Контактная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у военнослужащих Северного флота

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Мочекаменная болезнь была и остается актуальной проблемой медицины, так как занимает ведущее место среди всех урологических болезней. В России МКБ в структуре урологических заболеваний у стационарных больных составляет 31−41,5%. Ежегодно в урологических стационарах нашей страны проходят лечение более 200 тыс. больных с мочекаменной болезнью, а по Мурманску и Мурманской области -1500 — 2000 человек, составляя 507человек на 100 тыс. населения. (Гноян В.П., 2006). Достаточно актуальна проблема МКБ и для военно-медицинских учреждений, где на ее долю приходится от 10% до 40% от числа больных урологического профиля (Петров С.Б., Шаплыгин JI.B., 2007). По данным 30 военно-врачебной комиссии Северного Флота, количество военнослужащих с мочекаменной болезнью в период с 2000 г. по 2005 г. составило 604 человека (на БФ- 297 чел., ЧФ- 349 чел., ТОФ- 332 чел., в Каспийской флотилии- 389 чел.), что соответствует численности экипажа двух атомных надводных крейсеров, а на всех флотах России численности экипажей соединения подводных лодок Флота. По частоте списываемости из Вооруженных Сил РФ и из плавсостава СФ мочекаменная болезнь занимает первое место по сравнению с другими заболеваниями (язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь). У 53% командующих объединений, командиров соединений и воинских частей СФ после 45 лет (по данным диспансеризации за 2000; 2005 гг.) выявлена мочекаменная болезнь. Финансовые затраты со стороны государства РФ на обучение одного офицера для плавсостава ВМФ в среднем составляют 35−40 тысяч долларов (по данным ВВМИУ им. Попова, 2006 г.). В тоже время финансовые затраты на лечение одного военнослужащего с мочекаменной болезнью с дальнейшим переводом и лечением в центральных военно-медицинских учреждениях и последующим возвратом в строй составляют от 35 до.

45 тысяч рублей (по данным финансового отдела медицинской службы СФ), военнослужащие выбывают из строя на 90 — 120 суток (по данным ежегодных отчетов урологов поликлиник СФ). Стоимость одного сеанса дистанционной ударноволновой литотрипси колеблется от 5 тыс. до 8,5 тыс. рублей, контактной литотрипсии — от 3,5 тыс. до 4,4 тыс. рублей, а хирургического вмешательства — от 6,7 тыс. до 10,4 тыс. рублей (по данным финансовых отделов медицинской службы СФ и Мурманской областной больницы). Наличие больных с МКБ в рядах военнослужащих ВМФ оказывает отрицательное влияние на постоянную боеготовность частей, объединений и соединений Флота, включая СФ.

Эффективное разрешение выше обозначенных проблем, вызываемых МКБ, возможно только при активной тактике лечения больного, направленной на удаление камня из мочевых путей.

Длительное время основным методом лечения этого заболевания оставался хирургический метод. По опыту работы урологических отделений военных госпиталей, около трети больных МКБ нуждается в хирургическом вмешательстве (Петров С.Б., Шаплыгин JI.B., Левковский Н. С., 2004). Тяжелый повреждающий эффект «открытых» операций, особенно производимых повторно или при аномалиях почек и мочевых путей, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили ученых многих стран мира к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. Подлинную революцию в терапии мочекаменной болезни совершила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) (Шевцов И.П., Панин А. Г. и соавт., 1998; Лопаткин Н. А. и соавт., 1999, 2001, 2004; Ткачук В. Н. и соавт., 1999, 2002, 2004) и последовавшая за ней другая новая методика — контактная литотрипсия (КЛТ) (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Лопаткин НА. и соавт., 2004; Яненко Э. К., 1999; Flam Т.А., 2002; Adams D.H., 2003; Eden C.Y. et al., 2003). Эти новые технологии ограничили уровень применения хирургических и эндоскопических вмешательств в отдельных стационарах до 15−20% (Трапезникова М.Ф., Дубов В. В., 2001; Дзеранов Н. К., 2003; Lehtoranta К., 2003). Уретеролитотомия выполняется в настоящее время лишь тогда, когда больным с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция анатомических аномалий верхних мочевых путей (Тиктинский O.JI. и соавт., 2000; Kirkali Z. Et al., 1999; Singal R.K., 2004). Литотрипсии (ДЛТ и КЛТ) являются высокоэффективным методом лечения больных с мочекаменной болезнью, но, к сожалению, и эти методы не лишены недостатков и осложнений в виде пиелонефрита, гематурии, околопочечной гематомы, артериальной гипертензии, отрицательного действия лучевой нагрузки и др. (Лопаткин Н.А. и соавт., 2001, 2004; Возианов А. Ф. и соавт., 2004; Ткачук В. Н. и соавт., 2004; Джавад-Заде С.М., 2002; Berman С. et al., 2005).

Контактная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является одним из основных методов лечения мочекаменной болезни и широко используется при лечении больных с камнями почек и мочеточников. Однако до сих пор окончательно не сформулированы показания и противопоказания к применению контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ, что подтверждается разной частотой ее использования у больных с камнями почек и мочеточников — от 22% до 97% (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Голубчиков В. А. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2005; Тиктинский О Л. и соавт., 2005; Александров В. П. и соавт., 2005; Дзеранов Н. К и соавт., 1999; Аляев Ю. Г. и соавт., 2000; Дутов В. В., 2000; Puppo Р. и соавт., 2001; Ferreira V. и соавт., 2002; Vuksanovic А. и соавт., 2004 и др.). Окончательно не разработаны меры профилактики осложнений, которые могут иметь место при выполнении контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Нет работ, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты при проведении контактной литотрипсии и хирургического удаления камней почек и мочеточников у военнослужащих Северного Флота в условиях Крайнего Севера.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению показаний, профилактике осложнений, методике выполнения и эффективности контактной ударно-волновой литотрипсии у военнослужащих СФ с мочекаменной болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у военнослужащих Северного Флота путем применения контактной ударно-волновой литотрипсии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность мочекаменной болезни среди различных контингентов военнослужащих Северного флота, установить экономическую значимость различных способов радикального лечения нефроуретеролитиаза и определить основные механизмы влияния данного заболевания на боеспособность морского Флота Росии.

2. Определить основные критерии отбора военнослужащих СФ с МКБ для контактной ударно-волновой литотрипсии, основанные на патологии мочевой системы и ее функциональном статусеразработать лечебно-тактический алгоритм, облегчающий выбор оптимального варианта радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. Оптимизировать способы подготовки военнослужащих СФ, страдающих МКБ к проведению КЛТ на основе иммуномодуляции сниженных функций иммунной системы и антибактериальной терапии, проводимой с учетом степени активности воспалительного процесса в почках и наличия рецидивного характера уролитиаза.

4. Разработать щадящую методику КЛТ камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ на основе выбора нетравматического, но достаточно эффективного режима работы литотриптора, применения оптимальной последовательности дорбления камней почек с определением количества сеансов литотрипсии, составляющих безопасный для больного курс KJIT.

5. Провести оценку ближайших результатов дробления камней почек и мочеточников и ранних осложнений от применения KJIT у военнослужащих СФ, оценить динамику течения хронического пиелонефрита после радикального лечения нефроуретеролитиаза с помощью KJ1T и традиционной операции.

6. Изучить динамику суммарного функционального состояния почек у военнослужащих СФ после удаления камней почек и мочеточников с помощью KJ1T и традиционной операции, оценить динамику функционального состояния почки, содержащей камень до KJ1T и после выполненного дробления камня.

7. Провести сравнительную оценку результатов радикального лечения камней почек и мочеточников с помощью KJIT и открытого оперативного вмешательства у военнослужащих СФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В сравнительном аспекте проведена оценка ближайших и отдаленных результатов двух основных современных методов лечения мочекаменной болезни — контактной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у военнослужащих Северного Флота. Доказано, что контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным методом лечения этой болезни у военнослужащих. Уточнены показания и противопоказания к KJIT и меры профилактики осложнений этой операции у военнослужащих СФ с камнями почек и мочеточников. Подтверждено, что результаты KJIT у больных с МКБ зависят от объема и плотности камня, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита.

Доказано, что контактная литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения категории годности их к военной службе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Уточнены показания, противопоказания и предложен комплекс мероприятий для предупреждения осложнений контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Обоснованы преимущества контатной литотрипсии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством при лечении военнослужащих Северного Флота с камнями почек и мочеточников, позволяющие военнослужащим скорее вернуться в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-тактических действий военного врача при выборе способа радикального лечения мочекаменной болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.МКБ является основным проблемным урологическим заболеванием у военнослужащих СФ, снижающим боеспособность частей и наиболее распространена у военнослужащих надводных кораблей и подводных лодок.

2.Контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным, наименее травматичным и экономически выгодным методом лечения военнослужащих с мочекаменной болезнью. Контактная ударно-волновая литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

3.Эффективность контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ зависит от объема и плотности камня, от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита. 4. Абсолютным показанием к контактно ударно-волновой литотрипсии является размер камня до 1,5 см и его плотность до 800 И, так как обеспечивает максимальные положительные результаты дробления и отхождения фрагментов, и минимальные осложнения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (государственная регистрация № 1 200 801 793).

Разработанная методика контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и предложенные меры предупреждения осложнений этого метода лечения, внедрены в работу урологического отделения Главного военно-морского клинического госпиталя Северного флота и урологического отделения Мурманской областной больницы (акты внедрения от апреля и мая 2007 года).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на заседании Пленума правления Российского общества урологов (г. Саратов, 15−17 сентября 1998 г.). Были сделаны доклады на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в Мурманской области» (Материалы 4-ой Мурманской региональной конференции. Мурманск, 1999 г.) — на научно-практической конференции «Перспективы развития новых технологий в урологии» (Мурманск, 1999г) — доклады на урологических обществах на базе Мурманской областной больницы (2002г., 2004 г., 2006 г.). По результатам исследования опубликованы 8 работ, из них 2 изданий рекомендованных ВАК: «Военно-медицинский» журнале (№ 2, 2008 г.) и в журнале «Экология человека» (№ 11, 2008 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 107 работ на русском языке и 51 работа иностранных авторов. Исследование иллюстрировано 34 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1.Мочекаменная болезнь широко распространена в районах Крайнего Севера и Заполярья России, достигая в Мурманске и Мурманской области 507 чел. па 100 тыс. населения. Среди военнослужащих Северного флота за 5-летний период количество больных МКБ составило 604 человек. В структуре исследуемой нами группы военнослужащих СФ, страдающих МКБ преобладали моряки АПЛ (80 чел.), реже на радикальное лечение поступали моряки из плавсостава НК (32 чел.), самую малочисленную группу составили военнослужащие береговых частей (12 чел.). Финансовые затраты на радикальное лечение одного военнослужащего при оперативном удалении камней почек и мочеточников находятся в пределах 6,7−10,4 тыс. рублей, стоимость одного сеанса ДЛТ колеблется в пределах 5 — 8,5 тыс. рублей, а одного сеанса КЛТ составляет от 3,5 до 4,4 тыс. рублей. Лечение в центральных военно-медицинских учреждениях одного военнослужащего с нефролитиазом обходится военному бюджету страны в 35 — 45 тыс. рублей. На боеспособность флота оказывает свое отрицательное воздействие значительная распространенность МКБ среди командного состава объединений, соединений и воинских частей Флота, где этот показатель у офицеров старше 45 лет достигает 53%. Снижают боеспособность Флота продолжительные сроки радикального лечения МКБ у моряков, которые отрывают их от военно-морской службы на 3 — 4 месяца. Не лучшим образом отражается на состоянии боеготовности высокий процент списываемости из плавсостава лиц, страдающих МКБ, т.к. данное заболевание занимает первое место по отношению к другим видам патологий, определяющих непригодность военнослужащих к их дальнейшей службе.

2. Отбор больных МКБ на КЛТ должен обеспечить подбор такого контигента военнослужащих СФ, у которых в течение курса литотрипсии будет достигнуто полное или частитчное разрушение конкремента с полным отхождением в последующем всех фрагментов из мочевой системы. КЛТ абсолютно показана военнослужащим, страдающим нефроуретеролитиазом при размерах конкремента, не превышающих 1,5 см³ и плотности его структуры до 800 Н. При таких параметрах камня были полностью разрушены 87,2% и 98,6% конкрементов соответственно, а в остальных случаях произошло их частичное разрушение. Размеры конкремента от 1,6 см³ до 2,5 см³ и плотность его от 801 Н до 1200 Н имеют относительные показания к применению КЛТ, т.к. не поддаются дроблению в 29,1% и 8,1% случаев соответственно. Конкременты размерами более 2,5 см и плотностью более 1200 Н противопоказаны для дробления с помощью КЛТ, т.к. недоступны даже частичному разрушению в безопасном режиме дробления литотриптора.

Учет противопоказаний к КЛТ при отборе пациентов ориентирует на безопасное проведение курса дробления и должен свести к минимуму возможные осложнения от применения этого вида лечения. КЛТ противопоказана при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, при воспалении уретры, мочевого пузыря и обтурации мочевых путей ниже локализации камня, при декомпенсированном состоянии уродинамики верхних мочевых путей (4−5 стадия), при нарушении суммарногй функции почек в виде ХПН интермитирующей и более тяжелой стадии декомпенсации, при нарушении функции почки на стороне локализации камня более, чем на 50% или ее полном отсутствии. Опухоль или туберкулез мочевой системы являются абсолютными противопоказаниями к выполнению КЛТ. Лечебно-тактический алгоритм, учитывающий особенности патологического и функционального статуса почек, позвояет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального способа радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. У всех военнослужащих СФ, госпитализированных для КЛТ камней почек и мочеточников (293 чел.) был установлен хронический калькулезный пиелонефрит: две трети из них (67,9%) имели латентную фазу хронического пиелонефрита, одна треть — (32,1%) фазу ремиссии. Продолжительность «преддезинтеграционной» антибактериальной подготовки и состав антимикробной химиотерапии определялись фазой активности хронического пиелонефрита. Достаточным для получения устойчивого антибактериального эффекта были курсы антимикробной терапии от 4−5 до 10−12 дней у больных с фазой ремиссии воспаления и от 6−9 до 16−30 дней у больных с латетной фазой воспаления. Из числа пациентов с латентной формой воспаления, имевших рецидивный характер камнеобразования нами выделена особая «группа риска» (9,9%) по причине высокой вероятности перехода воспаления при КЛТ в острую форму. Адекватная продолжительность курса предоперационной терапии в этой группе составила 35 — 45 дней. При наличии фазы ремиссии антибактериальная подготовка ограничивалась назначением уроантисептиков из группы хинолонов (95,7%), при наличии латентной фазы пиелонефрита, кроме монотерапии уроантисептиками, у 35,8% больных курс усилен антибиотиками группы цефалоспоринов III поколения, фторхинолонами и реже их сочетанием с уроантисептиками. В «группе риска» большинству пациентов (86,2%) курс антибактериальной подготовки проводили в усиленном режиме (антибиотики вместе с уроанисептиками).

Включение в комплекс «предоперационной» подготовки иммуномодулирующей терапии тималином продолжительностью в 12 — 15 дней нормализовало ряд иммунологических показателей больного (Е — РОК, ЕАС — РОК, функциональную активность лимфоцитов, фагоцитарное число и индекс, интегральный фагоцитарный индекс, концентрацию Ig A, Ig YР < 0,01 — 0,001, кроме Ig М, который достоверно увеличился — Р < 0,03), что в целом улучшило иммунологический статус пациента перед курсом КЛТ и для последующего периода жизни.

С целью быстрого купирования воспаления и профилактики его обострения после КЛТ в комплекс предоперационной подготовки у 95,2% больных включили предварительное дренирование почки. Чаще всего почку дренировали стентом (44,4%) и чрескожной нефростомией (36,9%). Режеоткрытой нефростомией (14%). При наличии камней нижней и средней трети мочеточника предварительное дренирование выполнено всем больным без исключения.

4. Щадящая (нетравматическая) курсовая доза ударно-волновой нагрузки на почечную ткань находится в пределах двух (реже трех) сеансов КЛТ и ограничена 2500 импульсами за один сеанс при мощности генератора в 16 KB и продолжительности сеанса в один час. Примененная нами методика ориентирована на первоначальное разрушение дистальной части камня лоханки и не имела задачи добиться полного разрушения камня за один сеанс путем удлинения продолжительности или чрезмерного усиления мощности генератора. При повторных сеансах разрушали оставшиеся фрагменты и части камня, расположенные в чашечках или спустившиеся в мочеточник. Удлинение курса КЛТ до четырех сеансов нецелесообразно, т.к. сопровождается резким увеличением числа осложнений механического (послизистые гематомы, продолжительные макрогематурии) и воспалительного характера (от 83,3% до 100% развития острого пиелонефрита.

3 3 при камнях 2,1 — 2,5 см и 2,6 и более см соответственно) и не приводит к разрушению, даже к частичному, камней размерами 2,6 и более см .

5. Полное разрушение камней почек и мочеточников за один сеанс КЛТ наступило у 21,5% больных. По завершению курсов КЛТ полное разрушение было достигнуто у 86,7% больных, частичное разрушение — у 10,2%.Дробление оказалось абсолютно безуспешным у 3,1% больных.

Через 3 месяца после курса КЛТ полностью освободились от мочевых конкрементов 94,2% военнослужащих СФ. Неудовлетворительные результаты составили 5,8% и потребовали в последующем открытого оперативного удаления неповрежденных и частично раздробленных конкрементов.

Осложнения ближайшего периода после КЛТ были представлены макрогемотурией (713 раз — после каждого сеанса КЛТ), почечной коликой у 9,9% больных, травматическими субслизистыми гематомами у 1,7% и обострением хронического пиелонефрита развивалось на фоне имевших место до КЛТ факторов риска в виде декомпенсации уродинамики верних мочевых путей (у 50%) процентов больных с декомпенсацией, против 6% больных при субкомпенсации и 3% при компенсацииР<0,001), латентной фазы хронического пиелонефрита (у 11,6% больных с латентной фазой воспаления против 3,2% в фазе ремиссииР<0,01), а также перенесённых в прошлом оперативных вмешательств на почке по поводу камней (у 36% ранее оперативных больных против 6,3% больных без операции в анамнезеР<0,001). Нарастание количества сеансов литотрипсии в связи с увеличением размеров конкремента также способствовало обострению хронического пиелонефрита. Обострение наступило у 1,6% больных при одном сеансе дробления и у 21,8% больных при четырех сеансах- (Р<0,001), у 4,1% о больных при объеме камня в 1,0 см и у 100% больных при объеме камня 2,6 и более см3 (Р<0,001).

Комлексное применение до и после КЛТ антибактериального лечения и дренирования верхних мочевых путей в сочетании с иммуномодуляцией и щадящим методом дробления камней способствуют более благоприятному течению хронического калькулезного пиеонефрита, чем осле отрытого оперативного вмешательства. Процент лиц с латентной фазой хронического пиелонефрита за 5 лет наблюдения после проведенной КЛТ уменьшился с 61,1% до 4,5%, тогда как после открытого оперативного лечения за тот же срок он снизился с 77,8%) до 14,6%(Р<0,001). Ремиссия воспалительного процесса в почках через 5 лет после КЛТ наступила у 95,5% больных, а после оперативного удаления камня — только у 85,4% больных. В промежуточные периоды наблюдения (через 1 год и Згода) у лиц, перенесших оперативное вмешательство, острое течение пиелонефрита было установлено в 5,4% и 4,0% случаев соответственно, в то время как после КЛТ в эти сроки наблюдения обострение хронического пиелонефрита не обнаружено.

6. Суммарная функция почек перед КЛТ была нормальной у 36,5% военнослужающих СФ, страдавших камнями почек и мочеточников. У остальных 63,5% больных выявлена ХПН в латентной (20,7%), компенсированной (36,7%) и, редко (6,1%), интермиттирующей стадий. В этой группе больных показатели функционального состояния почек (мочевина, креатинин, осмоляльность крови и мочи, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрационный индекс, клиренс осмотически активных веществ, реабсорбция осмотически свободной воды и диурез) свидетельствовали о снижении суммарной функции почек и достоверно (Р< 0,05 — 0,001) отличались от таковых у группы здоровых лиц. Через 3 дня после КЛТ обнаружено ухудшение всех этих показателей на 12−36% их количественных характеристик с последующим возвращением этих показателей к исходным данным через 15 суток после КЛТ. Функциональное состояние почки, содержащей камень, оцененное до КЛТ по показателям времени максимального накопления изотопа J 131 (4,34±0,31 мин.) и времени полувыведения изотопа J 131 (10,37±0,37 мин.) было достоверно хуже (Р<0,001), чем у здоровых людей (3,16±0,24 мин. и 7,50±0,33 мин. соответственно). Максимальное ухудшение этих показателей отмечено к 3-м суткам после КЛТ. К 3-му месяцу после КЛТ оба показателя достоверно (Р<0,001) были лучше (3,31±0,29 мин. и 7,95±0,48 мин. соответственно) своих первоначальных значений, но не достигли нормальных значений (Р<0,001).

7. КЛТ является менее травматическим методом избавления военнослужащих СФ от камней почек и мочеточников, чем оперативное лечение. Срочное оперативное вмешательство по поводу осложнений КЛТ в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось 0,7% больным, а после традиционных операций — 4,9% больным (Р<0,001). Повторные оперативные вмешательства в отдаленные сроки после радикального лечения в 5,6 раза реже были необходимы лицам, перенесшим КЛТ (2,4%), чем лицам, оперированным традиционным способом (13,5%- Р<0,001), причем только у последних операция носила и органоуносящий характер (4,3%). Истинные рецидивы камнеобразования на протяжении 5 лет после удаления камней с помощью КЛТ были обнаружены у 5,8% больных. После оперативного удаления камней рецидивирование заболевания наступило в Зраза чаще (у 17,3% больныхР<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .КЛТ менее травматична, чем оперативный метод радикального лечения нефроуретеролитиаза у военнослужащих СФ, реже сопровождается рецидивированием и обеспечивает более быстрое купирование воспаления в почке. Для решения вопроса о выборе способа радикального лечения камней почек и мочеточников необходимо определить объем конкремента в см3 и плотность его структур по шкале Хоунсфилда. КЛТ показана больным с объемом камня до 2,5 см³ и плотностью до 1200 ед. Хоунсфилда. Применение предложенного лечебно-тактического алгоритма позволяет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального метода лечения в каждом конкретном случае болезни. КЛТ также более предпочительна при истинных и «ложных» рецидивах МКБ, возникших после открытого хирургического вмешательства.

2. С целью профилактики осложнений КЛТ военнослужащим СФ, страдающим мочекаменной болезнью необходимо проводить полноценный преддезинтеграционный курс антибактериальной, иммуномодулирующей терапии с параллельной защитой клеточных мембран почек антиоксидантными препаратами и применением средств, улучшающих микроциркуляцию, уродинамику и функциональное состояние почек. Ускоряет процесс подготовки мочевой системы к КЛТ и снижает частоту последующих осложнений послеоперационное дренирование почки стентом или нефростомой (чрескожной или операционной).

3. Полный курс КЛТ, примененный в щадящем режиме дробления камней, не должен превышать трех сеансов литотрипсии, т.к. дальнейшее увеличение количества сеансов малоэффективно для разрушения камня, однако резко увеличивает частоту осложнений, особенно обострение хронического пиелонефрита.

4. Курс антибактериальной и инфузионной терапии необходимо продолжить в ближайшем постдезинтеграционном периоде, что также улучшает результаты лечения МКБ у военнослужащих СФ, снижая частоту воспалительных осложнений после КЛТ.