Акушерство. 
Методические рекомендации кафедры

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ

Для студентов четвёртого курса.

Гомель

ТЕМА № 1: СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. КОСТНЫЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

: Система охраны здоровья матери и ребенка — это система государственных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины, выполнения ею важнейшей функции — рождение здорового ребенка, а также охрану здоровья подрастающего поколения.

Профилактика септической инфекции относится к основным принципам акушерской помощи. В настоящее время разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий, позволивших снизить количество гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре.

Костный таз имеет важное значение в акушерстве, представляет собой вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, участвуют в образовании родового канала.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить структуру родильного дома, ознакомиться с работой его основных отделений, санэпидрежим; обучить студентов правилам личной гигиены персонально. Научить студентов исследовать костный таз и прогнозировать течение родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: структуру и организацию работы основных подразделений акушерского стационара, основные принципы санэпидрежима в родильном доме, строение костного таза и женских половых органов.

Студент должен уметь: определить показания для госпитализации в различные отделения акушерского стационара, выполнять правила санэпидрежима родильного стационара, личной гигиены персонала; определять размеры костного таза.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Структура родильного дома.

2. Организация и работа санитарного пропускника (приемное отделение). Роль фильтра родильного стационара.

3. Родовой блок физиологического (первого) отделения, основные правила работы в родильном блоке.

4. Второе (обсервационное) акушерское отделение, принцип работы.

5. Отделение патологии беременных, санитарно-гигиенический режим в отделениях.

6. Асептика и антисептика в акушерстве: санитарно-эпидемиологический режим родильного стационара, личная гигиена персонала.

7. Строение и назначение костного таза.

8. Таз в акушерском отношении:

а) большой таз, б) малый таз.

9. Плоскости и размеры малого таза. Проводная ось таза, наклонение таза.

10. Тазовое дно, его назначение. Мышцы тазового дна.

11. Исследование таза:

— размеры таза,

— крестцовый ромб,

— измерение таза: наружная конъюгата, прямой размер выхода, поперечный размер выхода, костные размеры таза.

12. Анатомия внутренних половых органов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Акушерский стационар

Акушерский стационар представляет собой сложное по структуре лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе достижений современной науки и техники.

Независимо от того, является ли акушерский стационар родильным домом или родильным отделением больницы, основными его подразделениями служат приемно-смотровое помещение, родовой блок (отделение), физиологическое послеродовое отделение, обсервационное отделение, отделение патологии беременных и отделение для новорожденных детей. Кроме того, в родильном доме имеются административно-хозяйственная служба, лаборатория, аптека и ряд вспомогательных кабинетов. Структура родильного дома (отделения) должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений, оснащение — табелю оборудования родильного дома (отделения), санитарно-эпидемиологический режим — действующим нормативным документам.

Основными задачами работы родильного дома являются: оказание высококвалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде; обеспечение соответствующего наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными и оказание квалифицированной медицинской помощи детям, родившимся в асфиксии или с другими заболеваниями, требующими соответствующего лечения, а также недоношенным, заболевшим и новорожденным до перевода их в соответствующую детскую больницу.

Для решения задач, стоящих перед родильным домом, должны постоянно внедряться новейшие методы диагностики и лечения осложнений беременности, родов, послеродового периода и заболеваний новорожденных, постоянно совершенствоваться методы рационального ведения родов, широко использоваться физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Необходимо совершенствовать специализированную помощь женщинам, страдающим осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями, обеспечивать реанимационно-анестезиологическую помощь беременным, роженицам и новорожденным, используя современные методы, широко привлекать для консультации врачей других специальностей. В родильном доме должен строго соблюдаться санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим. В родовспомогательном учреждении должна быть обеспечена высокая культура медицинского обслуживания женщин и новорожденных, необходимо использовать различные формы и средства санитарного просвещения, постоянно совершенствовать организационные формы работы. Для оказания квалифицированной помощи в акушерском стационаре следует осуществлять постоянную связь и преемственность в работе с другими лечебными учреждениями, в первую очередь с женскими консультациями и детскими стационарами.

