Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта

Со времен Е. Блейлера проблема когнитивных расстройств относилась к кругу наиболее актуальных при исследовании шизофрении. Одним из особенно важных ее аспектов является изучение изменений познавательной деятельности, обусловленных процессом болезни и формированием шизофренического дефекта. Обосновывая потребность в подобных исследованиях, В. П. Критская и соавторы (1991) пишут: «То, что в клинической психопатологической картине проявлений дефекта воспринимается как единое, монолитное, оказывается разнородным по своей природе, своему происхождению, детерминации». Экспериментальное психологическое исследование позволяет «более дифференцированно рассмотреть негативные изменения, обусловленные факторами движения шизофренического процесса, выделить и проанализировать основные компоненты, входящие в структуру шизофренического дефекта».

Результаты исследований последних лет, посвященных генетическим, биологическим и психосоциальным аспектам шизофрении, доказывают, что шизофренический дефект не является однородным и однотипным образованием, а представляет собой сложный интегративный феномен. В его структуре выделяют как нарушения, обусловленные биологической «поломкой» тех или иных мозговых структур, так и расстройства, вызванные целым комплексом различных психологических и социальных факторов (Коцюбинский А.П., Бажин Е. Ф., 1991; НиЬег О., 1983; Сютр! Ь., 1986). По мнению В. М. Воловика (1980), Р. Я. Вовина (1991), НаШег Н., (1976) для теории и практики реабилитации больных шизофренией особое значение приобретает изучение нарушений, непосредственно обусловленных протекающим патологическим процессом и составляющих основу шизофренических дефектных состояний. Однако вопрос о том, как связаны когнитивные расстройства с формированием шизофренического дефекта и какое место они занимают в его структуре, остается мало освещенным в литературе.

В настоящее время шизофрения является одним из наиболее инвали-дизирующих психических заболеваний (Вид В.Д., 1993). Катамнестиче-ские исследования, проведенные Э. Я. Штернберг (1978), M. Bleuler (1972), L. Ciompi и M. Muller (1974) и другими авторами, показали, что до 2/3 больных шизофренией нуждаются в активных мероприятиях по социальной реадаптации и восстановлению трудоспособности. Стойкие нарушения адаптации у больных с шизофреническим дефектом в период после перенесенного психоза вызываются целым комплексом различных факторов, как патодинамических, обусловленных болезнью, так и психосоциальных. Дифференцированное изучение влияния отдельных факторов на особенности социально-трудовой адаптации в качестве одной из составляющих функционального диагноза служит необходимой предпосылкой для лечения и реабилитации психически больных (Воловик В.М., 1985). Клиницистами уже давно замечено, что расстройства познавательной деятельности, рассматриваемые как один из компонентов шизофренического дефекта, значительно затрудняют социально-трудовое приспособление и в некоторых случаях могут приводить к формированию ряда вторичных нарушений. Между тем, проблема когнитивных нарушений как одного из важнейших факторов, нарушающих адаптацию, до сих пор недостаточно учитывается в реабилитации больных шизофренией (Roder V., 1990).

В последние годы внимание исследователей все больше привлекает проблема компенсации дефекта в связи с задачами восстановительного лечения больных шизофренией (Мелехов Д.Е., 1981; Кабанов М. М., 1985). В настоящее время считается общепризнанным, что личность больного не является пассивной средой, в которой протекает психопатологический процесс, а представляет собой «активного и действующего субъекта, от реакции которого зависит течение и прогноз заболевания» (Воловик В.М.,.

1980). Изучение закономерностей формирования компенсации познавательных нарушений позволяет более точно определить направление реабилитационной работы, одна из важнейших задач которой состоит в том, чтобы «опираясь на возможности больного,. корригируя и направляя» развитие конструктивных форм компенсации, способствовать восстановлению социального статуса пациентов (Weitbrecht Н., 1963).

Сказанное определило основную цель работы: исследование нарушений познавательной деятельности, обусловленных формированием дефекта, и изучение возможностей их компенсации у больных шизофренией.

Конкретными задачами работы являются:

1. Исследование особенностей когнитивной деятельности в связи с характером негативных расстройств и степенью выраженности шизофренического дефекта;

2. Изучение влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации при шизофрении;

3. Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией с разной степенью дефекта;

4. Разработка методов психологической коррекции когнитивных расстройств при шизофрении.

