Клинико-типологические особенности психических расстройств у детей и подростков в удэгейско-нанайской популяции Приморского края

Актуальность исследования. Известно, что нозологическая специфичность симптоматики обратно пропорциональна возрасту, то есть, чем моложе ребенок, тем менее отчетлива эта специфичность, тем более выражена нозологическая нейтральность психических расстройств. Поставить клинический диагноз при одномоментном исследовании у детей и подростков, оценить связь между отдельными психическими заболеваниями и расстройствами с эволютивных и динамических позиций далеко не всегда возможно даже при использовании существующих методов дифференциальной диагностики (Ковалев В.В., 1995).

Сугубо специфичным для изучаемого возраста является дизонтогене-тический уровень, который определяет своеобразие симптоматики всех проявлений психической патологии. Г. Е. Сухарева (1974) отмечала, что в основе возрастных отличий всех психических расстройств лежат: разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство), бурный темп психологического созревания, непрерывность и неравномерность развития. Другими словами, при диагностике следует учитывать уровень психического развития, который зависит не только от возраста, но и от воздействия разнообразных причин биологического и социально-психологического характера. Нельзя забывать и о динамичности, присущей этому возрасту, а также о принципе «своевременности развития» по JI.C. Выготскому (1956), который заключается в том, что каждая функция возникает в свое время, и нарушение этого правила приводит к психической дисгармонии. То есть любое психическое расстройство у детей вызывает временное или стойкое искажение онтогенетического развития, которое протекает в условиях продолжающегося созревания. Такие нарушения развития имеют клиническое выражение — временные или стойкие проявления дизонтогенеза (олигофрения, инфантилизм, задержки, аномалии и асинхрония развития).

Представления о психической норме и патологии тесно связаны с представлениями об этнической психологии, этническими чертами психики и этническим характером (Самохвалов В.П., 1994). XI Всемирный конгресс по психиатрии (Гамбург, 1999) высветил проблему отсутствия консолидации врачей и ученых разных государств в единой, новой концепции транси кросскулыуральных исследований. Мультидисциплинарные исследования направлены на преодоление противоречий между подходами к дифференциации «нормы-болезни» и между включенными в анализ признаками различных дисциплин (Миневич В.Б., Галактионов O.K., 1995). Интегративный взгляд на психические заболевания с использованием многомерного статистического анализа и получением клинических алгоритмов в большинстве случаев не доступен современной психиатрии и чаще декларируется, нежели демонстрируется (Киселев А.С., Сочнева З. Г., 1988; Блохина В. П., Васильева С. В., 1990; Бесчастный А. А., Немцов А. В., 1990; Рыбаль-ский М.И., 1992; Дюк В. А., 1994; Галактионов O.K., Шорин В. В., 2000).

В настоящее время в транскультуральной психиатрии продолжает существовать неприемлемость клинического эталона, полученного в психиатрии панмиксных популяций и дальнейшего его использования в этнических меньшинствах и в полуизолированных популяциях. В дополнение к сказанному в транскультуральных исследованиях малых этносов в настоящее время отсутствуют четкие нормативные границы психических расстройств. X Всемирный конгресс психиатров, проходящий в Мадриде 1996 года, определил наиболее актуальную проблему для эпидемиологических исследований (особенно для оценки результатов) — рандомизацию, стандартизацию, диагностику и классификацию психопатологии в различных этносах. Но в настоящее время сделаны лишь первые шаги в этой области: отделом психического здоровья ВОЗ (1997) разработан указатель 434 кросс-культуральных терминов в английской транскрипции, включая синонимы на языках народов разных стран. Такой стандартизованный подход упрощает решение ряда вопросов по преодолению языкового барьера, культураль-ных особенностей оценки состояния здоровья и поведения.

Согласно литературным данным выявленные психические нарушения имеют свои различия и особенности. В целом, культурно-этнический аспект нервно-психических расстройств, наркотической зависимости и аддиктив-ного поведения является важной и быстро расширяющейся областью исследований (Короленко Ц.П., Бочкарева, 1982; Кушнерова Н. Ф., 1992; Колоти-лин Г. Ф. с соавт., 1993;1999; Короленко Ц. П., 1995; Якущенко И. А., 1995; Галактионов O.K., 1996; Михайлов В. И., 1998; Косарева С. П., 2000; Рахма-зова Л.Д., 2000; Козлова И. Л., 2001; Кудрявцев Ю. Д., 2001). Такие работы необходимы для понимания врачами-психиатрами нормы и патологии в первую очередь и оценке полиморфизма психических расстройств с учетом религиозно-социокультуральных и культурально-этнических особенностей разных популяций — во вторую. Но, особую важность предстоящей работе, для практической психиатрии, придает клинико-эпидемиологический ее аспект, позволяющий: охватывать ту часть населения, которая не попадает в поле зрения медицинских работниковотражать весь спектр психических расстройств, избегая систематических и случайных ошибоквыявлять предикторы, составлять клинические алгоритмы и разрабатывать лечебно-профилактические метроприятия через вероятность риска с учетом популя-ционной нормы (Галактионов O.K. с соавт., 1996;2004).

В настоящее время за редким исключением (Ким Л.В., 1997; Лазебник А. И., 2000; Дашиева Б. А. с соавт., 2001;2004), отсутствуют какие-либо кли-нико-эпидемиологические этнопсихиатрические данные о психопатологии среди детского и подросткового контингента, проживающего в отдаленных и полуизолированных поселках. Имеются единичные этнопсихиатрические исследования психического состояния детей, находящихся на консультативном и диспансерном учёте (Пестерова Т.А., Пронина Л. А., 2000; Пронина JI.A., 2000). Но, концептуализация диагноза и идентификация состояний в этнопсихиатрии о норме и болезни зависит от теоретических предпосылок, с которыми исследователь подходит к типологии и классификации и должна основываться на валидности и рандомизации выборки эпидемиологического материала. Одно из центральных мест в подходе к лечебному процессу в этнопсихиатрии будут занимать врачи, владеющие широким диапазоном методов диагностики, исходя из полученных данных популяци-онной «нормы». Специалисты этнопсихиатры новой формации понятие о человеческой личности и организме, причинах болезней и их клинический анализ не должны будут сводить к представлениям только в сфере психического, соматического и социокультурального, а терапевтические возможности — исключительно к стандартным фармакологическим процедурам (Дунаевский В.В., 2000).

Кроме того, актуальность выбранной темы, была продиктована такими обстоятельствами как нестабильность современной жизни, наличие психологического дистресса среди коренного населения монголоидного этноса, вызванного алкоголизмом родителей и дисгармоничностью межличностных отношений в семье. Сложившаяся неблагоприятная наркологическая ситуация среди взрослого населения в монголоидных этносах Севера и Приморского края, являющаяся отражением последствий социально-экономических реформ 90-х годов, повлекла за собой нарушение ценностных ориентации и социальных норм, оказалась мощным стрессирующим фактором для детей и подростков. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования в панмиксных популяциях показали накопление в семьях, помимо наркологических заболеваний, различных психических нарушений, а болезнь материфактор, резко утяжеляющий прогноз здоровья потомства не зависимо от пола (Гунько А.А., 1992; Донец О. Ю., 1992).

В соответствие с изложенным, особую актуальность приобретает мониторинг психических расстройств среди детско-подросткового населения в неумеренно пьющей монголоидной популяции Приморского края (Ушаков В.В., 2003). Данная работа является продолжением этнопсихиатрических работ, которые позволят внести определенный вклад в транскультуральные исследования.

Целью работы явилось изучение клинических и социально-культуральных особенностей психических расстройств у детей и подростков в удэгейско-нанайской популяции, с высокой степенью алкоголизации взрослого населения, с последующей разработкой прогноза и комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Провести клинико-эпидемиологический мониторинг детско-подросткового контингента и выявить показатель заболеваемости психическими расстройствами;

2. Изучить изменчивость и взаимосвязь клинико-социальных, эт-нокультуральных показателей факторов риска развития психопатологии и получить предпосылки и интегральные признаки, входящие в структуру эт-нопсихиатрической симптоматики;

3. Оценить половой диморфизм психических расстройств;

4. Получить предикторы и составить клинико-типологический алгоритм, позволяющий с высокой степенью достоверности дифференцировать норму и психопатологию;

5. Разработать модель этнокультуральных подходов к прогнозу, лечению и превенции психических расстройств.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Клинический полиморфизм психических расстройств у детей и подростков выражается в частоте психопатологии и половом диморфизме.

