По данным современных исследований несовершенная адаптация организма к физиологическому выключению функции яичников в климактерический период приводит к развитию климактерического синдрома (КС) у 35−80% женщин [16, 33, 189]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения с увеличением продолжительности жизни к 2015 году около трети жизни женщина будет находиться в постменопаузе [23, 28]. Поэтому актуально изучение физиологических и патологических процессов в организме женщины в период перехода от репродуктивного возраста к старости и обеспечение здоровья, а, следовательно, качества жизни, профессиональной и социальной деятельности женщин этого возраста.
У женщин в постменопаузе частота ишемической болезни сердца повышается в 3 раза, инсульта в 7 раз [114], а частота постменопаузального остеопороза составляет 85% всех случаев первичного остеопороза [47, 53]. В связи с этим одной из составляющих современной стратегии лечения КС является эффективная коррекция ранних климактерических расстройств (нейро-вегетативных и психо-эмоциональных), развивающихся в первые годы после менопаузы, и одновременно как можно более ранняя коррекция метаболических нарушений, ведущих к поздним осложнениям климактерического периода — остеопорозу и атеросклерозу [41].
К настоящему времени достигнуты значительные успехи в коррекции КС с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Многочисленными исследованиями показано, что применение ЗГТ уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивных расстройств, снижает риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца, атрофического вагинита, дегенеративных процессов в уретре и мочевом пузыре [12, 22, 43, 84, 118, 133, 138, 221, 254]. Однако вместе с этими фактами об эффективности ЗГТ появились сведения о возможных рисках, связанных с ее использованием, включая развитие рака молочной железы и матки, при длительном применении — рака эндометрия и тромбоэмболии [147, 212, 242, 259]. В европейских странах боязнь увеличения частоты эстрогензависимых раков является основной причиной отказа от ЗГТ [63].
В связи с этим, для коррекции КС признано перспективным применение препаратов растительного происхождения и селективных модуляторов эстрогенов [63]. Установлено, что эти средства способны оказывать положительные терапевтические и профилактические эффекты без риска развития рака в репродуктивных органах и с минимальными побочными реакциями [46]. Несмотря на повышенное внимание специалистов в области климактерия к использованию фитоэстрогенов и фитогормонов, недостаточно исследованы их эффективность в купировании отдельных симптомов КС и механизмы влияния на метаболические изменения в костной ткани, атерогенные факторы и эндотелиальную функцию у женщин с КС [63].
Цель исследования — повышение эффективности лечения климактерического синдрома и коррекция метаболических нарушений в раннем периоде естественной постменопаузы путем применения фитогормонов.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности течения климактерического синдрома в ранний период естественной постменопаузы и оценить влияние климактерических расстройств на качество жизни женщин.
2. Оценить клиническую эффективность применения стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa у женщин с климактерическим синдромом.
3. Изучить системные метаболические нарушения, ассоциированные с развитием атеросклероза и остеопороза, у пациенток с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе и их динамику на фоне лечения стандартизованным экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa.
4. Разработать рекомендации по эффективному использованию стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa для лечения климактерического синдрома у женщин в раннем периоде постменопаузы. Научная новизна.
Выявлен комплекс доклинических признаков развития атеросклероза и остеопороза у женщин с климактерическим синдромом в первые пять лет естественной постменопаузы. Комплекс доклинических метаболических нарушений включает гиперхолестеринемию с дислипопротеинемией, усиление повреждения эндотелия и воспаления в сосудистой стенке, увеличение тромбогенного потенциала крови с угнетением фибринолитического и антикоагулянтного звеньев гемостаза, превышение скорости резорбции костной ткани относительно скорости ее формирования. Показано, что выраженность этих метаболических нарушений не соответствует тяжести ранних клинических проявлений климактерического синдрома.
В плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность коррекции клинических климактерических и метаболических расстройств, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, стандартизованным экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055). Практическая значимость.
Обоснована необходимость активного выявления доклинических нарушений метаболизма, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, у женщин с климактерическим синдромом в раннем периоде естественной постменопаузы. Доказана эффективность применения стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) в форме препарата климадинон (Klimadynon, Bionorica, ФРГ) для коррекции клинических климактерических расстройств, а также системных метаболических изменений, что может предотвратить, либо отсрочить появление поздних обменно-эндрокринных нарушений в климаксе. Определен информативный комплекс показателей патологических изменений липидного обмена, эндотелиальной дисфункции, фосфорно-кальциевого гомеостаза, ремоделирования костной ткани и гемостаза, который рационально использовать при ведении женщин с ранними проявлениями климактерического синдрома. Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования используются при оказании медицинской помощи женщинам с климактерическим синдромом в МУЗ Городская больница № 4 г. Барнаула (Городской научно-консультативный диагностический климактерический центр), в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. Положения, выносимые на защиту:
1. Климактерический синдром, развивающийся в первые пять лет естественной постменопаузы, проявляется преимущественно нейро-вегетативными и психо-эмоциональными расстройствами и сопровождается системными метаболическими изменениями, ассоциированными с развитием атеросклероза и остеопороза. Выраженность этих метаболических нарушений не коррелирует с тяжестью клинических симптомов климактерического синдрома и уровнями лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола.
