Клиническая и фармако-экономическая эффективность небулайзерной терапии при острой обструкции дыхательных путей у детей на этапе скорой медицинской помощи

Заболевания органов дыхания доминируют в патологии детского возраста, оказывая существенное влияние на детскую смертность и обусловливая формирование стойких отклонений в состоянии здоровья детей. Ежегодно в мире 4,5 млн. детей погибают от острых инфекций респираторного тракта [112]. В последние годы значительно возросло количество больных обструк-тивными заболеваниями дыхательных путей [35]. Росту количества смертельных исходов при этой патологии способствуют поздняя госпитализация детей, ошибки при оказании неотложной помощи и ее несвоевременное начало, медленное внедрение новых лечебных технологий и неадекватное использования возможностей фармакологического рынка [7, 112].

Острая обструкция дыхательных путей (ООДП) у детей характерна для большой группы заболеваний/ состояний, имеющих разную анатомическую локализацию [121].

Наиболее частым проявлением обструкции верхних экстраторакальных дыхательных путей у детей до 3-х лет является стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) вирусной этиологии [120].

Обструкция нижних дыхательных путей, клинически реализующаяся бронхообструктивным синдромом (БОС), характерна для острого обструктив-ного бронхита (ООБ), обострения бронхиальной астмы (БА) и нередко возникает остро на фоне респираторной вирусной инфекции [119].

Синдром ООДП (СООДП) при острых респираторных заболеваниях и БА у детей часто является угрожающим состоянием с формированием острой дыхательной недостаточности, поэтому необходимо как можно раньше оказывать пациентам эффективную и адекватную медицинскую помощь [48, 136].

Служба скорая медицинская помощь (СМП) — одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи. Проблема неотложной помощи детям с СООДП на догоспитальном этапе остается достаточно актуальной. Отсутствие унифицированных подходов к ведению больных с СООДП снижает эффективность медицинской помощи и качество терапии этим пациентам [16, 151]. Необходимы четкие рекомендации и оснащение неотложной и скорой помощи эффективными лекарствами и средствами их доставки, в том числе небулайзерами [17]. Несмотря на имеющиеся методические рекомендации по ведению больных с СООДП в условиях СМП [16, 51, 58, 72] в практике работы бригад СМП для оказания помощи детям применяются традиционные схемы медикаментозной терапии — внутривенные введение растворов эуфилли-на, супрастина, астмопента и системных глюкокортикостероидов (сГКС).

Ведущая роль в генезе формирования СООДП при инфекционных и аллергических болезнях органов дыхания у детей принадлежит воспалению [141]. Основными патофизиологическими механизмами при этом являются отек и инфильтрация бронхиальной стенки, гиперсекреция слизи, десквамация реснитчатого эпителия, бронхоспазм, развивающиеся под действием биологически активных веществ, выделяющихся в ходе воспалительной реакции.

Учитывая общность механизмов развития СООДП при данной патологии, разработка унифицированных алгоритмов оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе становится важной стратегической задачей.

В настоящее время нет единых взглядов на использование небулизиро-ванных растворов бронхолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) в качестве неотложной помощи детям с обструкцией дыхательных путей различного генеза. Остаются мало изученными вопросы фармако-экономики СООДП в условиях СМП при применении традиционной (стандартной) и небулайзерной терапии. Исходя из актуальности проблемы, была определена цель и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель настоящего исследования — разработка и внедрение научно-обоснованного алгоритма оказания неотложной помощи детям с СООДП в условиях скорой медицинской помощи и оценка его клинической и фармако-экономической эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточнить факторы риска формирования СООДП у детей при ОРВИ и причины обострения БА.

2. Оптимизировать балльную оценку степени тяжести стеноза гортани при стенозирующем ларинготрахеите у детей на догоспитальном этапе.

3. Проанализировать эффективность стандартных методов оказания неотложной помощи детям с СООДП в условиях СМП.

4. Разработать единые подходы оказания неотложной помощи детям с СООДП при СЛТ, ООБ и обострении БА на этапе СМП.

5. Оценить клиническую эффективность применения небулизированного беродуала и его сочетания с суспензией пульмикорта для оказания неотложной помощи на СМП детям с БОС инфекционного и аллергического генеза.

6. Сравнить клиническую и фармако-экономическую эффективность стандартных и разработанных методов лечения для оказания неотложной помощи детям с СООДП в условиях СМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в работе:

• сделана попытка разработки в условиях СМП единых терапевтических подходов к оказанию неотложной помощи детям с СООДП при болезнях органов дыхания инфекционного и аллергического генеза;

• проведен сравнительный клинический и фармако-экономический анализ использования на этапе СМП ингаляции генерированного небулайзером комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) и его сочетания с небулизированной суспензией глюкокортикостероида (пульми-корта) для оказания неотложной помощи детям с бронхообструктивным синдромом инфекционного и аллергического генеза;

• доказана клиническая и фармако-экономическая эффективность небулизированной суспензии пульмикорта и определено время начала клинического ответа при его использовании в условиях СМП у детей со стенози-рующим ларинготрахеитом в зависимости от степени стеноза гортани;

• установлено клиническое и фармако-экономическое преимущество применения разработанного алгоритма небулайзерной терапии в сравнении со стандартными схемами лечения при оказании на СМП неотложной помощи детям с СООДП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработка и внедрение алгоритма по оказанию неотложной помощи детям с СООДП инфекционного и аллергического генеза в условиях СМП в Екатеринбурге привели к снижению:

• в 2,3 раза числа тяжелых больных, госпитализированных со стенози-рующим ларинготрахеитом и сокращению длительности стеноза гортани I и II степени на госпитальном этапе соответственно в 4 и 2 раза;

• в 2 раза числа тяжелых больных, госпитализированных с бронхообст-руктивным синдромом при ОРВИ;

• в 6 раз числа экстренных госпитализаций по поводу обострения бронхиальной астмы.

Применение новых технологий по сравнению со стандартными методами лечения, позволило сократить финансовые расходы, связанные с вызовом СМП по поводу СЛТ на 10%, БОС при ОРВИ — на 30%, обострения бронхиальной астмы — более чем на 50%.

Оптимизирована и внедрена балльная оценка степени тяжести СООДП у детей на догоспитальном этапе при СЛТ и ООБ, которая позволила создать единые подходы к оценке выраженности клинических симптомов и контролю над лечением на этапах оказания медицинской помощи.

Доказана клиническая и фармако-экономическая эффективность применения на СМП в качестве неотложной помощи:

• ингаляции небулизированной суспензии пульмикорта при СЛТ II степени;

• генерированного небулайзером комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) при купировании БОС средней степени тяжести у детей с ООБ;

• генерированного небулайзером комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) в сочетании с небулизированной суспензии глюко-кортикостероида (пульмикорта) при среднетяжелом АП у детей с обострением БА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наибольшей клинической эффективностью при купировании СЛТ I и II степени на СМП у детей обладает небулизированная суспензия пульми-корта по сравнению со стандартными методами лечения.

2. При БОС средней степени тяжести у детей с ООБ клиническая результативность ингаляций небулизированного раствора беродуала и его сочетания с небулизированной суспензией пульмикорта не различается, но превосходит эффективность стандартной схемы лечения, используемой на СМП.

3. При АП средней степени тяжести у детей с обострением БА на СМП наибольшей клинической эффективностью обладает сочетанная небулайзер-ная терапия бронхолитическим препаратом беродуалом и суспензией пульмикорта.

4. Разработанный лечебный алгоритм оказания неотложной помощи детям с СООДП на СМП имеет фармако-экономическое преимущество по сравнению со стандартными схемами лечения.

134 ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска формирования СООДП при ОРВИ у детей является раннее искусственное вскармливание, повторные эпизоды ОРЗ с развитием на их фоне гиперреактивности дыхательных путей. Основная причина обострения БА у детей обусловлена низкой комплаентностью базисной терапии.

2. Выделено шесть основных клинических симптомов, характеризующих в баллах степень стеноза гортани при СЛТ, среди которых установлены «главные» симптомы, встречающиеся у 100,0% больных: I степень — затрудненного вдоха при беспокойстве, II степень — затрудненного вдоха в покое, III степень — затрудненного вдоха в покое, участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки, тахикардия или брадикардия, бледность кожного покрова, вялость, адинамия, кашель грубый, непродуктивный или его отсутствие.

3. Определено, что клиническая эффективность стандартных методов оказания неотложной помощи на СМП при СЛТ I и II степени не превышает соответственно 15,0 и 13,3%, при ООБ (БОС средней степени тяжести) и обострении БА (АП средней степени тяжести) составляет соответственно 6,7 и 33,3%.

4. Разработан алгоритм оказания неотложной помощи детям с СООДП на СМП при СЛТ, ООБ, и обострении БА, включающий применение генерированных небулайзером раствора беродуала и суспензии пульмикорта.

5. Для купирования БОС инфекционного генеза наибольшей клинической эффективностью обладает небулизированный беродуал, для купирования БОС аллергического генеза — сочетанное назначение небулизированного беродуала и суспензии пульмикорта.

6. Установлено, что наибольшей клинической и фармако-экономической эффективностью по сравнению со стандартными схемами оказания неотложной помощи на СМП при СЛТ у детей обладает монотерапия суспензией пульмикорта, при среднетяжелом БОС у пациентов с ООБ — монотерапия небулизированным раствором беродуала, при АП средней степени тяжести у больных с обострением БА — сочетанное применение небули-зированного раствора беродуала и суспензии пульмикорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Укладка врача-педиатра СМП дополнительно к «традиционной» должна содержать: небулайзерные камеры в комплекте с компрессором, растворы комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) и суспензию пульмикорта, кислородный ингалятор, пикфлоуметр.

4. Неотложная помощь на СМП при обострении БА средней степени тяжести (АП средней степени тяжести) начинается с ингаляции небулизиро-ванного беродуала в дозе 1 капля/кг в 2−3 мл 0,9% физиологического раствора, последовательно ингаляция суспензии пульмикорта в дозе 0,5 мг в 2−3 мл 0,9% физиологического раствора. При отсутствии эффекта вводится эуфиллин 4,5−5 мг/кг и преднизолон 1−2 мг/кг в/в и госпитализация. При купировании АП — актив в поликлинику.