2. Клинико-типологические особенности в детско-подростковом контингенте связаны причинно-следственными предпосылками, интегральными показателями и психопатологическими детерминантами.

3. Представленная идентификация психических расстройств способствует выявлению сходства и различий по половому признаку.

4. Предикторы, определяющие этнопсихиатрические клинические алгоритмы, позволяют говорить о норме и психопатологии.

5. Биологические, социокультуральные и социально-экономические этиопатогенетические факторы вносят вклад в патопласти-ческий характер детско-подростковой психопатологии.

6. Разработанная программа превенции психических расстройств позволяет эффективно решать задачи по их прогнозу, лечению и профилактике.

Научная новизна исследования.

В процессе проведения исследования впервые осуществлен скрининг и мониторинг психических расстройств детско-подросткового населения в двух удэгейско-нанайских субпопуляциях Приморского края. Впервые дана клиншсо-эпидемиологическая оценка и описана психическая ситуация данного контингента. Получены новые патопластические данные (биологические, социокультуральные, социально-экономические), участвующие в этиопатогенезе психических расстройств. С помощью интегральной методологической стратегии впервые получены тендерные различия и дана оценка схожести и различий психопатологии. Впервые получены клинические алгоритмы, позволяющие с высокой точностью (94,5−95,4%) дифференцировать типологические варианты психических расстройств от популя-ционной «нормы». Впервые разработана и предложена этнопсихиатриче-ская модель культурально обоснованных подходов к лечению, прогнозу и превенции нервно-психических расстройств для удэгейских детей, проживающих в отдаленных поселках Приморского края.

Практическое значение работы.

Получены эпидемиологические данные мониторинга на валидном и репрезентативном материале удэгейско-нанайской популяции Приморского и края, реально отражающие психические расстройства и аддиктивную наркологическую патологию среди детско-подросткового контингента. Вывялены предикторы и разработанные этнопсихиатрические клинические алгоритмы, позволяющие адекватно и своевременно внедрять лечебно-профилактические программы для детей и подростков с психическими расстройствами. Впервые в монголоидном этносе Приморского края составлены методические рекомендации по использованию вторичной и третичной профилактики для детско-подросткового контингента. Результаты исследования могут быть использованы в транскультуральной психиатрии, эпидемиологических и клинико-катамнестических исследованиях, в учебном и преподавательском процессах на кафедрах факультета повышения квалификации врачей-психиатров, этнопсихиатров, врачей-наркологов, и психотерапевтов.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: III Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2002 г.) — IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2003 г.) — Краевом совещании врачей-психиатров, психиатров — наркологов (г. Уссурийск, 2002, 2003 г.) — Научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации психиатрической службы и наркологической помощи в Хабаровском крае» (Комсомольск-на-Амуре, 2002 г.) — V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2004 г.).

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 13 работ, в том числе 2 статьи в центральном журнале. Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Объем диссертации — 211 страниц машинописного текста, из которых 188 страницы основного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложения, указателя литературы, включающего 190 наименований (из них 155 отечественных и 35 зарубежных авторов). В работе приводится 20 таблиц, 24 рисунка, 4 клинических иллюстрации.

186 ВЫВОДЫ.

1. Мониторинг психических расстройств среди удэгейских детей Приморского края выявил следующее:

1.1. Общая заболеваемость психопатологией составила 232,8 (на 1000 человек населения.): у мальчиков — 53,9% случаев (49 человек — 328,9 на 1000 человек населения) — у девочек — 25,2% случаев (22 человека — 141 на 1000 человек населения). Группа без психических расстройств состоит из 42 (46,1%) обследуемых мальчиков и 65 (74,8%) девочек.

1.2. В иерархической структуре психопатологии ведущее место у мальчиков занимают расстройства с началом, специфическим для детского возраста (22%), на второй позиции наркологическая патология (16,5%), третье место принадлежит органическим психическим расстройствам, включая умственную отсталость (7,7%). У девочек с одинаковой частотой встречаются пограничные нервно-психические расстройства (невротические и аффективные расстройства) и органическая психопатология, включая умственную отсталость (6,8% случаев, соответственно).

2. Получены причинно-следственные предпосылки и 16 интегральных показателей, позволяющие идентифицировать клинико-типологичекие особенности у мальчиков и у девочек: «Нормальный преморбид — Отягощенный преморбид», «Микросоциальное окружение в семье», «Трудоустроенность матери», «Метисация», «Алкоголизация родителей, психотравма в семье — Отсутствие алкоголизации в семье и ПДА в детстве», «Когнитивные функции», «Норма — Делинквентность», «Коморбидно-сти ПДА с хроническим соматическим заболеванием», «Патологически привычные действия», «Типы воспитания в семьях с разным количеством детей», «Возрастная изменчивость», «Полная семья — Неполная семья», «САЗ родителей — Отсутствие САЗ у родителей и ПДА у детей», «Нарушение социализации», «Школьная дезадаптация», «Успеваемость в школе».

3. Получены схожесть и различия (Р<0,01−0,001) в идентификации психических расстройств и полового диморфизма, который обнаружен в двух нозологических классах: у мальчиков и юношей в 3,6 раза чаще встречается наркологическая патология и в 6,4 раза — расстройства с началом специфическим для детского возраста. Наибольший коэффициент схожести между IV классами (органические расстройства и умственная отсталость, F70−79- F06), I (БПР — без психических расстройств) и П1 диагностическими классами (F40−48 — невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройстваF30−39 — аффективные расстройства у детей) у обоих полов, а различия — по П классам (F10−11 — алкогольная и наркотическая зависимость).

4. По выявленным психопатологическим детерминантам получены предикторы, по которым составлены этнопсихиатрические клинические алгоритмы, позволяющие с высокой степенью вероятности дифференцировать популяционную «норму» и психопатологию среди девочек и девушек-подростков (95,4%), мальчиков и юношей (94,5%).

5. Вклад в патопластический характер психических расстройств вносят три основные психопатологические детерминанты, состоящие из таких этиопатогенетических предпосылок как:

• биологической — биологический возраст обследуемого, возраст отца, возраст матери, количество детей в семье, номер рождения ребёнка в семье, патологический акушерский анамнез, задержки или искажения раннего развития, метисация, наследственная отягощенность алкоголизмом и психопатологией, трансмиссия психических расстройств, нарушение когнитивных функций, сочетанные эпизоды ПДА;

• социокулътуралъной — алкоголизм родителей на фоне высокой частоты алкоголизации в данном этносе, не работающая мать и нетрудоустроенный отец, воспитание в не полной семье, отсутствие гармоничных условий и доброжелательных отношений в семье, патологический тип воспитания, посещение или не посещение детских дошкольных учреждений, нарушение поведения и режима дня, неудовлетворительная успеваемость и негативное отношение к учёбе;

• социально-экономической — нестабильная экономическая и политическая ситуация в стране, приведшая к изменению естественной среды обитания и привычного уклад жизни в этносе, в результате которых большая часть населения в течение длительного времени проживала в условиях хронической напряженности, стресса, неудовлетворенности.

6. Предложена этнопсихиатрическая модель кулыурально обоснованных подходов к лечению, прогнозу и превенции нервно-психических расстройств для удэгейских детей, проживающих в отдаленных поселках Приморского края. При организации лечебно-профилактической помощи важно учитывать совокупность входящих в психопатологические детерминанты взаимосвязанных клинико-динамических, социокультуральных признаков и демографических показателей, влияющих на тактику лечения и проведения реабилитационных мероприятий в изучаемой популяции с высоким риском психических расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В заключение диссертации представим в сжатом виде все этапы интегральной методологической стратегии получения клинических алгоритмов этнопсихиатрических расстройств среди детско-подросткового контингента, отразим концепцию и кратко изложим результаты работы на этих этапах.