2. Организация и работа санитарного пропускника

Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудование туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна — для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая — в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение.

В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.

В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные — в отделение патологии беременных.

Тщательный отбор беременных и рожениц, подлежащих приему в данный стационар, и рациональное их распределение по отделениям направлены на предупреждение госпитализации инфицированной роженицы в физиологическое отделение и, таким образом, на профилактику развития внутрибольничной инфекции.

3. Родовой блок

Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.

Основными задачами родового отделения являются создание роженицам наилучших (в широком медицинском понимании этого слова) условий пребывания в стационаре во время родов и обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи в целях благоприятного исхода родов.

Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.

Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная-туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.

4. Правила содержания обсервационного отделения

Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение служат:

— острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте специализированного акушерского стационара;

— лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при отсутствии клинически выраженных других симптомах;

— длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар);

— внутриутробная гибель плода;

— грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

— гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

— острый и подостный тромбофлебит;

— острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения;

— проявления инфекции родовых путей (кольпит, бартолинит, остроконечные кондиломы, хориоамнионит и др.);

— клиническое или лабораторное подтверждение инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция и др.);

— туберкулез любой локализации;

— диарея;

— ранний послеродовый период (24 часа) в случае родов вне акушерского стационара;

— остеомиелит;

— свищи;

— отсутствие медицинской документации (обменная карта) или неполное обследование беременной в условиях женской консультации.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

— повышение температуры тела в родах до 38 градусов и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

— лихорадку неясного генеза (температура тела до 37,5⁰С), продолжающуюся более одних суток;

— установленный диагноз послеродового воспалительного заболевания (эндометрит, мастит, раневая инфекция и др.);

— проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (ОРВИ, ангина, герпес и др.).

В обсервационное отделение поступают и находятся новорожденные:

— родившиеся в этом отделении;

— матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

— родившиеся вне акушерского стационара;

— переведенные из родильного блока с клиникой врожденной инфекции;

— «отказные» дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и его мать.

Роженицы, страдающие инфекционными заболеваниями в стадии острых клинических проявлений (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, менингококковая инфекция, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.), подлежат госпитализации в инфекционную больницу, где должны быть предусмотрены родильный зал и операционная, а также боксированные палаты для родильниц и новорожденных. Родоразрешение, а также курация больных в послеродовом периоде обеспечивается выездной бригадой акушеров и неонатологов.

Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по-возможности, должны быть профилированы по патологическим формам заболеваний. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате.

При рождении детей с аномалиями развития с признаками внутриутробной инфекции, в случае родоразрешения мертвым плодом, хронических или острых воспалительных заболеваниях роженицы, при безводном промежутке более 12 часов, послед направляют на морфологическое исследование.

В крупных стационарах за обсервационным отделением закрепляется отдельный медицинский персонал.

Уборка палат отделения проводят не реже 3 раз в сутки, при этом утром с использованием 0,5% моющего раствора, а после третьего и пятого кормления новорожденных — с применением дезинфицирующих средств.

После каждой уборки проводится облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 минут и проветривание палат.

После полного освобождения палат проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.

Использованный медицинский инструментарий подвергается предварительной дезинфекции, после чего проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

При входе и выходе из обсервационного отделения медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.

5. Отделение патологии беременности

Отделение патологии беременности предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Число коек в отделении должно составлять не менее 30% всех коек акушерского стационара. В состав отделения входят палаты, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфетная со столовой, помещение для дневного пребывания больных, комната личной гигиены, комната для персонала, санузлы и другие подсобные помещения. Для госпитализации в отделение патологии беременности выдается направление из женской консультации или других учреждений здравоохранения, выписка из индивидуальной карты беременной (форма 111/У) и обменная карта (форма 113/У) после 28 недель.

6. Асептика и антисептика в акушерстве

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

В родильном доме приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничной инфекции во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт. Заседание комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, подвергаются медицинскому осмотру (в дальнейшем 4 раза в год) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом. Кроме того, они проходят следующие обследования:

— флюорография (1 раз в год);

— исследование крови на сифилис (2 раза в год);

— исследование крови на гепатит В;

— исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

— исследование мазков на гонорею (2 раза в год).