Объектом исследования были больные шизофренией в стадии ремиссии и постпсихотического дефекта, проходившие лечение в ТМОП № 2 (глав, врач — A.B. Турина). Всего обследовано 80 больных шизофренией: 35 мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 60 лет (37±8,9). Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 30 лет и в среднем составила 8,9±7,6 лет. В связи с задачами исследования все больные были разделены на три группы — со слабой (23 чел.), умеренной (42 чел.) и выраженной (15 чел.) степенью шизофренического дефекта. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования была использована группа здоровых испытуемых численностью в 70 человек, которая значимо не отличалась от основной группы больных по полу, возрасту и образованию.

Для реализации поставленных задач были использованы следующие методы исследования, методика Векслера — для изучения особенностей интеллектуальной деятельноститест Струпа в модификации Н. Wolfram (1989) — для изучения способности к переключению вниманияTrail-Making тест (ТМТ) из батареи тестов Халстеда-Рейтана — для изучения особенностей внимания и темпа сенсомоторных реакцийтест Вейдлиха (Weidlich S., Lamberti G., 1980) — для изучения обучаемости и динамики мнестической деятельностиадаптированный и модифицированный Франкфуртский опросник жалобFBF (Sullwold L., 1977), позволяющий исследовать субъективные проявления шизофренических познавательных расстройствклинико-психологическое интервьюанализ данных историй болезнинаправленное наблюдение за больными во время эксперимента и в процессе психокоррекционной работы. Все использованные в работе экспериментально-психологические методики являлись стандартизированными психологическими тестами, дающими возможность не только качественной, но и количественной оценки результатов.

В процессе работы при помощи психологических методик исследовались характер и степень выраженности как объективных, так и субъективных проявлений когнитивных нарушений. Затем в течении часового интервью изучались сознательные попытки компенсации в отношении выявленных расстройств. В протоколе регистрировались общее число и характер целенаправленных попыток больных преодолеть отмечаемые когнитивные нарушения. Полученные результаты сопоставлялись с данными истории болезни и со всей имеющейся медицинской документацией. Для оценки клинико-психопатологических проявлений дефекта использовалась одна из наиболее признанных в мире клинических шкал, предназначенных для этих целей, — SANS, адаптированная А. В. Бочаровым (1994). Для изучения уровня адаптации больных в основных сферах жизнедеятельности использовалась «Карта социально-психологического обследования психически больных», заполняемая экспериментатором на основании изучения данных объективного анамнеза.

Соответственно задачам исследования были использованы различные методы статистической обработки результатов, применялся Т-критерий Стьюдента, проводился корреляционный и дисперсионный анализ.

Обоснованность и достоверность результатов проведенного исследования обеспечивалась использованием апробированных методик, адекватных задачам и объекту исследования, содержательным анализом выявленных фактов, применением методов статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные нарушения, обусловленные формированием шизофренического дефекта, оказывают негативное влияние на социально-трудовое приспособление больных, что необходимо учитывать в процессе реабилитации больных шизофренией.

2. Больные шизофренией с относительно неглубоким дефектом обнаруживают значительные возможности компенсации когнитивных нарушений за счет сознательного контроля, планирования деятельности и максимальной концентрации волевых усилий.

3. Изучение основных условий и механизмов компенсации когнитивных нарушений у больных шизофренией позволяет разрабатывать дифференцированные подходы к их психологической коррекции.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-психологическое исследование особенностей компенсации когнитивных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Выделены основные механизмы, лежащие в основе целенаправленных попыток больных преодолеть нарушения. Проанализированы клинические и психологические факторы, способствующие формированию процессов компенсации при шизофрении.

Практическая значимость исследования. Адаптирован ряд стандартизированных экспериментально-психологических методик, позволяющих исследовать не только характер, но и степень выраженности нарушений познавательной деятельности. Переведен на русский язык и адаптирован Фрункфуртский опросник жалоб (БиНхуоМ Ь., 1977), позволяющий изучать особенности субъективных расстройств при шизофрении и оценивать эффективность проведенной реабилитационной работы. Разработаны основные направления психологической коррекции познавательных нарушений при шизофрении. Полученные данные применяются в курсах лекций «Медицинская психология», «Методы медицинской психологии», читаемых на факультете психологии СПбГУ. Материалы диссертации могут использоваться медицинскими психологами в психодиагностической и психокоррекционной работе.