Исследования, представленные в диссертации осуществлены в русле транскультуральной психиатрии, опирающей на данные шестилетнего мониторинга психических расстройств двух субпопуляций, включающего клинико-динамические, клинико-социальные, социокультуральные и кли-нико-генеалогические данные. Работа по формированию исходного множества диагностических признаков проводилась в два основных подхода: на первом — выбор диагностической модели и определение ее параметров, на втором — применение статистического анализа и выявления интегральных показателей, психопатологических детерминант, предикторов основных психопатологий.

Анализ мировой литературы показывает, что в психиатрии представление о болезни зависит от теоретических предпосылок, с которыми исследователь подходит к идентификации и классификации. Все исследователи справедливо утверждают, что практически ни один признак в медицине и в частности психиатрии, рассматриваемый изолированно, не дает оснований для диагностики. Для создания стройного аппарата идентификации в этноп-сихиатрии необходимо изучение всей популяции психически больных (или рандомизированной выборки, отвечающей репрезентативности) и их окружения в пространственно-временном континууме, переход от умозрительных моделей к эмпирическим, а от них — к общетеоретическимполучение достоверных сведений об эпидемиологии нормативных и отклоняющихся признаков. Важность этнопсихиатрической проблемы, при недостаточной её изученности типологических границ популяционной «нормы» — психопатологии остаётся по-прежнему актуальной.

Важным первоначальным шагом в этнопсихиатрии является попытка изучения и расширения типологических границ психопатологии и согласованности в отношении их с международной классификацией. Психические расстройства варьируют не только в разных странах, но и в различных группах населения одной страны и тем более в этнических популяциях с недалёким архаичным прошлым. В центре внимания исследователей оказалось не только критерии определения стадий заболевания, прогноза, но и лечение, требующего индивидуального подхода с учетом культуральных особенностей больного. Очень важно для эффективности лечебно-профилактических мероприятий в этнопсихиатрии необходимы объективные критерии как идентификации лиц, наилучшим образом, поддающих лечению, так и тех, которые в наименьшей степени реагируют на лечение. Всё это послужило основанием для написания данной диссертации, являющейся продолжением транскультуральной темы: «Мониторинг психических расстройств, алкоголизма и аддиктивного поведения у коренных жителей Приморского края», сотрудниками кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии, сексопатологии ФПК и 1111 ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Во введении к этой работе сформулированы основные проблемы, на которых сосредоточено внимание — изучение клинических и социально-культуральных особенностей психических расстройств у детей и подростков в удэгейско-нанайской популяции, с высокой степенью алкоголизации взрослого населения, с последующей разработкой прогноза и комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Задачи поставлены в соответствии с процессом исследования.

В решении поставленной цели и задачам помогала интегральной методологическая стратегия (ИМС), которой отводится роль в изучении изменчивости и взаимосвязи клинико-динамических признаков, социокульту-ральных и стрессовых факторов у детей и подростков с помощью методов многомерной статистики. С его помощью признаки интегрируются в цельный дизайн, условно способствую схематизации изучаемой нозологии.

Исходя из особенностей патологической адаптивности личности и специфичности поведенческих реакций, играющих определенную роль в этиологии и патогенезе психических расстройств детей и подростков в работе были задействованы статистические методы, позволяющие через изучения анализ изменчивости и взаимосвязи большего числа признаков обобщать и взаимно объяснять изучаемые явления, не лежащие на поверхности. С этой целью на первом этапе (состоящего из двух блоков) обработки первичных данных использовался метод главных компонент, представленный некоррелированными интегральными показателями (ИП), достаточно полно описывает вариабельность исходной системы признаков, что позволяет осуществлять эффективное сжатие корреляционной матрицы.

В первом блоке работы были проанализированы 52 клинико-социальных и демографических характеристик у 91 ребенка мужского пола удэгеско-нанайской национальности, объясняющих 52,9% общей изменчивости и обобщенные в 5 интегральных показателей (ИП):

1. «Нормальный преморбид — Отягощенных преморбид», указывает на наличие или отсутствия в анамнезе черт биологической неполноценности, в виде отягощенного акушерского анамнеза родителей старше 40 лет;

2. «Микросоциальное окружение в семье», отражает альтернативность микросоциальных условий в полноценной и неполной семьях, связанных с трудоустройством одного из родителей;

3. «Конфликтность в семье», описывает наличие или отсутствие конфликтных отношений в семье, приводящих к противоречивому воспитанию ребенка;

4. «Трудоустроенность матери», выявляет трудовую деятельность матери на государственной службе в условиях сельской местности при дефиците рабочих мест;

5. «Метисации», отражает значимость социо-культуральных особенностей отношений в семье и к старшим среди детей метисированных европейцами и рожденных от обоих родителей удэгейско-нанайской национальности.

При анализе второго блока 38 клинико-динамических, клинико-социальных признаков, объясняющих 55,95% общей изменчивости, были получены 6 интегральных показателей:

1. «Алкоголизация родителей, психотравма в семье — Отсутствие алкоголизации в семье и ПДА в детстве» указывает на взаимосвязь алкоголизации родителей с факторами риска развития нервно-психических расстройств, эпизодами психодезадаптации в детстве и хорошей успеваемостью в школе;

2. «Когнитивные функции», отражает наличие или отсутствие со-четанных эпизодов ПДА в детстве взаимосвязанных с учебным процессом и работоспособностью и указывает на потенциальные когнитивные функции индивида;

3. «Нормы — Делинквентности» описывает наличие или отсутствие предпосылок делинквентного поведения и указывает на возможность возникновения психопатологических расстройств;

4. «Коморбидности ПДА с хроническим соматическим заболеванием» выявляет наличие сомнамбулизма в совокупности с хроническими соматическими заболеваниями у детей, для которых характерна удовлетворительная успеваемость и безразличное отношение к учёбе;

5. «Патологически привычных действий», показывает наличие или отсутствие патологически привычных действий, таких как: сосание пальцев, языка, прикусывание губы, предметов одежды, кусание ногтей и других;

6. «Шизоидность», отражает некоторые шизоидные черты характера (замкнутость, неярко выраженную эмоциональную нивелировку, мало-общительность) которые условно следует отнести к нормальному детскому поведению в данном этносе.

По завершению первого этапа пошагового анализа была изучена изменчивость и взаимосвязь 90 клинико-динамических и клинико-социальных признаков у 91 мальчиков и подростков, в котором были получены 11 значимых интегральных показателей (ИП), используемых в последующей работе.

На втором этапе пошагового анализа интегральной методологической стратегии (ИМС) стояла задача с помощью дискриминантного анализа получить психопатологические детерминанты (ППД), выявить классификационный клинический алгоритм социально-психологической картины обследуемого и дифференцировать наиболее значимые особенности исследуемой выборки мальчиков и юношей 6−18 лет.

Результаты получения ППД (аналитическое представление закономерностей, включающих совокупность интегральных клинических, социальных и психологических переменных, вносящих наибольшую значимость в сходство или различия признаков, объектов, кластеров, групп и ассоциированных с психическими расстройствами) выразились в следующем.

Первая функция содержит 59,4% общих дискриминантных возможностей, и максимальный вклад коэффициентов представлен пятью ранее полученными интегральными клиническими переменными: «Патологически привычные действия», «Когнитивные функции», «Алкоголизация родителей, психотравма в семье — Отсутствие алкоголизации в семье и ПДА в детстве», «Микросоциалъное окружение в семье» и «Метисация». В результате чего на противоположных полюсах этой дискриминантной функции с большой степенью значимости (Р<0,1) сформировались три биполярных класса. На отрицательном полюсе находятся индивиды I класса (ni=42), не имеющие в течение шестилетнего мониторинга психических расстройств, а на положительном полюсе — дети из IV класса (щ=7) с органическими психическими расстройствами (F70−79) и умственной отсталостью (F06), а также дети, принадлежащие V классу (пз=20) с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения (F=90−98). Промежуточное положение между этими классами занимают дети с наркологической патологией (F10−11- П класс, п2=15) и невротическими и аффективными расстройствами (F=40−48, F=30−39- Ш класс, Пз=7). Условно эту функция, отражающая как детей без психических расстройств (БПР), так и лиц с органическими расстройствами, УО и поведенческими и эмоциональными расстройствами, начинающимися обычно в детско-подростковом возрасте была названа психопатологической детерминантой «БПР — Резидуально-органические расстройства».

