Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначает патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Под ишемической (коронарной) болезнью сердца понимается атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

Этиология ИБС.

• • Атеросклероз коронарных артерий;
• • Спазм коронарных артерий;
• • Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;
• • Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т. д.);
• • Анемия различных этиологий.

Факторы риска ИБС.

• • Возраст.
• — Для мужчин >45 лет.
• — Для женщин >55 лет или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и отсутствия заместительной терапии эстрогенами.
• • Наследственность.

Случаи раннего развития ИБС в семье (документированный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца, дяди, брата или сына или — в возрасте до 65 лет у матери, тети, сестры или дочери).

• • Курение.
• • Артериальная гипертензия. Артериальное давление >140/90 мм Hg или же прием гипотензивных препаратов.
• • Низкий уровень холестерина ЛПВП <35мг/дл (0,90 ммоль/л).
• • Сахарный диабет.
• • Избыточная масса тела (ожирение).
• • Гипотиреоз.
• • Гиподинамия.
• • Психоэммоциональные перенапряжения (хронический стресс).
• • Особенности личностного поведения.

Классификация ИБС (ВОЗ, ВКНЦ 1979 г.).

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

Стенокардия:

• — стенокардия напряжения;
• • впервые возникшая;
• • стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV);
• • прогрессирующая стенокардия;
• — спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала);

Инфаркт миокарда:

• — крупноочаговый (трансмуральный);
• — мелкоочаговый.

Постинфарктный кардиосклероз;

Нарушения сердечного ритма и проводимости;

Сердечная недостаточность.

Инструментальная диагностика ИБС:

• • ЭКГ.
• • Стресс-тест под контролем ЭКГ.
• • Холтеровское мониторирование.
• • Эхокардиография.
• • Стресс-эхокардиография (с добутамином).
• • Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
• • Радионуклидная ангиография.
• • Коронарография.

Особые состояния миокарда.

• • при длительной тяжелой ишемии миокарда — необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда;
• • при кратковременном периоде ишемии — быстрое и полное восстановление функции миокарда с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.
• • при тяжелой острой ишемии миокарда — пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции — «оглушение миокарда».
• • при хронической ишемии миокарда — стойкое снижение функции левого желудочка — «гибернация миокарда».

Показания к коронарографии.

• • Тяжелая стабильная стенокардия (класс III), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;
• • Хроническая стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;
• • Хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;
• • Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства.
• • Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;
• • Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;
• • Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения.

Рис. 1. Критическое трёхсосудистое поражение

Рис. 2. Хирургическая анатомия коронарных артерий сердца

• • Левая коронарная артерия.
• • стенка левого желудочка.
• • передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
• • папиллярные мышцы левого желудочка.
• • левое предсердие.
• • лёгочная артерия.
• • частично-синоаурикулярный узел.
• • Правая коронарная артерия.
• • правый желудочек.
• • правое предсердие.
• • папиллярные мышцы правого желудочка.
• • задняя 1/3 межжелудочковой перегородки.
• • синоаурикулярный узел.
• • стенка аорты.
• • стенка ВПВ.

Источники кровоснабжения миокарда.

• • Миокардиальные капилляры.
• • Миокардиальные синусоиды.
• • Сосуды Вьессана-Тебезия.

По данным ВОЗ потребность оперативной реваскуляризации миокарда с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн. населения в год.

История хирургического лечения ИБС.

• • Операции, направленные на устранение стенокардии, воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) — T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия — M. Fauteux (1946).
• • H. Blumgart в 1933 г использовал тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией.
• • Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.
• • 1937 г. L. O’Shaughnegsy использовал тканевый трансплантантлоскут сальника на ножке для реваскуляризации миокарда.
• • 1939 г. D. Fieschi. предложил перевязку внутренних грудных артерий для стимуляции окольного кровообращения в миокарде.
• • 1957 г. С. Bailey предложил эндартерэктомию из коронарной артерии.
• • 1962 г D. Sabiston выполняетпервое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии.
• • 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.
• • 1964 В. И. Колесов внедрил маммарно-коронарный анастомоз, предложенный в 1953 г. В. П. Демиховым.
• • История хирургического лечения ИБС (современный этап).
• • 1967 г. R. Favoloro операция аутовенозного АКШ.
• • 1973 A. Carpenter использовал лучевую артерию для АКШ.
• • 1974 г. H. Barner использование обеих маммарных артерий для реваскуляризации миокарда.
• • 1987 множественные сообщения об использовании ПЖСА в коронарной хирургии.
• • 1990 использование нижней эпигастральной артерии в виде свободного шунта.

Современная хирургия ИБС.

• • транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий;
• • маммарно-коронарный анастомоз;
• • аортокоронарное шунтирование;
• • трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда;
• • эндартерэктомия из венечных артерий;
• • периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;
• • трансплантация сердца.

Отбор кандидатов на хирургическую реваскуляризацию.

• • «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;
• • условно-операбельные больные — с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;
• • неоперабельные — больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.

Методы прямой реваскуляризации миокарда.

• • Стандартная операция АКШ.
• • АКШ без использования ИК (OPCAB).
• • Минимально-инвазивное коронарное шунтирование.
• • МИКШ и ангиопластика (гибридная реваскуляризация).
• • Коронарное шунтирование «оконным» доступом («port-access»).

Рис. 3. АКШ

Рис. 4. OPAKB.

Рис. 5. PORT-ACCESS

История коронарокрдиопластики и стентирования коронарных артерий.

• • 1964 Ch. Dotter и M. Judkins чрескожное чреспросветное бужирование просвета сосуда
• • 1977 A. Gruentzig первая в мире баллонная коронарокардиопластика.
• • 1982 В. Х. Рабкин первая коронарная ангиопластика в СССР.
• • 1985 C. Gianturco протезирование сосудов саморасширяющимися стальными спиралями.
• • 1985 J. Palmaz применение баллон-расширяющихся стентов сетчатого дизайна.
• • 1986 J. Puel первая процедура интракоронарной имплантации стента в клинике.
• • 1993 А. М. Бабунашвили первая в России имплантация интракоронарного баллон-расширяющегося стента.

Коронарная ангиопластика (механизм).

• • Раздавливание и механическое сжатие массы атеросклеротической бляшки.
• • Растяжение сосудистой стенки.

Ограничивающие факторы коронароангиопластики.

• • Острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилятации (2−10%).
• • Высокая частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (30−56%).
• • Риск кардиальных осложнений ангиопластики при остром тромбозе. ишемический миокард стенокардия коронарография
• • Летальность — 0,7%.
• • Острый инфаркт миокарда — 3,5%.
• • Экстренное АКШ — 4,5%.

Критерии успешного стентирования коронарных артерий.

• • Коронарография.
• • Интракоронарный ультразвук.
• • Интракоронарный допплер.

Осложнения коронарного стентирования.

• • Острая окклюзия просвета стентированной артерии (0,5−5,4%).
• • Частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (4,3−23,4%).
• • Риск кардиальных осложнений коронарного стентирования при остром тромбозе.
• • Летальность 7−19%.
• • Острый инфаркт миокарда 57−85%.
• • Экстренное АКШ 30−44%.

Будущее стентов и стентирования.

• • Разработка стентов с гидрофильным покрытием.
• • Использование стентов с радиоактивным покрытием.
• • Использование стентов с лекарственным покрытием.
• • Использование биоабсорбирующихся стентов.
• • Разработка временных стентов.
• • Оптимизация дизайна стентов.