Апробация результатов исследования. Материалы и результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях: «Ананьевские чтения — 97 (90 лет со дня рождения Б.Г.Ананьева)» (1997), «Ананьевские чтения — 98» (1998), на практических семинарах для психологов медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга.

Основные результаты проведенного исследования отражены в трех публикациях автора.

ВЫВОДЫ.

1. В ходе настоящего исследования обнаружилась значимая связь между клинико-психопатологическими проявлениями дефекта и характером когнитивных расстройств при шизофрении. По мере нарастания дефекта значительно снижались такие характеристики познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов.

2. Когнитивные нарушения при шизофрении обуславливаются как диссоциацией психических функций, так и снижением аффективности и психической активности, прогрессирующими по мере углубления дефекта. Негативное влияние на познавательную деятельность оказывают прежде всего такие факторы, составляющие психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия и алогия.

3. Детальный клинико-психологический анализ в сочетании с современной статистической обработкой данных подтвердил гипотезу о большой роли когнитивных нарушений в возникновении социально-трудовой дезадаптации при шизофрении. Было обнаружено, что выраженность познавательных нарушений значимо связана с уровнем приспособления прежде всего в таких сферах, как трудовая деятельность и область социальных взаимоотношений. Это означает, что когнитивные нарушения в качестве фактора, нарушающего социальную адаптацию, необходимо учитывать в процессе реабилитации больных шизофренией.

4. Больные шизофренией со слабой и умеренной степенью выраженности дефекта обнаруживают значительные возможности компенсации когнитивных нарушений. По мере нарастания дефекта компенсаторные возможности у больных статистически достоверно снижаются. Наиболее препятствует формированию процессов компенсации наличие эмоционально-волевых расстройств в психопатологической структуре шизофренического дефекта.

5. Анализ результатов исследования позволяет выделить два основных механизма, лежащих в основе целенаправленных попыток больных компенсировать когнитивные расстройства. Нарушения познавательной деятельности, обусловленные диссоциацией психических функций, больные шизофренией пытаются преодолеть за счет сознательного контроля и планирования деятельности. Познавательные нарушения, обусловленные снижением психической активности, больные пытаются компенсировать за счет сознательного стимулирования активности и повышения волевых усилий.

6. Важнейшим условием, необходимым для формирования компенсации, являются достаточный уровень осознания дефекта и адекватное отношение к своему заболеванию. Обнаружены статистически значимые корреляционные связи между выраженностью целенаправленных попыток больных преодолеть расстройства и количеством субъективно осознаваемых проявлений дефекта, типом отношения к своему заболеванию. Это свидетельствует, что одним из важных направлений психокоррекционной работы является достижение более полного осознания дефекта и коррекция внутренней картины болезни у пациентов.

7. Разработанные методы психологической коррекции, направленные на достижение более полного осознания различных проявлений дефекта, побуждение больных к сознательному контролю и планированию деятельности, стимуляцию и развитие спонтанных усилий больных преодолеть функциональную недостаточность, обладают достаточной эффективностью и могут быть использованы в системе восстановительного лечения больных шизофренией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

За последние два десятилетия были достигнуты большие успехи в области лечения и реабилитации больных шизофренией. По словам Д. Е. Мелехова (1980), в настоящее время «можно считать окончательно опровергнутым тезис о будто бы роковом неблагоприятном течении шизофрении с исходом в слабоумие и распад личности». Как показали исследования, не менее 1/3 больных достаточно адаптируются к жизни, а 2/3 нуждаются в активных мероприятиях по восстановлению нарушенных функций и социальной реадаптации. На большое значение психотерапевтических и психокоррекционных методов в системе реабилитации больных шизофренией указывают многие отечественные и зарубежные авторы. Обнаруженные возможности психологических методов лечения при шизофрении раскрывают новую область для исследований и ставят ряд важных теоретических проблем.

Многолетние психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении привели к появлению большого количества экспериментальных данных об особенностях познавательной деятельности больных. Был разработан ряд фундаментальных концепций, имеющих принципиальное значение для понимания природы когнитивных расстройств при шизофрении. Однако эти данные не получили должного отражения в конкретных формах реабилитационной работы с больными. Проблема когнитивных расстройств как одного из важных факторов, нарушающих социально-трудовое приспособление, до сих пор недостаточно учитывается при разработке программ лечения и реабилитации больных шизофренией.

В настоящем исследовании на примере шизофрении мы стремились уменьшить разрыв, существующий между лабораторными экспериментально-психологическими исследованиями, с одной стороны, и реальной практикой реабилитационной работы с больными, с другой стороны. Исследование возможностей, имеющихся у пациентов для компенсации потерянных функциональных способностей, позволяет более точно определить направление реабилитации больных шизофренией. Данные, полученные в ходе психокоррекционной работы, позволяют по новому осмыслить факты, обнаруженные в лабораторных психологических исследованиях, проверить и скорригировать основанные на них теоретические модели и концепции.

На первом этапе исследования мы изучали изменения когнитивной деятельности в связи с формированием шизофренического дефекта. Было обнаружено, что по мере нарастания дефекта значимо снижается ряд таких характеристик познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов. Изучение влияния различных факторов, составляющих клинико-психопатологическую структуру дефекта, на особенности познавательных процессов у больных свидетельствует, что нарушения когнитивной деятельности обуславливаются как диссоциацией психических функций, так и снижением эффективности и психической активности, нарастающими по мере прогрессирования заболевания. Негативное влияние на познавательную деятельность оказывают прежде всего такие факторы, составляющие психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия и алогия. Полученные в ходе исследования данные позволяют предположить, что когнитивные нарушения тесно связаны с процессом болезни и, наряду с эмоционально-волевыми расстройствами, являются важной составляющей шизофренического дефекта.

В связи с обнаруженными фактами встал вопрос, в какой степени познавательные нарушения, рассматриваемые как одна из составляющих дефекта, влияют на особенности социально-трудового приспособления больных? Было показано, что выраженность когнитивных нарушений тесно взаимосвязана со снижением уровня адаптации прежде всего в трудовой сфере и сфере социальных взаимоотношений. В ходе клинико-психо-логического интервью было обнаружено, что для больных наибольшие трудности представляют такие субъективно переживаемые проявления когнитивных расстройств, как нарушения мышления и речи, недостаточность внимания, потеря навыков выполнения привычной работы. Результаты исследования подтвердили гипотезу о важной роли познавательных нарушений в возникновении социально-трудовой дезадаптации у больных шизофренией. Они указывают, что одним из важнейших направлений пси-хокоррекционной работы является коррекция познавательных расстройств и предотвращение их негативного влияния на различные стороны жизнедеятельности пациентов.

На следующем этапе исследования мы изучали особенности компенсации познавательных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Было обнаружено, что в стадиях ремиссии и при постпсихотических состояниях с относительно неглубоким дефектом больные шизофренией обнаруживают значительные возможности компенсации познавательных расстройств. Они способны частично осознавать проявления дефекта и в некоторых случаях сознательно пытаются их преодолеть. При этом чем больше наблюдается таких целенаправленных попыток компенсации расстройств, тем выше у больных уровень социально-трудового приспособления. Это раскрывает широкое поле для психокоррекционной работы, стимулирующей и направляющей спонтанные усилия пациентов компенсировать имеющуюся функциональную недостаточность.

В ходе исследования было показано, что особенности процессов компенсации определяются как характером имеющихся когнитивных нарушений, так и сохранностью тех или иных сторон психической деятельности. Познавательные расстройства, обусловленные диссоциацией психических функций, больные шизофренией пытались преодолеть за счет сознательной регуляции деятельности в форме контроля, тщательного планирования, постоянной многократной самопроверки. Изменения познавательной деятельности, обусловленные недостаточностью эмоционально-волевой сферы, больные пытались компенсировать за счет сознательной стимуляции активности и концентрации волевых усилий на наиболее важных этапах деятельности. Описаны конкретные проявления компенсации когнитивных нарушений в различных сферах жизнедеятельности пациентов.

В ходе проведенного исследования было обнаружено, что по мере нарастания шизофренического дефекта компенсаторные возможности больных значительно снижаются. Изучение влияния различных клинико-психопатологических проявлений дефекта на выраженность сознательных попыток преодоления расстройств показало, что наличие эмоционально-волевых расстройств в структуре шизофренического дефекта наиболее затрудняет формирование процессов компенсации.