Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с заболеваниями гепатобилиарной системы на 15−30%о [54, 82]. Широкое распространение этих заболеваний, высокий уровень трудопотерь, длительное, рецидивирующее течение, недостаточная эффективность применяемых лечебных мероприятий, настоятельно требуют их дальнейшего изучение.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [110]. По данным разных авторов 10−20% взрослого населения России и Европы страдают ЖКБ. Осложнения ЖКБ, как правило, следуют после предшествовавших приступов желчной колики. Поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ до развития осложнений [62, 85,159].

Желчные камни (желчный литиаз или холелитиаз) являются наиболее частой причиной болезни желчных путей у взрослых- 20 миллионов лиц трудоспособного возраста страдают от этого заболевания в Северной Америке (Канада, США, Мексика, Куба и др.) [284]. Приблизительно каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдает желчным литиазом. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии), в нашей стране — до 100 000 холецистэктомий в год, а в США — в 5−6 раз больше [159]. Холецистэктомия занимает второе место в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии [46, 159, 284]. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Значительное увеличение числа операций по поводу ЖКБ во многом связано и с внедрением менее инвазивной лапароскопической холецистэктомии, а также с латентным течением заболевания и диагностикой на поздних стадиях, когда консервативные методы лечения малоэффективны или их применение невозможно. Вместе с тем известно, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза, а в ряде случаев ведет еще к временной или стойкой утрате трудоспособности пациента [159, 284].

Длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, можно считать окончательно признанным взглядом на патогенез ЖКБ. В связи с этим так называемому билиарному сладжу, как предкаменной стадии ЖКБ, стали уделять большое внимание [159].

Для диагностики ЖКБ применяется большое количество методов, но применительно к пожилым, ослабленным больным, с множеством сопутствующих заболеваний могут быть использованы лишь некоторые из них. Поэтому следует продолжать поиски наиболее информативного и щадящего метода, который можно применять неоднократно и который позволяет помимо диагностики наличия камней в желчном пузыре и протоках, исследовать функциональное состояние желчевыводящей системы, осуществить подбор необходимых медикаментов и оценить эффективность проводимой терапии.

В последнее время стали появляться работы, посвященные комплексной оценке возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы в норме, в частности, с использованием динамической ультразвуковой холецистографии [107, 153, 184]. Тем не менее, нам не удалось обнаружить исследований взаимосвязи показателей, характеризующих функциональное состояние желчевыводящей системы с их динамикой под влиянием препаратов, назначаемых с целью медикаментозного литолиза, а также влияние этих препаратов на клиническую симптоматику заболевания.

Требует изучения и факт высокой частоты встречаемости у больных с ЖКБ нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника (запоры) разной степени выраженности до начала заболевания, а также сравнение её распространенности с частотой такого фактора риска ЖКБ как ожирение.

Кроме того, требуется изучение особенности состояния микробиоценоза кишечника у больных с ЖКБ и его возможное изменение под влиянием препаратов, используемых для медикаментозного литолиза, а также изучение качества жизни у больных с ЖКБ.

Все выше сказанное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения ЖКБ, необходимости ее ранней диагностики и дифференцированного лечения.

Цель исследования: На основании комплексного обследования изучить клинико-анамнестические особенности, функциональные изменения гепатобилиарной системы по данным УЗИ, моторную функцию и состояние микробиоценоза толстой кишки у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности, функциональное состояние гепатобилиарной системы и уровень качества жизни у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

2. Оценить эффективность литолиза при использовании различной литолитической терапии.

3. Изучить ритм кишечной активности, состояние микробиоценоза толстой кишки у больных на фоне литолитической терапии.

4. Определить факторы, сопряженные с развитием ЖКБ, у больных с функциональными нарушениями гепатобилиарной системы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, направленное на определение состояния микробиоценоза толстой кишки и естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных с ЖКБ.

Впервые установлено, что у больных с ЖКБ имеет место кишечная брадиаритмия с урежением частоты стула реже 1 раза в сутки. Обоснована роль кишечной брадиаритмии и изменений микробиоценоза толстой кишки, как факторов риска развития ЖКБ. При сравнительной оценке установлено, что кишечная брадиаритмия является более значимым фактором риска развития ЖКБ, чем ожирение. Впервые получены данные, согласно которым у больных с ЖКБ под влиянием литолитической терапии имеет место улучшение клинической картины заболевания и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы, моторной функции толстой кишки и её микробиоценоза, сопряженные с повышением уровня качества жизни пациентов.