2. Применение стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) является эффективным в купировании ранних клинических симптомов климактерического синдрома, системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и лечение пациенток, анализ медицинской документации и данных опросников, статистическая обработка и научный анализ результатов исследования, написана диссертация.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу» (Барнаул, 2007), межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины» (Белокуриха, 2008), «Здоровье женщин в перии постменопаузальных периодах» (Барнаул, 2008), «Здоровье женщин после 40 лет» (Барнаул, 2010), пятой межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии (Томск, 2008), XIII и XIV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации в медицине (Дубай, 2008; Санкт-Петербург, 2009), втором Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, урологов «Здоровье молодежи — здоровье нации» (Кемерово, 2009), XIV Российской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2010), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Барнаул, 2011). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
выводы.
1. В первые пять лет естественной постменопаузы климактерический синдром клинически проявляется преимущественно нейро-вегетативными (у 100% женщин) и психо-эмоциональными расстройствами (у 74% женщин), снижающими физический и психологический компоненты качества жизни и наиболее тяжело протекающими у женщин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями.
2. Предикторами тяжелого течения климактерического синдрома в первые пять лет естественной постменопаузы являются приливы жара и потливость за 1−2 года до менопаузы (относительный риск 1,4ч-1,9), отсутствие предшествовавшего менопаузе периода нарушения менструальной функции (относительный риск 1, Зч-2,1).
3. У пациенток с климактерическим синдромом в раннем периоде постменопаузы по сравнению с женщинами в пременопаузе имеется комплекс системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием остеопении и остеопороза: повышение скорости ремоделирования костной ткани с дисбалансом маркеров резорбции костной ткани — С-концевых телопептидов коллагена I типа (увеличение в 5,4 раза) и формирования костной ткани — остеокальцина (увеличение на 56%) в сочетании с повышением уровня кальцитонина и фосфатов плазмы крови.
4. У пациенток с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе имеется комплекс системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза: повышение концентрации общего холестерина (на 35%) и холестерина.
ЛПНП (на 57%) на фоне оксидативного стресса и увеличения концентрации в крови маркеров повреждения эндотелия — тромбоцитарноэндотелиальной молекулы адгезии I типа (в 1,8 раз) и фактора.
Виллебранда (в 1,7 раз), повышения уровня показателя сосудистого.
126 воспаления — «высокочувствительного» С-реактивного белка (в 2,4 раза) — признаки тромбофилии — повышение потенциала свертывающей системы крови, активация противосвертывающей системы и угнетение фибринолиза.
5. В ранней постменопаузе изменения маркеров метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, не коррелируют с тяжестью клинических проявлений климактерического синдрома, уровнями лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и эстрадиола. С увеличением продолжительности постменопаузы увеличивается выраженность гиперхолестеролемии и уровень С-концевых телопептидов коллагена I типа.
6. Прием экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) по 20 мг дважды в день на протяжении трех-шести месяцев корректирует психо-эмоциональные и нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома, снижая частоту приливов (на 42% и 58% соответственно).
7. Лечение климактерического синдрома экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa сопровождается снижением уровня общего холестерина и холестерина ЛПВП, тромбогенного потенциала системы гемостаза, ослаблением повреждения эндотелия и воспаления в сосудистой стенке, снижением скорости резорбции костной ткани без отрицательного влияния на состояние молочных желез, эндометрия и эпителия шейки матки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для купирования климактерических расстройств, а также ассоциированных с ними метаболических нарушений в сердечнососудистой системе и костной ткани в первые пять лет естественной постменопаузы рекомендуется использование стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa.
2. Рационально проведение курсов лечения климадиноном длительностью не менее трех месяцев (прием по 20 мг дважды в день). Наиболее выраженный клинический эффект развивается через шесть месяцев его приема.
3. Оценивать эффективность лечения климактерических расстройств в раннем периоде естественной постменопаузы целесообразно по изменению клинической симптоматики и динамике лабораторных маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, С-концевые телопептиды коллагена I типа), атерогенных нарушений (общий холестерин, холестерин ЛПНП, «высокочувствительный» С-реактивный белок, sPECAM-1), показателей тромбофилии.
