Изменения интракраниального венозного кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания

Актуальность исследования. Дисциркуляторная энцефалопатия проявляется прогрессирующим нарушением функций головного мозга на фоне недостаточности церебрального кровообращения. Нарушение мозгового кровообращения при этой форме цереброваскулярной патологии носит хронический, стойкий характер и обусловлено вовлечением в патологический процесс как артериальной, так и венозной системы головного мозга (Бердичевский М.Я., 1989; Бурцев Е. М., Асратян С. Б., 2000; Шумилина М. В., Бузиашвили Ю. И., Яхно Н. Н. и соавт, 2003; Кортушвили М. Г., Берулава Д. Б., Верулашвили И. В., 2006). В большинстве клинических наблюдений доминируют нарушения артериальной гемодинамики, которой сопутствует венозная дисциркуляция, но в ряде случаев нарушение интракраниального венозного кровообращения преобладает над артериальной недостаточностью. Это послужило основанием для выделения венозной энцефалопатии в самостоятельную форму дисциркуляторной энцефалопатии (Холоденко М.И., 1963, Канарейкин К. Ф., 1975). Как правило, при дисциркуляторной энцефалопатии неполноценность венозной гемодинамики и артериальная недостаточность сочетаются (Бердичевский М.Я., 1996; Бабенков Н. В., 2000). Степень компенсации венозной дисгемии зависит от возможностей коллатерального кровообращения и быстроты развития интракраниального венозного застоя (Бердичевский М.Я., 1989; Бабенков Н. В., 2000; Семенов С. Е., 2004). Недооценка венозного отдела церебрального кровообращения препятствует правильному пониманию патогенеза и клинической картины хронической церебральной ишемии (Чеберев Н.Е., Покалев Г. М., 2003).

Сложность диагностики нарушений венозного церебрального кровообращения явилась причиной неправильного представления многих неврологов о малой значимости венозной дисгемии в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии (Бабенков Н.В., 1984; Бердичевский М. Я., 1999).

Для выявления церебральной венозной дисгемии при сосудистых заболеваниях головного мозга применялись различные методы исследования.

Реоэнцефалография выявляет признаки затруднения венозного церебрального кровотока на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии от 24% до 92% случаев (Чернецкий В.К., Крыженко Т. В., Демарина М. И. и соавт., 1979). Данный метод диагностики доступен большим массам больных, однако его достоверность вызывает сомнение.

Применение радионуклидных методов исследования позволяет выявлять дисциркуляцию в виде гипотонии и дистонии мозговых вен у 72,6% больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии и 86,2% больных дисциркуляторной энцефалопатией III стадии (Бабенков Н.В., 2000). Этот метод очень точен, но доступен далеко не всем больным.

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография играют большую роль в диагностике венозных церебральных дисгемий (Сини-цын В.Е., Терновой С. К., Стукалова О. В., 1997; Тодуа Ф. И., Верулашвили И. В., Кортушвили М. Г. и соавт., 2006). Однако эти методы требуют дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки персонала.

Ультразвуковая допплерография внутренней яремной вены и позвоночного венозного сплетения при дисциркуляторной энцефалопатии выявляет венозную гипертонию, гипотонию, дистонию (Лущик У.Б., 1997, 1998). Транскраниальная допплерография глубоких вен головного мозга и прямого синуса с функциональными пробами обнаруживает в этих сосудах увеличение скорости кровотока, уменьшение пульсативности и снижение компенсаторных реакций на функциональные пробы (Жирнова Е.В., 2002). Ультразвуковые методы исследования венозного церебрального кровотока имеют диагностическое значение, так как позволяют выявить его нарушения неинвазивным способом (Шахнович В.А., 1997; Чечеткин А. О., Варакин Ю. В., Кугоев А. И. и соавт., 1999). Но информативность их еще полностью не установлена (Никитин Ю.М., 2005; Иванов А. Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А. Н. и соавт., 2006).

Одним из методов оценки состояния венозного церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии является венозная офтальмодинамомет-рия. Исследование спонтанного пульса и давления в центральной вене сетчатки применяется для диагностики церебральных венозных дисгемий (Бердичевский.

М.Я., 1989). Однако изменение офтальмо-ретинальных реакций при дисцирку-ляторной энцефалопатии исследовано недостаточно. Изучение церебральной венозной гемоциркуляции требует продолжения исследовательской работы.

Цель исследования улучшить диагностику интракраниальной венозной недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания путём использования в комплексном исследовании венозной офтальмодина-мометрии и венозной транскраниальной допплерографии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние венозного мозгового кровотока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и характера течения заболевания.

2. Определить диагностическую ценность венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии при дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Обосновать использование пробы с антиортостатической нагрузкой при проведении венозной транскраниальной допплерографии и офтальмодинамометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией для выявления скрытой венозной недостаточности.