Практическая значимость.

1. Для повышения точности диагностики функционального состояния желчевыводящей системы и уточнения показаний к определенной тактике лечения, наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, целесообразно проводить динамическую ультразвуковую холецистографию в качестве метода выбора лучевой диагностики.

2. С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и прогрессирования нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы и толстой кишки необходимо учитывать нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, регулярность эвакуаторной функции кишечника и состояние микробиоценоза толстой кишки для выделения группы повышенного риска по развитию ЖКБ.

3. Для повышения качества проводимой литолитической терапии в алгоритм обследования пациентов с ЖКБ необходимо включить проведение КТ желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда. Выявление камней желчного пузыря с низким коэффициентом ослабления является показанием для проведения литолитической терапии с предсказуемой клинической эффективностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ЖКБ имеет место нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы с преобладанием гипокинезии, замедление естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника (кишечная брадиаритмия), клинически проявляющаяся урежением частоты стула реже 1 раза в сутки, нарушения микробиоценоза толстой кишки в виде уменьшения содержания анаэробного компонента (бифидо-, лактобактерий), кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, энтерококков, повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, энтеробактера).

2. Нормализующее влияние литолитической терапии на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, двигательную функцию кишечника и кишечную микробиоту способствует улучшению клинической картины заболевания, снижению риска возникновения осложнений и повышению уровня качества жизни пациентов.

3. Клиническая эффективность литолиза и более значимая степень растворения камней в желчном пузыре достигается при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) и плотности камней до +100 HU, тогда как при лечении фитопрепаратом (Литолизин) растворения камней возможно при плотности до +180 HU.

4. Предрасполагающим фактором риска развития ЖКБ, наряду с наследственностью, ожирением и нарушением моторики желчного пузыря, является кишечная брадиаритмия, сопряженная с нарушением кишечного микробиоценоза.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (2006), 7-м СлавяноБалтийском международном научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро 2006».

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова, Центра семейной медицины МАЛО. Данные диссертации включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Медикаментозный литолиз препаратом «Урсофальк» и «Способ лечения желчнокаменной болезни фитопрепаратом «ЛИТОЛИЗИН» (2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком. Библиография включает 294 источника (207 отечественных и 87 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается нарушение регулярности эвакуаторной функции кишечника в виде функционального запора (кишечной брадиаритмии) и нарушение кишечной микробиоты с преимущественным снижением анаэробной составляющей (бифидо-, лактобактерий).

2. Литолитическая терапия оказывает нормализующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (нормализует длительность фазы сокращения, фазы наполнения) и двигательную функцию кишечника, что улучшает клиническую картину заболевания (уменьшается интенсивность болевого и диспепсического синдромов), способствует повышению показателей уровня качества жизни и снижает риск возникновения осложнений.

3. Терапевтический литолиз при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) у больных с плотностью камней до +100 HU является достоверно более эффективным и клинически более значимым (р<0,05), чем при лечении фитопрепаратом (Литолизин). Литолитический эффект при применении Литолизина возможен при плотности камней до + 180 HU.

4. Кишечная брадиаритмия (урежение опорожнения кишечника) является более значимым фактором риска желчнокаменной болезни, чем такой доказанный фактор риска как ожирение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью оценки моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных с повышенным риском формирования камней желчного пузыря рекомендуется проводить исследование регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника для выявления брадиаритмии кишечника и степени её тяжести. Рекомендуется исследование фекалий на дисбактериоз, а также проведение мер, направленных на нормализацию спектра микрофлоры толстой кишки, для устранения выявляемого у них дисбактериоза различной степени тяжести.

2. Длительность проведения медикаментозного литолиза должна составлять не менее трех месяцев. Больным с желчнокаменной болезнью, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет менее +100 Ни при пониженном числе бифидобактерий и лактобактерий, следует назначать препараты желчных кислот (урсодеоксихолевая и хенодезоксихолевая). Доза препаратов желчных кислот при комбинированной терапии должна составлять: урсодеоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут + хенодезоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут однократно на ночь, при монотерапии — урсодеоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут.

3. Больным с ЖКБ, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет от +100 до +180 Ни и при повышенном содержании условно-патогенных бактерий, наличии гемолитических микроорганизмов, золотистого стафилококка рекомендуется назначение фитотерапии Цитолизином. Доза Литолизина должна составлять по 1 таблетке 4 раза в сутки при весе до 80 кг и 5 таблеток в сутки при весе свыше 80 кг.