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды. Персонал обеспечивается индивидуальным двухсекционным шкафчиком для личной и санитарной одежды, которая меняется ежедневно.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделении новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительно использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медперсонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц согласно порядку, установленному администрацией роддома. Не разрешается посещение во время эпидемии гриппа, а также, если у посещающих имеется лихорадка или другие проявления инфекции.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров, и организация противоэпидемического режима регламентированы Министерством здравоохранения РБ в Приказе № 178 от 21.12.95 г. «О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц» .

Должен быть разработан и утвержден график закрытия роддомов для капитального и косметического ремонта и последующей дезинфекции. Следует осуществлять строгий контроль за стиркой белья для роддомов с соблюдением технологического процесса (прием белья, стирка, выдача, транспортировка, хранение и др.).

Необходимо своевременно составлять заявки на медоборудование, аппаратуру и инструментарий, применяемые в акушерско-гинекологической практике.

Особое внимание следует обратить на приготовление и использование стерильных питьевых растворов для новорожденных и инфузионных растворов для беременных, рожениц и родильниц.

Родильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.

7. Строение и назначение костного таза

Родовые пути включают в себя как костный таз, так и мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы).

1. Костный таз. (Pelvis)

Представляет собой соединение 4^х костей:

— 2^х безымянных (ossa innominata)

— крестца (os sacrum)

— копчика (os coccygeum)

Безымянные кости соединены с другом посредством лонного сочленения (symphysis), с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошного сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Копчик соединен с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения (acticulatio sacro-coccygeum).

8. Таз делится на большой и малый

а) Большой таз — та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). Боковыми стенками служат подвздошные ямки безымянных костей (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз открыт, сзади — ограничен поясничной частью позвоночника (IV и V позвонками).

По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

б) Малый таз — та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Наиболее важен в акушерском смысле. Знание его размеров необходимо для понимания биомеханизма родов. Продвигаясь в малом тазу, плод подвергается наибольшим нагрузкам — сдавление, вращение. Возможна деформация костей головки плода.

Стенки малого таза образованы: спереди — внутренней поверхностью лонного сочленения, по бокам — внутренними поверхностями безымянных костей, сзади — внутренней поверхностью крестца.

9. Классические плоскости малого таза

Плоскости малого таза:

а) плоскость входа в малый таз;

б) плоскость широкой части;

в) плоскость узкой части;

г) плоскость выхода малого таза.

I. Границы плоскости входа в малый таз — мыс крестца, безымянная линия и верхний край симфиза.

Размеры входа в малый таз:

1) Прямой — истинная конъюгата (conjugata vera) — от наиболее выступающей точки внутренней поверхности лона до мыса крестца — 11 см.

2) Поперечный размер — соединяет наиболее отдаленные точки пограничной линии — 13−13,5 см.

3) Два косых размера: правый — от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia-iliopubica sinistra) и левый — от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Косые размеры равны 12−12,5 см.

В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки плода.

II. Плоскость широкой части полости малого таза.

Границы спереди — середина внутренней поверхности лонного сочленения, сзади — линия соединения 2^го и 3^го крестцовых позвонков, с боков — середина вертлужных впадин (lamina accetabuli).

Размеры широкой части полости малого таза:

прямой размер — от верхнего края 3^го крестцового позвонка до середины внутренней поверхности симфиза — 12,5 см;

поперечный размер — между средними точками вертлужных впадин 12,5 см;

косые размеры — условно от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды запирательной мышцы (sulcus obturatorius) — 13 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза.

Границы: спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — верхушка крестцовой кости, с боков — седалищные ости (spinae ischii).

Размеры узкой части полости малого таза:

прямой размер — от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения (11−11,5 см.);

поперечный размер — линия, соединяющая седалищные ости — 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза.