4. Разработать методику комплексного применения венозной транскраниальной допплерографии и офтальмодинамометрии как взаимодополняющих методов неинвазивной диагностики венозной церебральной дистонии при дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна исследования.

Впервые теоретически обоснована и на клиническом материале доказана эффективность комплексной оценки состояния интракраниального венозного оттока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания методом венозной транскраниальной допплерографии и венозной оф-тальмодинамометрии.

Выявлена зависимость между стадией и характером течения дисциркуля-торной энцефалопатии и выраженностью нарушения интракраниального венозного кровотока.

Впервые установлены три варианта изменения венозного церебрального кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии, для каждого из которых определены количественные показатели линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давление в центральной вене сетчатки.

Практическая значимость работы.

Разработан способ неинвазивной комплексной диагностики венозных диз-регуляторных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией венозную транскраниальную допплерографию и венозную офтальмодинамо-метрию для выявления нарушений венозного церебрального кровотока с целью последующей медикаментозной коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генеза сопровождается изменением венозного церебрального кровообращения на всех стадиях заболевания.

2. Состояние интракраниального венозного оттока при дисциркуляторной энцефалопатии зависит от стадии болезни и характера ее течения.

3. Неинвазивные способы определения линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки являются информативными и объективно оценивают степень выраженности венозной церебральной дисгемии в условиях хронической ишемии мозга и компенсаторные возможности основных путей коллатерального кровотока.

Внедрение полученных результатов.

Основные положения работы используются на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. В. Очаповского, неврологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы (г. Майкоп). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, определенных ВАК РФ, 7 — в материалах съездов и конференций.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научном обществе неврологов и нейрохирургов, посвященном 80-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2009), заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (2007, 2009).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 231 источник (160 отечественных источников и 71 — зарубежный).

102 ВЫВОДЫ.

1. Выявлены три варианта состояния мозгового венозного кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии: отсутствие венозной недостаточности, скрытая венозная недостаточность и церебральная венозная дистония.

2. Для дисциркуляторной энцефалопатии I стадии типична компенсированная церебральная венозная дистония, для благоприятного течения II стадии — скрытая венозная недостаточность, для неблагоприятного течения II-III стадии характерна декомпенсированная церебральная венозная дистония.

3. Отсутствие венозной недостаточности характеризуется линейной скоростью кровотока в базальных венах не более 22 см/с, в прямом синусе — не более 30 см/сек, давлением в центральной вене сетчатки — не более 16 мм рт. ст., нормальными показателями антиортостатического индекса.

4. Венозная офтальмодинамометрия и транскраниальная допплерография базальных вен и прямого синуса позволяют диагностировать нарушения церебрального венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Скрытая венозная недостаточность при нормальных показателях линейной скорости кровотока в базальных венах и в прямом синусе, нормальном давлении в центральной вене сетчатки проявляется увеличением давления в центральной вене сетчатки при антиортостатической пробе более 3 мм рт. ст., антиортостатическим индексом в базальных венах менее 8%, или более 54%, в прямом синусе — менее 16%, или более 79%.

6. Церебральная венозная дистония характеризуется увеличением линейной скорости кровотока в базальных венах более 22 см/с, в прямом синусесвыше 30 см/с, давлением в центральной вене сетчатки — более 16 мм рт. ст.

7. Компенсированная церебральная венозная дистония характеризуется нормальным антиортостатическим индексом, субкомпенсированная — патологической реакцией на антиортостатическую нагрузку с увеличением антиортостатического индекса, декомпенсированная — уменьшением антиортостатического индекса.

8. Антиортостатическая проба выявляет скрытую венозную недостаточность при дисциркуляторной энцефалопатии и обнаруживает нарушение компенсаторных возможностей коллатеральных путей оттока в условиях хронической ишемии головного мозга.

9. Комплексное применение венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии более информативно в диагностике церебральной венозной дистонии, чем использование каждого метода в отдельности при благоприятном течении II стадии и неблагоприятном течении II-III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией на всех стадиях заболевания целесообразно проводить неинвазивное исследование интракраниального венозного оттока: выполнить венозную транскраниальную допплерографию базальных вен и прямого синуса и венозную офтальмодинамометрию с проведением антиортостатической пробы.

2. Оценивать церебральную венозную гемодинамику необходимо в комплексе, по показателям линейной скорости кровотока в базальных венах и прямом синусе и по давлению в центральной вене сетчатки с определением антиортостатического индекса.

3. Комплексное применение ультразвуковых и офтальмологических методов для изучения интракраниального венозного оттока является скрининговым исследованием для направления пациентов на более сложные и дорогостоящие методы диагностики (магнитно-резонансная ангиография, радиоизотопная церебральная ангиография).