Клинико-патогенетические особенности неврологических нарушений при метаболическом синдроме у больных сахарным диабетом 2-го типа

Метаболический синдром (МС) является одной из приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением в большинстве стран, как широко распространенная патология, имеющая тенденцию к дальнейшему росту, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет [15, 32, 88, 133, 148]. Во многих работах освещаются вопросы о ведущей роли синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [4, 8, 11, 38, 84, 105, 129, 146, 150].

Проблема поражения нервной системы при метаболическом синдроме до сих пор остается открытой. Многими исследователями подчеркивает приоритетная роль какого-либо из компонентов синдрома: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, абдоминального ожирения (АО), дислипопротеидемии (ДЛП) и других в патогенезе сосудисто-мозговых заболеваний [23, 26, 30, 37, 39, 130, 132, 140, 141, 149]. Другие подчеркивают исключительную роль инсулинорезистентности, лежащей в основе МС, в развитии атеросклероза и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [1, 38, 58, 92, 103]. Поражение периферического звена нервной системы при синдроме инсулинорезистентности связывают с наличием СД [7, 24, 31, 108, 110, 118]. Некоторые авторы указывают на взаимосвязь ожирения и выраженности нарушений со стороны вегетативной нервной системы [138, 144, 164, 166, 169]. Несмотря на имеющиеся сообщения, посвященные роли МС в развитии неврологических нарушений, сведения о ведущей роли какого-либо компонента остаются противоречивыми [13, 39, 45, 51, 60, 66, 86, 95,165].

Таким образом, уточнение приоритетных компонентов синдрома инсулинорезистентности, ассоциированных с развитием поражений центрального и периферического отделов нервной системы, а также влияние МС на выраженность неврологических нарушений в этой категории больных требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Изучить особенности возникновения и течения неврологических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состава и выраженности компонентов метаболического синдрома.

Задачи исследования.

1. Выявить компоненты метаболического синдрома, являющиеся ведущими факторами риска хронических цереброваскулярных заболеваний.

2. Оценить значимость разных компонентов метаболического синдрома в патогенезе поражения периферического отдела нервной системы.

3. Установить взаимосвязь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения и структуры компонентов метаболического синдрома.

4. Проанализировать связь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения с длительностью сахарного диабета и степенью его декомпенсации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота и тяжесть патологии поражения всех отделов нервной системы у больных метаболическим синдромом зависит от наличия и выраженности его основных компонентов: абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, достигая максимума при сочетании всех четырех (полном метаболическом синдроме).

2. Степень ассоциации отдельных форм неврологической патологии с разными компонентами метаболического синдрома неодинакова: хронические цереброваскулярные заболевания в первую очередь ассоциируются с артериальной гипертензией и длительностью сахарного диабета, дистальная полиневропатия — с длительностью сахарного диабета и уровнем метаболического контроля, вегетативная полиневропатия — с длительностью и декомпенсацией диабета, но также и абдоминальным ожирением, острые нарушения мозгового кровообращения — с артериальной гипертензией и плохим метаболическим контролем диабета.

3. Сахарный диабет 2 типа не только является важнейшим фактором риска для всех рассмотренных форм патологии нервной системы, но и потенцирует ассоциацию острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения с такими факторами риска, как абдоминальное ожирение и дислипидемия.

Научная новизна. Впервые выявлены компоненты метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа, являющиеся ведущими в развитии хронических цереброваскулярных заболеваний.

У больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа установлена зависимость частоты и выраженности дистальной полиневропатии и вегетативной полиневропатии от длительности диабета и компенсации углеводного обмена. Выявлены общие патогенетические механизмы в развитии поражений периферической нервной системы и хронических цереброваскулярных заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом.

Впервые выявлены закономерности развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа, установлено влияние степени компенсации углеводного обмена на тяжесть инсульта в этой категории обследованных.