Границы: спереди — лонная дуга, сзади — верхушка копчика, по бокам — внутренние поверхности седалищных бугров (tubera ischii).

Размеры выхода малого таза:

прямой размер — от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика — 9,5 см., при отклонении копчика — 11,5 см.;

поперечный размер — между внутренними поверхностями седалищных бугров — 11 см.

Проводная линия таза (ось таза).

Если соединить между собой центры всех прямых размеров таза, то получается вогнутая кпереди линия, которая называется проводной осью, или линией таза.

Проводная ось таза сначала идет в виде прямой линии, пока не достигает плоскости, пересекающей нижний край симфиза, так называемой главной. Отсюда чуть ниже она начинает изгибаться, пересекая под прямым углом последовательный ряд плоскостей, которые идут от нижнего края симфиза к крестцу и копчику. Если из центра входа в таз эту линию продолжить кверху, то она пересечет брюшную стенку в области пупка; если же ее продолжить книзу, то она пройдет через нижний конец копчика. Что касается оси выхода таза, то, будучи продолжена вверх, она пересечет верхнюю часть I крестцового позвонка.

Головка плода при прохождении через родовой канал прорезывает своей окружностью ряд параллельных плоскостей, пока не достигнет проводной точкой дна таза. Эти плоскости, через которые проходит головка, Годжи назвал параллельными плоскостями.

Из параллельных плоскостей наиболее важны следующие четыре, которые отстоят друг от друга почти на равном расстоянии (3−4 см.).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis) и называется, поэтому терминальной плоскостью.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края — нижнелонная параллельная плоскость. Ее называют главной плоскостью.

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii — это спинальная плоскость.

Наконец, четвертая плоскость, параллельная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Наклонение таза — отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (55−60 гр.) Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестей лежащей женщине.

10. Тазовое дно

Тазовое дно — мощный мышечно-фасциальный пласт, состоящий из трех слоев.

I. Нижний (наружный) слой.

1. Луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая (m. ischocavernosus).

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).

4. наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus).

II. Средний слой — мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) — треугольная мышечно-фасциальная пластинка, расположенная под симфизом, в лонной дуге. Задняя ее часть называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой — диафрагма таза (diaphragma pelvis) состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Акушерская (передняя) промежность — часть тазового дна между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.

Задняя промежность — часть тазового дна, между заднепроходным отверстием и копчиком.

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

3. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. — 512 с.

4. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Абрамченко В. В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. — 255 с.

2. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г. И.

ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В.ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

: Во внутриутробном развитии человека различают условно 2 периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения до 8 недель беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем человека. В этот период зародыш чувствителен к действию повреждающих факторов. Фетальный период начинается с 8 недель и продолжается до рождения плода. В этот период происходит быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, становление функциональных систем организма.

Диагностика беременности имеет важное значение для своевременного выявления возможных ее осложнений и сопутствующих заболеваний, а также для выяснения состояния плода и своевременного проведения мероприятий, направленных на его перинатальную охрану.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с основными этапами внутриутробного развития плода, зародышевых оболочек. Овладеть методами диагностики и ведения физиологической беременности в женской консультации.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: основные периоды внутриутробного развития плода, критические периоды в его развитии, изучить влияние вредных факторов (в том числе ионизирующей радиации) на плод; изменения, происходящие организме женщины во время беременности; основные нормативные документы, регламентирующие ведение беременных в женской консультации.

Студент должен уметь: диагностировать беременность, овладеть основными методами обследования беременных женщин, дифференцировать физиологические и патологические изменения в организме беременных.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Циклические изменения в яичниках и матке.

2. Развитие зародышевых оболочек. Плацента. Околоплодные воды.

3. Внутриутробное развитие плода.

4. Плод как объект родов.

5. Признаки зрелости, доношенности плода.

6. Диагностика ранних сроков беременности.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.

8. Обследование беременных женщин.

9. Изменения в организме женщин во время беременности.

10. Ведение беременности в женской консультации.

11. Оформление основной документации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Менструальный цикл

Менструальный цикл включает в себя сложные циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, половых органах женщины и так называемую менструальную волну (циклические изменения в других органах). Продолжительность нормального менструального цикла исчисляется от 1^го дня прошедших месячных до 1^го дня ожидаемых месячных и равна 21−35 дней.

Яичниковый цикл. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к следующим фазам: а) развитие фолликула и разрыв созревшего фолликула — фолликулярная фаза; б) развитие желтого тела — лютеиновая (прогестероновая) фаза.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки. Яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу.

Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30−35 дней) и в нем отмечаются следующие фазы: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Оплодотворением называется процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате которого образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. С момента оплодотворения начинается беременность.

После оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 5−7 дней, после чего зародыш попадает в матку.

На стадию морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в этой стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки — имплантация (нидация).

2. Развитие зародышевых оболочек

После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой хорион и водной — амнион. Децидуальная оболочка — материнская и образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная — плодовые. Как указывалось ранее, ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. В конце 1^го месяца в ворсины хориона врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2^м месяце беременности начинается их атрофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3^м месяце беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и он становится гладким. Напротив, на противоположной стороне хориона, обращенного к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь.

Амниотическая полость заполнена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1) создают условия для свободного развития плода и его движений;

2) защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;

3) предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки;

4) способствуют нормальному раскрытию шейки матки.

Важнейшим органом, благодаря которому совершается питание и выведение продуктов обмена веществ, дыхание плода, является плацента. В ней образуются хориональный гонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропный гормон.

Плацента состоит из сильно разросшихся ворсин хориона и той части децидуальной оболочки, в толщу которой они погружены. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров.

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство из них располагается свободно (плавает), погружено непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. В центре ворсин имеются плодные капилляры. Так по общей схеме устроена плодовая часть плаценты.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщение децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона. В ней образуются углубления, в которых расположены ворсины и омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерий в результате «расплавления» их стенок ферментами (протеолитическими, липазой, диастазой, амилазой), вырабатываемыми поверхностным слоем ворсинок хориона. Эти же ферменты участвуют и в процессе имплантации в ранних стадиях развития зародыша, а также в процессе врастания закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку, способствуя ее «расплавлению». Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки.

Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины пупочного канатика. Один конец его прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Внутри пупочного канатика проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Сосуды пуповины окружены особой полупрозрачной студенистой тканью — вартоновым (по имени описавшего ее автора — Вартона) студнем. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.

3. Внутриутробное развитие плода

Во внутриутробном развитии человека условно различаются два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10−12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, лица, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим уже конфигурация ребенка.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и после рождения.

Эмбриогенез начинается со слияния мужской и женской гамет с образованием зиготы (оплодотворение) в ампулярной части маточной трубы. К концу 1^х суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3−4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3−4^е сутки образуется морула; из которой начинает формироваться бластоциста. Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между 6^ми и 7^ми сутками после оплодотворения.

К концу 2^й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего — энтобласта и верхнего — эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые дифференцируются в два слоя — цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, служащие источником образования будущей плаценты.

Гаструляция в эмбриональном периоде человека происходит путем деламинации — образования двух листков в эмбриобласте (наружного — эктобласта, внутреннего — энтобласта) и иммиграции — формирования мезобласта в результате выселения части клеток эктобласта.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша.

Клетки, окружающие изнутри полость бластоцисты, превращаются во внезародышевый мезобласт. В этой стадии зародышевый зачаток состоит из трех листков — эктобласта, мезобласта и энтобласта, это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта — скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом, формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша).

После 3^й недели беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.

В процессе эмбриогенеза человека необходимо выделить ряд критических периодов, наиболее важных для оптимального взаимодействия двух систем и направленных на создание наиболее выгодных условий для развития плода: оплодотворение; имплантация (нидация) на 7−8^е сутки беременности; развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3−8^я неделя беременности); стадия усиленного роста головного мозга (15−20^я неделя эмбриогенеза); формирование основных систем организма и дифференцирование полового аппарата (20−24^я неделя эмбриогенеза); роды.