Во второй функции значимая роль отводится двум интегральным показателям — «Нормы — Делинквентности» и «Коморбидности ПДА с хроническим соматическим заболеваниям», содержащим 29% дискриминантных возможностей, которая так же значимо (Р<0,0001) отделила 15 детей с наркологической зависимостью (П класс, F10−11) от большей части 7 детей с органическими расстройствами и умственной отсталостью (IV класс, F70−79, F06). На отрицательном полюсе второй дискриминантной функции расположились индивиды, составляющие второй класс (пг =15), для которых в отличие от детей из IV класса характерны следующие клинико-социальные особенности: нарушение поведения и режима днясочетанные эпизоды ПДА в виде энуреза, страхов, расстройств речи, сомнабулизманеудовлетворительная успеваемостьнегативное отношение к учёбе. Кроме того, среди подростков с наркологической зависимостью реже встречается: частота отягощенного акушерского анамнезазадержки или искажения раннего развитияпатологически привычные действия в виде сосание пальцев, языка, прикусывание губы, предметов одежды, кусание ногтей и других. Следовательно, вторая дискриминантную функция, разделяющую группу лиц с наркологической зависимостью от индивидуумов с органической психопатологией и УО условно была названа психопатологическая детерминанта «Наркологической зависимости — Органических психических расстройств».

Третья функция содержит 10,6% общих дискриминантных возможностей и максимальный вклад коэффициентов (весов) представлен одним интегральным показателем — «Трудоустроенность матери», который охарактеризовал Ш класс индивидуумов (пз =7) с аффективными, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Эта группа лиц, находящихся на положительном полюсе 3-й дискриминантной функции альтернативна объектам IV класса (П4~7) с умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами — отрицательный полюс. Мальчики и подростки из III класса отличаются от лиц IV класса следующими клинико-социальными и демографическими показателями: биологическим возрастом обследуемоговозрастом отца и материколичество детей в семьеномером рождения ребёнка в семьеалкогольной зависимостью матерьюпатологическим акушерским анамнезомнормальным ранним развитиемне работающей матерьювоспитание в полной семьепатологическим типом воспитания в семье — гипоопекой, крайний вариант которой может быть безнадзорностьдоброжелательным отношением в семьепосещение детских дошкольных учреждений (ДДУ) — сочетанными эпизодами ПДА в детственаличием патологически привычных действий. Условно третья дискриминантную функцию, отражающая альтернативность двух диагностических классов (F40−48, F30−39 против F70−79, F06) психических расстройств среди детско-подросткового контингента в географически изолированной удэгейско-нанайской популяции была названа психопатологической детерминантой «Невротические расстройства — Органические расстройства».

Четвертая функция (1% дискриминантных возможностей) представлена интегральной показателем «Микросоциальное окружение в семье». Напомним, что это ИП состоит из совокупности шести разнонаправленных признаков (полная семья, трудоустроенный отец, участие обоих родителей в воспитании ребенка, гармоничные условия воспитания и доброжелательные отношения в семье), отражающих особенности воспитания в семье индивидов, и не представляется статистической значимой (Р<0,42) в нозологической дифференциации 5-и рассматриваемых классов.

Сопоставив проведенную этапность интегральной методологической стратегии мы пришли к выводу, что по полученным трём психопатологическим детерминантам (ППД) представляется возможность перейти к построению клинического алгоритма, позволяющего (в зависимости от нахождения в том или ином классе) по предикторам давать высокий прогноз психической нормы и патологии, а так же определять медикаментозную тактику лечения, проведения реабилитационных и профилактических работ среди детей и подростков мужского пола. Но получение клинического алгоритма требует представления классификационной матрицы, указывающей на точность процедур в определении объектов, принадлежащих к одному из полученных классов. Достоверность классификации по полученным предикторам позволяет с точностью до 94,5% правильно предсказывать дифференциацию пяти классов, состоящих из выборки 91 мальчиков и юношей: I класс (ni=42) — без психических расстройств (с точностью до 97,62%) — II класс (n2=15), F10−11 — наркотическая зависимость (с абсолютной точностью — 100%) — Ш класс (n3=7), F40−48- F30−39 — невротические и аффективные расстройства (с точностью до 85,71%) — IV класс (П4=7), F 70−79- F 06 -органические расстройства и умственная отсталость (с абсолютной точностью — 100%) — V класс (П5 =20), F90−98 — эмоциональные расстройства и расстройства поведения (с точностью до 85%).

Выявленная частота заболеваемости у мальчиков и юношей составила в 53,9% случаев (49 человек — 328,9 на 1000 человек населения). Анализ клинико-генеалогических данных в ядерных семьях с глубиной охвата в 4−6 поколений позволил обнаружить следующие этнопсихиатрические особенности: обнаружена трансмиссия психопатологии, чаще всего, начиная со второго поколения, которая проявлялась полиморфизмом психических расстройств (от выраженных — манифестных, до стертых — субклинических) по различным нозологиям от родителей к детям в нисходящих поколенияхнайдена связь психических расстройств у мальчиков с метисацией и алкоголизмом родителей. Более наглядно эта закономерность прослеживается на примере двух родословных и клиническом описание пробандов в диссертационной работе.

Результаты проделанной работы среди детско-подросткового контингента мальчиков и подростков позволяют косвенно обозначить важные особенности мультифакториальных заболеваний — клинический полиморфизм симптоматики и синдромологии вариантов развития психопатологии в данном этносе. Полученные данные имеют значение для уточнения клинико-типологические вариантов, расширяя нозологические единицы в этнической психиатрии, а также для дифференцированного подхода к вопросам лечебно-реабилитационных процедур и медико-генетического консультирования.

Во второй части работы, как и на предыдущей выборке, приводится определение сущности и закономерности нормы и этнопсихического заболевания среди удэгейско-нанайских девочек через изменчивость и взаимосвязь патологических нарушений с помощью пошагового анализа интегральной методологической стратегии (ИМС).

В первом блоке была проанализирована взаимосвязь и изменчивость 54 клинико-социальных и демографических характеристик у 87 девочек и девушек удэгеско-нанайской национальности. Анализируемый контингент по основным двадцати семи представленным социальным признакам показал относительно большую вариабельность (44,5%), что сказалось на общей изменчивости (остаточной дисперсии) этих показателей. В результате анализа первого блока признаков были получены 6 главных компонент, позволяющих интерпретировать следующие интегральные показатели (ИП):

1. «Нормальный преморбид — Отягощенный преморбид», указывающий на наличие или отсутствие в анамнезе признаков патологического пренатального и постнатального развития;

2. «Типы воспитания в семьях с разным количеством детей», объединивший девочек в группы, воспитывающихся чаще по типу гармоничному и гипоопёки. Последний, дисфункциональный тип воспитания, характерен для девочек из многодетных семей, у которых отношение к родителям «нейтральное»;

3. «Особенности микросоциалъного окружения», отражающий такие социальные показатели как профессиональный статус отца в условиях сельской местности с высоким уровнем безработицы и участие родителей или других членов семьи в воспитании детей;

4. «Возрастной изменчивости», выявляющий прямопропорцио-нальную взаимосвязь между биологическим возрастом объекта и возрастом родителей и указывающий на отсутствие корреляций со всеми другими клинико-социальными признаками;

5. «Полная семья — Неполная семья», указывающий на семейные взаимоотношения и психологический микроклимат в полной семье и там, где нет одного из родителей (чаще отца);

6."Метисация", выявившиеся значимость этнокультуральных особенностей отношений в семье среди девочек метисированных европейцами и удэгейско-нанайской национальности, в анамнезе последних встречается высокая частота травм и соматических заболеваний.

При анализе второго блока 33 клинико-динамических и клинико-социальных признаков были получены пять главных компонент (52,99 общей изменчивости), позволяющие рассматривать их как интегральные показатели (ИП) со следующими значениями:

1. «САЗ родителей — Отсутствие САЗ у родителей и ПДА у детей» указывает на взаимосвязь отсутствия алкоголизации обоих родителей с отсутствием эпизодов психодезадаптации и нарушениями режима дня у детей и наличием у девочек высокой работоспособности;

2. «Нарушение социализации», отражает характерологические особенности девочек и девушек в виде повышенной возбудимости, конфликтности, склонности к агрессии и наличие или отсутствие у них нарушений поведения;

3. «Школьной дезадаптации» указывает на взаимосвязь алкоголизации матери с наличием у девочек неудовлетворительной успеваемости, негативного отношения к учёбе, низкой работоспособности и преобладанием в чертах характера эмоциональной лабильности;

4. «Успеваемость в школе» отражает взаимосвязь отличной или хорошей успеваемости с заинтересованным отношением к учёбе;

5. «Патологически привычных действий» показывает наличие или отсутствие у девочек и девушек патологически привычных действий, таких как: сосание пальцев, языка, прикусывание губы, предметов одежды, кусание ногтей и других.

Подводя итог этой части работы можно отметить, что завершен первый этап пошагового анализа, в котором была изучена изменчивость и взаимосвязь 87 клинико-динамических и клинико-социальных признаков у 87 девочек и девушек удэгейско-нанайской национальности с получением значимых интегральных показателей (ИП). Выбранная стратегия сжатия первичных 87 признаков до 11 ИП позволит на втором этапе пошагового анализа интегральной методологической стратегии (ИМС) получить в дальнейшем психопатологические детерминанты (ППД). Кроме того, эта тактика и стратегия анализа поможет отобрать из стандартизированной базисной карты значимые показатели и составить как этнопсихо-патологический клинический алгоритм оценки нервно-психических расстройств, так и отсутствия психопатологии у девочек в данном этносе.

На втором этапе анализа, как и в предыдущей выборке мальчиков и юношей, приводится принцип объединение интегральных показателей (ИП) в психопатологические детерминанты (ППД), играющих важную роль в эт-нопсихиатрической классификации и нозологическом прогнозе. Он является фундаментальным процессом научной медицинской практики, поскольку ППД содержат понятия, необходимые для составления клинических алгоритмов. Полученные выше наиболее информативные сочетания признаков, входящие в 11 интегральных показателей, являются опорными для вычисления ППД. При рассмотрении дистанции Махаланобиса (D), определяющей качество разделения между центроидами 5-ю классов, минимальным оказалось расстояние между I и III классами (22,49), а максимальным — между I и II, II и III классами (89,35 и 77,93 соответственно). Следовательно, матрица расстояний выявила по своим интегральным показателям (ИП) наибольшую отдаленность II класса от I и III классов.

В дискриминантом анализе применялась процедура пошагового анализа с включением для 5-ти диагностических классов, поэтому в анализ вошли все 11 описанные выше интегральные показатели (ИП). Коэффициент канонической корреляции, отражающий степень зависимости между группами и дискриминантной функцией, указывает на сильную зависимость между 5-я классами и первыми тремя дискриминантными функциями (г=0,62−0,92). Низкое процентное содержание дискриминантных возможностей (2,9%) в четвертой дискриминантной функции, хотя и указывает на относительно слабые межгрупповые различия по сравнению с первыми тремя дискриминантными функциями (64,9%- 25% и 7,2%, соответственно), степень её достоверности значительно ниже (Р<0,03). Согласно статистики Уилкса позиции 5-и диагностических классов так же сильно различаются по выбранным интегральным показателям всех четырёх функций, поскольку мощность дискриминации определяется значением, близким к 0. Таким образом, можно говорить о большей статистической значимости (Р<0,001−0,1) первых трёх функций. Поэтому демонстрация визуального анализа графика кластеров, состоящих из 5-и нозологических подгрупп, наиболее демонстративно и объемно отражается в пространстве первых трёх дискриминантных функций.

Первая функция содержит 64,9% общих дискриминантных возможностей, и максимальный вклад коэффициентов представлен тремя интегральными переменными: «САЗ родителей — Отсутствие САЗ у родителей и ПДА у детей», «Hapyuieuue социализации» и «Школьная дезадаптация».

В результате чего, на противоположных полюсах этой дискриминантной функции с большой степенью значимости (Р<0,1) сформировались две биполярных группы классов. На отрицательном полюсе объекты из IIIV и V классов, на положительном полюсе девочки без психических расстройств (I класс) и из Ш класса — с пограничными расстройствами. Наибольшее количество девочек (средний возраст 11,6±3,75 лет) вошли в I класс (ni=65), в котором на протяжении шестилетнего мониторинга не выявлено психических расстройств. Находящиеся на этом же положительном полюсе 9 объектов (пз, средний возраст 11,9±3,37 лет), образующих Ш класс (F=40−48, F=30−39) характеризуются отсутствием таких общих интегральных признаков, как: САЗ у родителей и эпизодов ПДА, нарушений социализации и школьной дезадаптации. Разобщающие признаки этих двух классов составляют вторую дискриминантную функцию, которая будет описана ниже. На отрицательном полюсе крайнее положение занимают объекты (средний возраст 15,7±2,63 лет) с наркологической патологией (П класс, F10−11- Пг=4). Промежуточное положение между этими классами занимают девочки (щ=6- средний возраст 10,8±3,92 лет) с органическими психическими расстройствами (F70−79) и умственной отсталостью (F06), а также дети, принадлежащие V классу (П5=3) с поведенческими и эмоциональными расстройствами, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F=90−98- средний возраст 10 лет).

Если анализировать две альтернативные группы классов (I и Ш против П, IV и V), то для девочек, входящих в последние три класса характерны следующие клинико-социальные особенности: негативное отношение к учебе, неудовлетворительная успеваемость, низкая работоспособностьхарактерологические особенности в виде повышенной возбудимости, склонности к конфликтам, агрессивностиалкоголизация обоих родителей и наличие факторов риска развития нервно-психических расстройств в виде психотравмирующей ситуации в семье. Такое сочетание и тесная взаимосвязь клинико-динамических и клинико-социальных признаков в первой.

ДФ позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать девочек и девушек-подростков с различными нозологиями. Как видно из приведенных в работе рисунков индивиды с наркологической зависимостью, органической психопатологией и УО, поведенческими и эмоциональным расстройством (П, IV и V, соответственно) находятся на значительном расстоянии от детей здоровых или имеющих психические расстройства в виде невротических и аффективных (I и Ш, соответственно). Условно эту функцию, состоящую из совокупно трёх интегральных показателей, отражающую девочек как без психических расстройств (БПР) и с пограничной психической патологией в виде невротических и аффективных расстройств, так и лиц с наркологической, резидульно-органической патологией и УО, поведенческими и эмоциональными расстройствами, мы назвали психопатологической детерминантой «ЗдоровьяАлкогольной зависимости».

Во второй функции значимая роль отводится двум интегральным показателям — «Особенности микросоциального окружения» и «Нормальный преморбид — Отягощенный преморбид», содержащими 25% дискриминант-ных возможностей, которые так же с высокой степенью значимости (Р<0,0001) отделил 9 девочек (средний возраст 11,9±3,37 лет) из Ш класса (F=40−48, F=30−39) от всех остальных классов. Объекты из III класса расположились на отрицательном полюсе 2-й ДФ и для них в отличие от здоровых детей (I класс) характерны следующие клинико-социальные особенности: алкоголизация материотсутствие постоянного места работы у отцавоспитание девочек происходит при активном участии родственников или в семье родственниковпосещение детских дошкольных учрежденийналичие факторов риска развития нервно-психических расстройств в виде психотравмы в семьеасинхрония общего и психического дизонтогенеза. Следовательно, вторая дискриминантная функция, разделяющую группу лиц с аффективным, невротическими, связанными со стрессом и соматоформны-ми расстройствами от здоровых индивидуумов (I класс — БПР) и II (F10−11),.

IV (F 70−79- F 06) и V (F90−98) классов условно была названа ППД «Пограничных нервно-психических расстройств».

Третья функция содержит 7,2% общих дискриминантных возможностей и максимальный вклад коэффициентов (весов) представлен двумя ИП -«Полная семья — неполная семья», «Метисация», которые отделили индивидуумов V класса (ns =3) с поведенческими и эмоциональными расстройствами, начинающимися обычно в детском и подростковом возрасте, от всех других девочек. Девочки и девушки-подростки из V класса (средний возраст 10±0,37 лет) отличаются от здоровых лиц (I класс, ni =65) следующими клинико-социальными и демографическими показателями: эффект метисации — биологические отцы всех трех девочек являются представителями славянской национальности, а матери удэгейки — в абсолютном числе случаевотцы принадлежат к категории служащихвсе три девочки являются единственными детьми в семье в отличие от здоровых, где количество детей два и болеевоспитание протекает в неполной семьепротиворечивое, жестокое и воспитание по типу гиперпротекциизаинтересованное отношение к учебеэпизодические нарушения поведенияналичие эпизодов психодезадаптации в виде страхов, сомнамбулизма, тиков и др.- характерологические особенности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, агрессивности. Условно эту дискриминантную функцию, отражающую альтернативность V класса от других диагностических классов мы назвали ППД «Психические расстройства специфические для детского возраста».

Четвертая функция объясняет 2,9% дискриминантных возможностей и представлена одним значимым интегральной показателем — «Возрастная изменчивость». Напомним, что этот ИП отражал прямо пропорциональную взаимосвязь между биологическим возрастом объекта и возрастом родителей и указывал на отсутствие корреляций со всеми другими клинико-социальными признаками. Слабая степень достоверности (Р<0,03) в нозологическую дифференциацию 5-и рассматриваемых классов позволяет пренебречь нас какими-либо подробными комментариями, касающихся 4-й ДФ.

Но полученная информация об отсутствии корреляций возраста со всеми другими признаками позволила избежать нам дополнительные математические операции — вычислять регрессию. Поэтому название психопатологической детерминанты соответствовало названию интегральному показателю -«Возрастная изменчивостьж.

Таким образом, психопатологическим анализом завершается изложение выбора общих и разобщающих критериев клинической оценки «нормы» и психических расстройств среди выборки девочек и девушек-подростков в удэгейско-нанайской популяции. Под этнопсихиатрической «нормой» понимается психическое состояние детей и подростков, которое с помощью стандартизованного опросника, как на момент скрининга, так и при шестилетнем катамнезе, нами было расценено как популяционное здоровье -«норма».

Полученные психопатологические детерминанты (ППД) позволяют при первичном скрининге качественно дифференцировать пограничные формы нервно-психических расстройств от более злокачественных состояний. Выявления диагностических границ между психическими состояниями является лишь первым звеном популяционных исследований, среди населения, не обращавшихся за медицинской помощью и проживающих в естественных условиях. Чаще проводимый медицинский скрининг (и исключительно реже мониторинг) в полуизолированных популяциях сфокусирован на взрослое население, тогда как актуальней исследовать всю семью. При этом должны соблюдаться эпидемиологические и статистические правила рандомизации, валидности и репрезентативности. Поскольку вывод, полученный на исследуемых индивидах не всегда корректно распространять на популяцию в целом. Поэтому психиатрический мониторинг и катамнести-ческие наблюдения приблизят нас к более реальным клиническим оценкам психических расстройств, учитывающих этнокультуральные особенности изучаемой популяции.

Представленные характеристики на этапе интегральной методологической стратегии (ИМС) обработки первичного материала репрезентативной выборки девочек и девушек-подростков в возрасте 7−18 лет позволили получить на конечном этапе многомерного статистического анализа три ППД:

1. «Здоровья — Алкогольной зависимости» состоит из совокупности трёх интегральных показателей и включает в себя следующие клинико-социальные признаки: алкоголизация обоих родителей, наличие факторов риска развития нервно-психических расстройств в виде психотравмирую-щей ситуации в семье, негативное отношение к учебе, неудовлетворительная успеваемость, низкая и средняя работоспособностьхарактерологические особенности в виде повышенной возбудимости, склонности к конфликтам, агрессивности, эмоциональной лабильности;

2. «Пограничных нервно-психических расстройств» включает в себя два интегральных показателя, состоящих из следующих признаков: отягощенный акушерский анамнез, искажение общего и психического ди-зонтогенеза, алкоголизация матери, отсутствие постоянного места работы у отца, наличие факторов риска развития нервно-психических расстройств в виде психотравмы в семье и воспитание в семье родственников, посещение детских дошкольных учреждений;

3. «Психические расстройства специфические для детского возраста» представлена следующими клинико-социальными и демографическими показателями: наличие эпизодов психодезадаптации, национальность и профессия отца, количество детей в семье, полная или неполная семья и преимущественный тип воспитания в семье, характерологические особенности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, агрессивности, отношение к учебе, эпизодические нарушения поведения;

Совокупность входящих в детерминанты взаимосвязанных клинико-социальных и демографических признаков предоставляет возможность разработать клинический алгоритм, позволяющий по предикторам давать высокий прогноз нормы или патологии в этнопсихиатрической клинической практике и определять тактику лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий в изучаемом этносе.

В наших исследованиях выявленная частота заболеваемости всей психопатологии среди удэгейских девочек Приморского края оказалась 25,2% случаев (22 человека — 141 на 1000 человек населения). В целом заболеваемость психическими и наркологическими расстройствами среди всех детей удэгейско-нанайской популяции с. Агзу и п. Красный Яр в возрасте до 18 лет на 2001 год составила 232,8 на 1000 человек. В нозологиях просматривается половой диморфизм среди наркологической зависимости и расстройств с началом специфическим для детского возраста. Среди мальчиков и юношей в 3,6 раза чаще, чем среди девушек (t=2,7- Р<0,01) встречается наркологическая патология и в 6,4 раза (t=3,7- Р<0,001) — расстройства с началом специфическим для детского возраста. Для решения задачи полового диморфизма психических расстройств данные диагностики кластеров симптомов между полами проводили с помощью кластерного анализа, позволяющего объединять и находить алгоритм древовидной кластеризации. Назначение этого алгоритма состоит в объединении объектов в достаточно большие кластеры, используя некоторую меру сходства или расстояние между объектами. Типичным результатом такой кластеризации является иерархическое дерево, полученное методом Варда. Было показано, что найденное решение состоит из четырёх кластеров, указывающих взаимосвязь между ними и нозологическими классами: в I кластер вошли девочки с невротическими и аффективными расстройствами (Ш класс, F40−48- F 30−39), а так же без психических расстройствво П кластер — мальчики с алкогольная и наркотической зависимостями, невротическими и аффективными расстройствами и без психических расстройств (П класс, F10−11- Ш класс, F40−48- F 30−39, I класс, БПР) — в Ш кластер — мальчики и девочки с органическими расстройствами, УО и девочки с эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения, начинающимися в детском возрасте (IV класс — F 70−79- F 06- V класс, F90−98) — в IV кластер — девочки с наркологической патологией (П класс, F10−11).

Выявленные психопатологические детерминанты (ППД) среди мальчиков и девочек позволили с помощью кластерного анализа обнаружить схожесть и различия в кластеризации психических расстройств и полового диморфизма. Наибольший коэффициент схожести между I (БПР — без психических расстройств) и Ш диагностическими классами (F40−48- F 30−39) у обоих полов. Отличия между этими классами мальчиков и девочек в различных дистанциях — здоровые девочки находятся на расстоянии от девочек с невротическими и аффективными расстройствами в два раза превышающей аналогичное расстояние среди мальчиков. Это значит, что критерии диагностики невротических и аффективных расстройств (Ш класс, F40−48- F 30−39) оказались у девочек более полиморфными, чем у мальчиков. Выявленное сходство между мальчиками и девочками с умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами (IV класс — F 70−79- F 06), по-видимому, объясняется более четкими диагностическими критериями, используемыми в панмиксных популяциях.

Составление эффективных клинических алгоритмов по выявленным психопатологическим детерминантам (ППД) даёт понимание сложной логики математических конструкций и на последнем этапе анализа компенсируется более четким логическим размышлением. Речь идёт не столько о постановки «объективированного» машинного диагноза, а, сколько затрагивается гораздо более тонкие проблемы диагностического мышления. Появляется возможность с помощью статистической мощности анализа и обнаруженных патологических симптомов ранжировать не только психические расстройства, но и описывать в транскультуральных работах полиморфизм клинической картины, отличающейся этнокультуральными особенностями. Ниже мы рассмотрим ранжирование больных удэгейских детей по классам, включая различные формы и варианты психопатологических проявлений, объединяемые близостью этиологических факторов и симптоматики, учитывающей половой диморфизм и некоторые демографические, социально-экономические процессы, происходящие в популяции на протяжении последних десятилетий.

Как известно конечным итогом дискриминантного анализа является классификационная матрица, указывающая на точность процедур в определении объектов, принадлежащих к одному из полученных классов. Достоверность классификации по полученным предикторам (11 ИП — три психопатологические детерминанты) позволяет с точностью до 95,4% правильно предсказывать дифференциацию пяти диагностических классов, состоящих из выборки 87 девочек и девушек-подростков: I класс (ni =65) — без психических расстройствП класс (пг =4- F10−11 — наркотическая зависимость) — Ш класс (пз =9- F40−48- F30−39 — невротические и аффективные расстройства) — IV класс (П4=6- F 70−79- F 06 — органические расстройства и умственная отсталость) — V класс (П5 =3), F90−98 — эмоциональные расстройства и расстройства поведения.

Три интегральных показателя («САЗ родителей — Отсутствие САЗ у родителей и ПДА у детей», «Нарушение социализации», «Школьная дезадаптация»), характеризующую 1-ю ППД правильно предсказывают девочек без признаков психических расстройств (I класс, ni =65) от четырёх других диагностических классов. Точность предсказания в этом случае достигает 98,5%. Апостериорная вероятность ошибки учитывает 1,5% - 1 человек из Ш класса оказался неотделим от девочек I класса. Процент объектов, которые правильно были классифицированы из Ш класса (п3 =9- F40−48- F30−39 — невротические и аффективные расстройства) достигает 85,71% точности. Апостериорная вероятность ошибки 2-ей ППД, состоящей из двух интегральных показателя («Особенность микросоциального окружения» и «Нормальный преморбид — Отягощенный преморбид»), учитывает 4,29% - 1 ребенок из I класса оказался неотделим от девочек Ш-о класса. Процедура классификации IV класса (щ.

6- F19−79, F06 — органические расстройства и УО) наименьшая в таблице предикции и достигает 83,33% точности. Апостериорная вероятность ошибки альтернативных Ш классу интегративных признаков учитывается 2-й ППД и равна 6,67% - 1 человек из I класса оказался неотделимы от девочек из IV класса. И, наконец, абсолютная доля (100%) классифицированных девочек наблюдается в V классе (п5 =3- F90−98 — эмоциональные расстройства и расстройства поведения). Их диагностическая ценность определяется 3-й ППД, учитывающей наличие двух значимых интегральных показателей {"Полная семья — неполная семья", «Метисация»).

В качестве диагностических критериев в детской психиатрии участвует взаимодействие биологических, психологических и социальных величин, которые служат интегративным показателем патологических состояний детского возраста. Современный этнопсихиатрический диагноз находится в соответствие с диагностической классификацией DSM — IV, МКБ — 10. Но выявленные в наших эпидемиологических исследованиях социокультураль-ные и биологические факторы, вероятно, внесли клинические нюансы, свойственные этому этносу в данной популяции, позволяющие расширить нозологические рамки используемых классификаций. Полученные классы психических расстройств был созданы, чтобы помочь в дифференциальной диагностике состояний, в которых первая проблема — это исключить наличие нераспознанного общего медицинского состояния, а вторая — выявить влияние какого-либо социокультурального фактора на симптоматику и динамику психопатологии. Напомним, что под этнопсихиатрической «нормой» мы понимаем психическое состояние детей и подростков, которое с помощью стандартизованного опросника, как на момент скрининга, так и при шестилетнем катамнезе, нами было расценено как популяционное здоровье.

По тяжести клинические формы психических расстройств у мальчиков и подростков удэгейско-нанайской национальности расположены в следующей иерархии:

• на первом месте находятся дети из IV класса (щ=7) с органическими психическими расстройствами (F06−07) и умственной отсталостью (F70−79);

• на втором — дети, принадлежащие V классу (П5=20) с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения (F=90−98);

• на третьем — дети из П класса (п2=15) с наркологической зависимостью (F10−11);

• на четвертом — дети из Ш класса (пз=7), с невротическими и аффективными расстройствами (F=40−48, F=30−39).

К группе разидуально-органических расстройств (POP) у детей и подростков, мы относим нервно-психические нарушения, обусловленные относительно стойкими последствиями органических поражений головного мозга. В наших исследованиях группа POP объединяет мальчиков и подростков из IV и V классов (п=27) и включает в себя расстройства с началом, специфическим для детского возраста, а именно: нарушения психологического развития, гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, неорганический энурез, заикание, а также умственную отсталость, органическое расстройство личности, постэнцефалитический и посткоммоционный синдромы (F80−89, F90−98, F70−79, F06−07). Проявленный полиморфизм в клинической картине резидуально-органических расстройств по сравнению с популяционной «нормой», выражался в следующих особенностях: патологически привычные действия (сосание пальцев, языка, прикусывание губы, предметов одежды, кусание ногтей и другие) — нарушение интеллектуально-мнестических и когнитивных функций в виде низкой работоспособности, негативного отношения к учебе, неудовлетворительной успеваемости, а также наличия эпизодов ПДА в детстве и других признаков, соответствующих МКБ-10. Их дополняют выявленные такие социокультуральные особенности, как:

• алкоголизация обоих родителей и наличие факторов риска развития нервно-психических расстройств (психотравмирующая ситуация в семье);

• неполная семья, нетрудоустроенный отец (как правило, не принимающий участие в воспитании детей), отсутствие гармоничных условий и доброжелательных отношений в семье;

• эффект метисации — когда один из родителей (чаще это отец, с алкогольной зависимостью) представитель славянской национальности вносит негативный этнокультуральный диссонанс, проявляющийся нейтральным отношением детей к родителям, старшим в роду и удэгейской этно-культуре в целом.

Некоторые аргументы последнего факта, иллюстрированные тремя родословными в четырёх поколениях, говорили в пользу этой точки зрения и показаны в предыдущих главах. Если исходить из того, что хотя и большая частота (38,1% случаев) метисации и приходится на детей и подростков из I класса (ni=42) без психических расстройств, но отрицательные последствия взаимоотношений между родителем другой национальности и ребенком в данной группе не возникали. В данном случае речь идёт о той части мигрантов-родителей не удэгейской национальности, которые, влившись в данную популяцию, привнесли с собой и психические расстройства и алкоголизм. Вероятно, здесь в структуре браков имеет место быть положительная ассортативность между больными алкоголизмом, составляющих психопатологические классы. Что и послужило, по-видимому, причиной накопления и трансмиссии психопатологии в нисходящих поколениях.

Мальчики и юноши с наркологической зависимостью (F10−11) составили II класс (п2=15). Для них характерно раннее знакомство со спиртным (10−14 лет), короткий временной промежуток между первым употреблением алкоголя и началом систематического пьянства, изначально высокий уровень толерантности к этанолу, ранняя утрата ситуационного и количественного контроля, быстрое формирование САЗ (1−5 лет), наследственная предрасположенность, которая, как правило, отягощена негативными социально-семейными условиями. Кроме того, лица данного класса склонны к деви-антному поведению и систематически нарушали режим дня. Социокульту-ральной особенностью этого класса является тот факт, что детство и юношество этих мальчиков проходит в популяции, расцененной нами как неумеренно пьющей (Ушаков В.В., 2003; Галактионов O.K. с соавт., 2004).

Дети мужского пола с невротическими и аффективными расстройствами (F=40−48, F=30−39), вошедшими в Ш класс (пз=7) характеризуются следующими особенностями: нормально протекающим ранним развитием, неблагоприятным микросоциальным окружением в виде воспитания в неполной семье, мачехой или отчимом, при этом наибольший вклад в воспитательный процесс вносит мать. Эти дети, как правило, имеют неровную успеваемость в школе, среднюю работоспособность, эпизоды психодезадаптации в виде страхов, неорганического энуреза, сомнамбулизма, характерологические особенности тормозимого или возбудимого круга.

В иерархической группе психических расстройств девочек и девушек тяжесть клинических форм позволяет рассматривать их в следующем порядке:

• на первом месте находятся дети из П класса (П2=4) с наркологической зависимостью (F10−11);

• на втором — дети, принадлежащие V классу (ns=3) с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения специфическими для детского возраста (F=90−98);

• на третьем — дети из Ш класса (п3=9), с невротическими и аффективными расстройствами (F=40−48, F=30−39).

Группа девочек и девушек из IV класса (пг=6) с органическими психическими расстройствами (F06−07) и различной тяжестью умственной отсталости (F70−79) оказалась гетерогенной в результате чего анализ не выявил достоверных предикторов, позволяющих их клинически достоверно дифференцировать.

Среди детско-подросткового контингента имеется как половой диморфизм, проявляющейся в частоте ПР (V класс, F=90−98- эмоциональные расстройства с началом специфическим для детского возрастаП класс, F10−11 — наркологическая зависимость) и «норме», так и феноменологические различия между полами.

Так, например, в клинический алгоритм наркологической психопатологии (П класс — F10−11, П2=4) у девочек вошли три ИП — «САЗродителейОтсутствие САЗ у родителей и ПДА у детей», «Нарушение социализации», «Школьная дезадаптация». Если у мальчиков с наркологической патологией в 73,3% случаев акушерский анамнез не отягощен, то у девочек с такой же патологией в 100% случаев присутствует алкоголизация обоих родителей и отягощенный акушерский анамнез. Кроме того, у девочек раннее развитие протекает с ускорением или искажением, отношение к родителям выражается во враждебности, конфликтности, в то время как мальчики в 80% случаев развиваются в соответствие с возрастной нормой и склонны оценивать отношение к родителям как нейтральное. У девочек в 75% случаев наблюдаются патологически привычные действия, а у мальчиков в 80% случаев они отсутствуют. Нарушение социализации и школьная дезадаптация у девочек проявляется систематическими нарушениями режима дня и нарушениями поведения в 100% случаев, а так же средней и низкой работоспособностью, неудовлетворительной или неровной успеваемостью ив 50% случаев негативным отношением к учёбе.

Абсолютная частота метисированных европеоидами девочек, входящих в V класс (F=90−98, п5=3) являющимися единственными в семье и воспитываемыми только матерью отличает их от мальчиков V класса, которые в 75% случаев являлись удэгейцами и нанайцами из многодетных и полных семей. Выявленные факторы, вошедшие в клинический алгоритм позволяют отнести данные предикторы к социокультуральным особенностям психических расстройств в группе удэгейских девочек и девушек.

Девочки и девушки с невротическими и аффективными расстройствами входящие в III класс (F=40−48, F=30−39, п3=9), кроме основных диагностических критериев МКБ-10, характеризуются ещё и такими ИП, как «Особенности микросоциального окружения», «Нормальный преморбид — Отягощенный преморбид». В данном классе социокультуральными факторами являются совокупность следующих показателей: алкоголизация матери, отсутствие постоянного места работы у отца, воспитание девочек в семье родственников, наличие факторов риска развития нервно-психических расстройств в виде психотравмы в семье, асинхрония общего и психического дизонтогенеза.

В задачах нашей работы не входило изучать морфофункциональный потенциал организма, который является одним из параметров здоровья детей и подростков. Но известно, что женский организм и в юном возрасте имеет больше защитных механизмов, ограничивающих неблагоприятные влияния длительных и интенсивных стресс-реакций на процессы физического и психического развития (Барабаш Н.А.с соавт 2003). Данная концепция о преимуществе женской стратегии адаптации к современному стрес-сорному континуума, вероятно, объясняет высокую частоту (в 1,6 раза) здоровых девочек в отличие от мальчиков без психических расстройств, полученных в наших исследованиях.

В целом необходимо отметить, что полученные результаты свидетельствует, во-первых, о высокой частоте (232,8 на 1000 человек нас.) психических патологии среди детско-подросткового контингента в удэгейско-нанайской популяции Приморского края. Эту негативную клинико-эпидемиологическую оценку можно объяснить накоплением психопатологии в популяции в последних трёх нисходящих поколениях и ранним проникновением «алкофорной» славянской цивилизации (Миневич В.Б., 1990). Кроме того, существует клинический полиморфизм двух нозологических категорий — в наркологической патологии и эмоциональных и поведенческих расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте.

Во-вторых, получены сходства и различия психических расстройств у мальчиков и девочек внутри диагностических классов. Особый интерес вызывает низкая частота (4,6%) наркологической зависимости среди обследуемых девушек, связанная, вероятно, с их ответственностью продолжения рода и сохранения семьи. Эти установки исходят от старших в роду и являются одним из позитивных моментов в сохранении социокультуральных традиций, поддерживающих относительно положительный демографический баланс в этносе. К сожалению, эти культурально-исторические традиции сохраняются, как правило, только в первой половине репродуктивного возраста. В дальнейшем вовлечение женщины в пьянство зависит от многих причин, описанных в этнонаркологических работах отечественных и зарубежных авторов. А в данном этносе на формирование злоупотребления спиртным накладываются пять факторов: аккультурация, метисация, безработица, бесперспективность в будущем, территориальная бесправность.

В-третьих, выявлены предикторы и разработаны клинические алгоритмы, позволяющие с большой долей вероятности (95,4% у девочек, 95.4 у мальчиков) идентифицировать психические и наркологические расстройства среди детей и подростков, проживающих в Приморском крае. С точки зрения широты критериев, подтверждающих диагноз и минимального количества критерий исключения, трудно сделать какие-либо дополнительные рекомендации вне пределах общих направлений для лечения психических расстройств. Более конкретные рекомендации ожидают большего количества эмпирических данных. Тем не менее, подходящая психотерапия и фармакотерапии могут ускорить лечебно-профилактический процесс на ранних стадиях развития психических расстройств с учётом социокультуральных особенностей у детей в данном этносе. Клинико-генеалогические исследования приводят к выводу о передаче психических расстройств в последующие поколения. Поэтому каждую семью, каждый род с несколькими больными следует рассматривать как нозологическую единицу с высоким фактором риска психопатологии. Стратегия этнопсихиатрической помощи требует особого рассмотрения и должна носить пролонгированный характер, сфокусированный в первую очередь на семьи с психическими расстройствами и наркологическим отягощением. К сожалению, социально-психологическое положение данной популяции находится под постоянным стрессом со стороны государственно-бюрократической машины в лице чиновников все мастей и местной администрации, нарушая тем самым механизмы нейрогуморальной регуляции и вызывая психические потрясения. Лишь с улучшением экономической и политической ситуации в нашем государстве можно ожидать каких-либо позитивных перемен в аналогичных малочисленных этносах. Реализация предложенной модели и эффективность лечебно-профилактических мероприятий будет зависеть от многолетнего целевого финансирования, трудоустроенности населения, узаконенных прав на землю, постоянного участия квалифицированных медицинских и социальных работников, этнопсихологов, добросовестно выполняющих свой профессиональный и гражданский долг в программе, утвержденной на государственном уровне.

Таким образом, с практической точки зрения особый интерес представляют данные клинических случаев для всех типологических классов психопатологии и таблица клинических алгоритмов. Ценность современных исследований заключается в следующем — без интегрированного подхода, исходя из нозологической принадлежности индивида, невозможен другой важный этап в транскультуральных исследованиях — психотерапия. Предлагаемая в диссертационной работе стратегия мониторинга психических расстройств, учитывающая популяционные, социокультуральные, этнические и индивидуальные особенности позволила разработать комплексные дифференцированные программы лечения и психопрофилактики среди детей с различными формами психических расстройств.