Практическая значимость. Комплексная оценка клинических и инструментальных показателей у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа позволяет определить группы пациентов с высоким риском развития острых и хронических цереброваскуляр-ных заболеваний.

Выявление дополнительных факторов, ассоциированных с развитием поражения периферической нервной системы, способствует оптимизации путей профилактики данных нарушений.

Комплексная оценка показателей компенсации углеводного обмена у пациентов с инсультом позволяет прогнозировать степень выраженности неврологического дефицита и определить основные направления коррекции в этой категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и 1111С Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС, на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на Первой научной сессии НГМА «Современное решение научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2002), на научной сессии «Прогресс нейронаук и здоровье» (г. Нижний Новгород, 2002), на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (г. Нижний Новгород, 2003), на международной конференции «Прикладная статистика в социальноэкономических проблемах» (г. Нижний Новгород, 2003), на Первом Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 84 отечественных и 89 иностранных источников. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У больных метаболическим синдромом установлена высокая частота поражений центральной и периферической нервной системы. Выявление хронических цереброваскулярных заболеваний в наибольшей степени ассоциируется с артериальной гипертензией (85,4% случаев) и сахарным диабетом длительностью более 5 лет (86,5% случаев). Ожирение выявляет статистически значимую связь с этими заболеваниями только при длительности диабета до 5 летдислипидемия имеет лишь тенденцию к большей частоте в группе пациентов с хроническими цереброваскулярны-ми заболеваниями.

2. Частота и тяжесть дистальной полиневропатии в большей степени зависят от длительности сахарного диабета и компенсации углеводного обмена. Это подтверждается наличием отрицательных корреляционных связей между электронейромиографическими характеристиками состояния двигательных и чувствительных порций периферических нервов нижних конечностей и показателями длительности диабета и степени его компенсации. Частота и выраженность вегетативной полиневропатии зависит в первую очередь от длительности сахарного диабета. В группе с полным метаболическим синдромом отмечалось самое продолжительное течение диабета и в этой выборке выявлена выраженная симпатикотония. Такое проявление поражения вегетативной нервной системы в этой субпопуляции связано также с более высокими показателями абдоминального ожирения.

3. В основе патогенеза хронических цереброваскулярных заболеваний и дистальной полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа лежат сходные механизмы, условием развития которых являются продолжительность диабета и его декомпенсация. У пациентов с цереброваску-лярными заболеваниями связь с дистальной полиневропатией была обли-гатной, а в подгруппе с дисциркуляторной энцефалопатией достоверно чаще, чем без признаков нарушений мозгового кровообращения встречался наиболее тяжелый, сенсорно-моторно-вегетативный вариант полиневропатии.

4. Острые нарушения мозгового кровообращения облигатно ассоциировались с артериальной гипертензией. Кроме того, инсульт протекал достоверно тяжелее у пациентов со стажем гипертензии более 5 лет, чем у лиц с меньшей продолжительностью. У пациентов с полным метаболическим синдромом отмечался более выраженный неврологический дефицит, нежели в группах с неполным его вариантом.

5. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа инсульт протекал достоверно тяжелее, чем в выборке без него. При выраженной декомпенсации углеводного обмена отмечалось более тяжелое течение острых нарушений мозгового кровообращения, чем при лучшей компенсации. При наличии сахарного диабета ожирение выявляло статистически значимую связь с выраженностью инсульта, что подтверждалось также отрицательной корреляцией между показателем индекса массы тела и тяжестью острых нарушений мозгового кровообращения в этой категории обследованных.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с метаболическим синдромом показано превентивное вмешательство, направленное на уменьшение выраженности каждого из его компонентов как факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Для объективной оценки поражения периферической нервной системы у пациентов метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа необходимо включать в комплексное обследование электро-нейромиографическое исследование и метод кардиоинтервалографии.

3. Больные сахарным диабетом нуждаются в тщательном метаболическом контроле для профилактики острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения.