Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи

1. Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [2, 50].

Уже в течение многих лет хирурги прилагают усилия для более эффективной помощи данной категории больных. Однако, в условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6−6,3% [6, 41, 179, 201], а у больных с опухолевой желтухой — 30,3 — 33% [101, 106, 135, 137, 153, 185, 206, 214]. Это обусловлено тем, что при длительной билиарной обструкции в печени происходят резко выраженные некробиотические, дегенеративные и деструктивные изменения [20, 116], которые приводят к развитию печеночной, а затем и к полиорганной недостаточности. 6, 41, 101, 106,135,137,153,201,206,.

Показатели значительно ухудшаются, если к механической желтухе присоединяется гнойный холангит или острый панкреатит [7, 8, 29, 139, 190], а так же в тех случаях, когда пациентами являются люди пожилого или старческого возраста (до 45%) [14, 21, 73, 79, 101, 128]. При существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа снижения билирубинемии до оперативного вмешательства. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения [86], на первом этапе которой производится одномоментная или пролонгированная декомпрессия и санация желчного пузыря или желчных протоков, реализуемая с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), либо пункции или микрохолецистостомии под контролем лапароскопа, УЗИ, КТ, МРТ. Устранение ведущего патогенетического фактора основного заболевания, осложненного механической желтухой — повышенного внутрипузырного и внутрипротсжового давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде [61, 92]. Однако, проведение ЭПСТ не всегда представляется возможным (перипапиллярные дивертикулы, большие (>2 см) или множественные камни холедоха при невозможности проведения адекватного разреза, выраженный дуоденостаз) [8, 15, 72, 122, 180,], а микрохолецистостомия имеет ряд недостатков (длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища) [39, 149].

По мнению И. И. Затевахина и соавторов (2000), современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и миниинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов.

В последнее время отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой [46]. Чрескожная чреспеченочная холангиографиия (ЧЧХГ) с последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС) позволяет, как определить причину механической желтухи, так и осуществить наружное дренирование желчи, что на фоне антибактериальной терапии дает возможность избежать открытого хирургического вмешательства [75], купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй основной этап хирургического лечения в безопасном периоде [49, 60, 145, 183, 188].

До настоящего времени наиболее спорными вопросами лечения механической желтухи являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же эффективность при условии их сочетания.

Поэтому, данная проблема является нам актуальной и требующей дальнейшего изучения.

2. Цель исследования.

Улучшить непосредственные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи путем оптимизации комплексного применения миниинвазивных вмешательств.

3. Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку эффективности миниинвазивных методов в зависимости от происхождения механической желтухи.

2. Изучить осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств на желчной системе.

3. Проанализировать ближайшие результаты после применения миниинвазивных методов лечения механической желтухи.

4. Выработать алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.

4. Научная новизна исследования:

1. Определено место и изучена эффективность различных миниинвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом процессе у больных с механической желтухой;

2. Проведена сравнительная оценка эффективности различных миниинвазивных методик декомпрессии желчной системы у больных с механической желтухой;

3. Проанализированы ближайшие результаты после применения различных миниинвазивных методов лечения механической желтухи;

4. Проведен сравнительный анализ результатов осложнений после традиционного хирургического и миниинвазивного способов лечения механической желтухи.

5. Выработан алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.

5. Практическая значимость исследования состоит в том, что комплексное применение миниинвазивных манипуляций, направленных на купирование желчной гипертензии в качестве первого этапа лечения, позволяют снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, а при необходимости осуществить более качественную предоперационную подготовку больных.

6. Положения выносимые на защиту.

1. При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза — чрескожные методики.

2. Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой.

3. Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации.

4. Предложенный алгоритм в диагностике и лечении механической желтухи повышает эффективность диагностики, позволяет индивидуализировать тактику и последующее лечение.

7. Внедрение в практику.

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений дорожной клинической больницы на ст.

Хабаровск-1 и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, ФПК Дальневосточного государственного медицинского университета.

8. Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены:

1. На VIII конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2006).

2. На V Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2006).

3. На IX конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы:

1. Минимально-инвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении механической желтухи // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. — № 3 с. 115. / В соавторстве с Е. И. Кропачевой, С. Н. Качаловым.

2. Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006: сборник статей, посвященный конференции им. Академика Б. С. Гракова. Красноярск, 2006. Стр. 124−128.

3. Чрескожные вмешательства под УЗконтролем в лечении острого холецистита // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии: материалы пленума эндоскопических хирургов России, посвященному 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. Барнаул. 2006. стр 74−75. / В соавторстве с Е. И. Кропачевой, С. Н. Качаловым.

4. Применение минимально-инвазивных методов в диагностике и лечении синдрома билиарной гипертензии // Дальневосточный медицинский журнал. 2006. — № 3 стр. 54−57 / В соавторстве с Е. И. Кропачевой, С. Н. Качаловым.

9. Личный вклад автора в разработку темы.

Автор осуществлял ультразвуковое исследование всем пациентам, наблюдаемым с 2002 года. Выполнил 34 чрескожных чреспеченочных холангиостомий и 12 чрескожных чреспеченочных холецистостомий. В качестве ассистента участвовал в проведении 24 различных оперативных вмешательств, радикального и симптоматического характера. Принимал непосредственное участие в послеоперационном ведении 31 больного основной группы.

10. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 6 рисунками, 10 графиками, 2 диаграммами, 1 схемой, цифровой материал представлен в 15 таблицах. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 63 — иностранных источника.

выводы.

1. При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза — чрескожные методики.

2. Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой (в основной группе у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и 14,29%, а в группе сравнения 15,79% и 36,36% соответственно).

3. Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, сократить сроки госпитализации (в основной группе общий койко-день у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 16,17 ± 0,83 и 34,47 ± 2,47, а группе сравнения 31,84 ± 2,56 и 47,18 ± 2,72 соответственно).

4. В диагностике и лечении механической желтухи целесообразно использовать предложенный алгоритм обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется, в качестве первого этапа, выполнять ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. При подтверждении диагноза механической желтухи и отсутствии убедительных данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, необходимо применение транспапиллярных методов исследования и лечения.

3. При получении данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, а так же неинформативности ретроградного контрастирования желчных протоков, целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии.

4. В случае подтверждения механической желтухи опухолевого генеза, а так же при отсутствии эффекта от транспапиллярной декомпрессии, рекомендована чрескожная чреспеченочная холангиостомия, и только лишь при невозможности дренирования желчных протоков — дренирование желчного пузыря.

5. У пациентов с длительно существующей механической желтухой, для предотвращения прогрессирования печеночной недостаточности (более 1 месяца), рекомендована дозированная декомпрессия желчной системы.

6. В случае наличия противопоказаний для использования миниинвазивных методов лечения, их неэффективности или невозможности их применения рекомендуется выполнять традиционные желчеотводящие оперативные вмешательства.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору, д.м.н. Е. И. Кропачевой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, доценту, к.м.н. С. Н. Качалову за неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.

Благодарность заведующей отделением ультразвуковой диагностики, доценту, к.м.н. О. Б. Сиротиной.

Благодарность доценту, к.м.н. В. А. Коновалову и доценту, к.м.н. С. И. Чичкань.

Благодарность врачам хирургического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, отделения лабораторной диагностики, реанимационно-анестезиологического отделения Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск — 1 ДВЖД и Б. А. Меркешкину в лице администрации больницы.