планирования бюджетных расходов на здравоохранение.

Реструктуризация системы здравоохранения должна привести к повышению эффективности использования ресурсов, качества и доступности медицинской помощи.

Внедрение стационарозамещающих технологий представляет собой значительное преобразование в системе оказания медицинской помощи большим группам населения, нуждающегося в терапевтическом и хирургическом лечении.

При очевидной экономической эффективности и перспективности дневных стационаров различных организационных форм стационарозамещающие технологии медленно внедряются в практику здравоохранения в основном из-за отсутствия основной теоретической базы, позволяющей сформулировать и экономически обосновать деятельность дневных стационаров в рамках территориальных программ ОМС. Комплексный анализ эффективности использования стационарозамещающих технологий на территории Российской Федерации позволяет разработать предложения по ускорению реструктуризации отечественного здравоохранения.

Как показали результаты проведенного исследования, в решении этой задачи уже наметились определённые позитивные тенденции.

Коечный фонд стационаров дневного пребывания только за период с 2005 до 2006 года увеличился на 2,2 тысячи коек, средняя занятость койки в дневных стационарах при больницах также увеличилась с 260 до 267 койко-дней, а при АПУ снизилась с 317 до 307.

Что касается особенностей финансирования стационарозамещающай медицинской помощи, то лечение 4,8 млн. больных оплачено за счет средств территориальных программ ОМС (77,4% всех больных). Средняя стоимость одного пролеченного больного составила 1 043,5 рубля, причём лечение больных в дневных стационарах медицинских учреждений, финансируемых из средств бюджетов субъектов Российской Федерации, обходилось почти вдвое дешевле.

Искусственное увеличение объёмов медицинской помощи в дневных стационарах не сопровождалось увеличением расходов на этот вид медицинской помощи, что, несомненно, сказывалось на качестве медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Значительные различия в показателях деятельности и других характеристиках дневных стационаров требуют более углублённого анализа факторов, влияющих на развитие стационарозамещающих технологий в отдельных федеральных округах и субъектах Российской Федерации.

Следует особо подчеркнуть, что система ОМС выполнила важнейшую задачу по обеспечению доступности медицинской помощи населению и во многом способствовала развитию и внедрению дневных стационаров всех типов. Необходимо и в перспективе предусматривать приоритетность финансирования ресурсоемких технологий предоставления медицинской помощи населению за счет средств системы ОМС.

Для дальнейшего развития и внедрения в практику здравоохранения стационарозамещающих технологий необходимо совершенствовать нормативную базу системы здравоохранения Российской Федерации, с экономическим обоснованием деятельности различных типов дневных стационаров в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий и оплатой предоставляемой медицинской помощи населению по полному тарифу за счет государственных источников финансирования.

В диссертационной работе предложены пути развития организационной структуры предприятия здравоохранения на основе концепции процессного подхода, проведен сравнительный анализ существующих и перспективных моделей развития структуры. Создана модель организационной структуры Службы персонала, удовлетворяющая требованиям международных стандартов, а так же специальных международных отраслевых стандартов. Назначены и исследованы характеристики процессов управления персоналом, позволяющие эффективно достигать целей в работе кадровых служб.

На примере процесса управления персоналом предприятия здравоохранения была разработана и внедрена концепция непрерывного качественного развития.

Всесторонне был исследован главный объект работы — человеческие ресурсы современного предприятия здравоохранения.

Предложенная концепция формирования нового качества управления персоналом организации доказала свою пригодность в условиях развития рыночной экономики страны и позволяет предприятиям здравоохранения преодолеть все сложности переходной экономики с максимальными результатами.