4. Плод как объект родов

Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким — подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т. е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой — у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью — с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями — двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди — лобный, сзади — стреловидный, по сторонам — обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди — стреловидный, по сторонам — обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5−10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) — от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) — от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) — наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.

5. Признаки зрелости, доношенности плода

Признаки зрелости, доношенности плода:

ь масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

ь пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

ь цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

ь длина волос на головке до 2 см;

ь ногти заходят за край ногтевого ложа;

ь ушные и носовые хрящи упругие;

ь у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

ь глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

6. Диагностика ранних сроков беременности

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах — перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы — раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни

и смерти плода

Диагностика поздних сроков беременности (с 18−20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков — пальпации частей плода, определении движений плода, выслушивании его сердцебиения.

8, 10, 11. Обследование беременных женщин

Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами, в соответствии с Приказом МЗ СССР № 430 от 22.04.81 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» .

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель). Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Раннее взятие на учет позволяет наиболее точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о рациональном трудоустройстве беременной, произвести своевременное оздоровление беременной.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специального анамнеза, объективного обследования — общего и акушерского, лабораторного исследования, УЗИ, функциональных исследований состояния плода (КТГ, ЭКГ, ФКГ).

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, вес, окружность живота и размеры таза, произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление на обеих руках. Для определения состояния легких, сердца, печени, почек, др. органов обязателен осмотр терапевта; для выявления очагов хронической инфекции — осмотр стоматолога, ЛОР, других специалистов по показаниям. При взятии женщины на учет по беременности производится клинический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и резус-фактор (при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа на групповую и резус-принадлежность), анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, остальные исследования — по показаниям. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111/У) при каждом посещении и скрепляться подписью врача. Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и др.). После клинического и лабораторного обследования до 12 недель беременности определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В «Индивидуальной карте беременной и родильницы» составляется индивидуальный план по ведению беременной с использованием современных методов обследования, состояния матери и плода. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации отдает на руки каждой беременной в сроке беременности 27−30 недель «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (форма 113/У).

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7−10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первой половине беременности 1 раз в месяц, после 20 недель — 2 раза в месяц, после 32 недель — 3−4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14−15 раз. При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, положение плода, сердцебиение плода) необходимо измерить вес и артериальное давление, выявить наличие скрытых и явных отеков, произвести клинический анализ мочи. За время беременности женщина должна быть осмотрена терапевтом 2−3 раза, другими специалистами — по показаниям; клинический анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища должны быть произведены 2−3 раза, по показаниям чаще.

9. Изменения в организме женщин во время беременности

Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме женщины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения физиологические; они способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Нервная система:

Все движения плода воспринимаются рецепторами и поступают в ЦНС, которая соответствующим образом реагирует.

В первые 12 недель беременности и за 14 дней до родов идет снижение активности коры, — соответственно происходит активация подкорковых отделов мозга; спинного мозга. Понижение возбудимости коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов.

В течение всей беременности (за исключением конца беременности) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности.

Происходят изменения в тонусе вегетативной нервной системы — токсикозы I половины беременности. Если женщина активно занимается физическими упражнениями — увеличивается количество барои хеморецепторов, что способствует правильному течению родов, своевременному их развитию.

Эндокринная система:

а) Прогестерон: до 12−16 недель продуцируется желтым телом яичника, потом происходит его регрессия; с 16 недель вырабатывается плацентой.

Во время беременности идет постепенное повышение уровня прогестерона (примерно в 10 раз), за неделю до родов — некоторое снижение.

Прогестерон вызывает релаксацию матки, расширение век, расслабление связок, замедление передачи нервных импульсов, стимулирует развитие матки и молочных желез.

Снижение прогестерона способствует повышению тонуса матки и развитию родовой деятельности.

Прогестероновый блок — место прикрепления плаценты в матке не сокращается.

Прогестерон в II половине беременности — 2 мг % (в моче): снижение < 2 мг % - свидетельствует о гибели беременности.